Tuberculosis: Una Enfermedad Reemergente

1. Introducción y Estrategia Global de la OMS

Hace más de una década, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una emergencia mundial para el control de la tuberculosis (TBC), ya que actualmente se considera una enfermedad reemergente. A pesar de que se conocen todos sus aspectos (agente causal, diagnóstico, antibiograma, mecanismos de transmisión, prevención y tratamiento), sigue siendo un problema de salud pública de gran magnitud. Según la OMS, en 2015 aparecieron aproximadamente 9 millones de casos nuevos, siendo causa de muerte de 1,5 millones de personas cada año.

Plan Estratégico Mundial de Erradicación de la Tuberculosis

La OMS propone un Plan Estratégico Mundial con los siguientes hitos para 2025:

• Reducir las muertes por TBC en un 75%.
• Reducir la tasa de incidencia en un 50%.
• Lograr que ninguna familia afectada tenga que hacer frente a costos catastróficos debidos a la TBC.

Objetivos de la Estrategia Fin a la TB (2035)

El objetivo último de la Estrategia Fin a la TB de la OMS para el año 2035 es aumentar el ritmo de reducción de la tasa mundial de incidencia de la TB. Esto se logrará mediante la optimización de las herramientas actuales, el progreso hacia la cobertura sanitaria universal y la protección social a partir de 2015, y el impacto adicional de las nuevas herramientas para 2025.

Prioridades y Estrategias de la OMS

Para la OMS, acabar con la tuberculosis es una prioridad de salud pública. Para ello, se necesita:

1. Compromiso político, con recursos suficientes para la atención y prevención.
2. Implementación de una serie de estrategias clave, tales como:
   • Realización de baciloscopia en tosedores crónicos.
   • Asegurar el adecuado suministro de medicamentos a nivel mundial.
   • Garantizar el tratamiento (tto) para asegurar la adherencia y evitar resistencias.
   • Control y estudio de los convivientes.
   • Monitorizar pacientes para verificar el cumplimiento del tratamiento.
   • Evaluar la efectividad del tratamiento y estudiar las tasas de curación.

2. Microbiología

La tuberculosis es causada por bacterias del género Mycobacterium, de la familia Mycobacteriaceae. Las especies relevantes incluyen:

• M. tuberculosis (Bacilo de Koch): El agente más importante y frecuente en humanos.
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. caprae
• M. canetti
• M. pinnipedii

El bacilo es inmóvil, aerobio estricto, no esporulado y no productor de toxinas. Una característica fundamental es que es ácido-alcohol resistente (BAAR), lo que le confiere resistencia al ambiente y la capacidad de teñirse mediante la tinción de Ziehl-Neelsen. Su estructura contiene una alta proporción de lípidos y ácidos micólicos, que son la base de su resistencia ácido-alcohol.

3. Diagnóstico de Laboratorio

Existen varias herramientas diagnósticas:

Baciloscopia de Esputo

Consiste en la observación directa de la muestra mediante microscopía óptica, previa realización de la tinción de Ziehl-Neelsen. Se recomienda recoger al menos tres muestras en tres días distintos. Es la forma más sencilla, rápida y barata para la orientación diagnóstica y el screening. Sin embargo, presenta una baja sensibilidad, ya que requiere una alta concentración de bacterias en el esputo para ser apreciable en la tinción, lo que resulta en muchos falsos negativos.

Por lo tanto, una baciloscopia negativa en un tosedor crónico o en un paciente con clínica compatible no descarta el diagnóstico.

Cultivo

El cultivo aporta mayor sensibilidad y especificidad. Además de confirmar el diagnóstico, permite la identificación precisa del agente causal y la realización de las pruebas de antibiograma. El principal inconveniente es que los cultivos son lentos y pueden tardar entre 4 y 8 semanas. Por esta razón, cuando la sospecha clínica de TBC es manifiesta, se recomienda comenzar el tratamiento (tto) incluso antes de obtener el diagnóstico de laboratorio definitivo.

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

La PCR permite detectar la presencia de micobacterias, aunque en ocasiones no especifica la especie. La combinación de PCR positiva y baciloscopia permite orientar rápidamente el diagnóstico, a la espera del cultivo, facilitando la imposición rápida del tratamiento.

4. Cadena Epidemiológica

Reservorio

El reservorio principal es el humano (homólogo). Sin embargo, también existen reservorios heterólogos en animales, como la vaca (M. bovis) o la cabra (M. caprae), que pueden transmitir la tuberculosis al humano a través de leche no higienizada por vía digestiva. Esta vía es prácticamente inexistente en el mundo desarrollado.

Mecanismo de Transmisión

El bacilo se disemina mediante gotitas, conocidas como partículas de aerosol o partículas de Wells, que miden menos de 5 micras. Debido a su ínfimo peso, quedan suspendidas en el aire. Al ser inhaladas, el germen llega al espacio alveolar. De esta forma, el mecanismo de contagio principal de la tuberculosis es el respiratorio.

Existen otras vías de transmisión, como la digestiva o por heridas punzantes o cortantes con objetos contaminados por el bacilo tuberculoso.

Es importante destacar que la tuberculosis extrapulmonar, a excepción de la laríngea, no es transmisible.

Población Susceptible

Toda la población general es susceptible. Los grupos de mayor riesgo incluyen adolescentes y adultos jóvenes inmunodeprimidos.

Estados de Infección

No existen portadores asintomáticos que diseminen la enfermedad, sino dos estados principales:

1. Infectados que manifiestan la enfermedad (Tuberculosis Activa): Tuberculina positiva (+) con clínica compatible. Son enfermos con capacidad de contagiar (presencia de bacilos en el esputo).
2. Infectados latentes: Tuberculina positiva (+), que no manifiestan la enfermedad ni contagian (no hay bacilos en el esputo).

Factores de Riesgo Asociados a la Tuberculosis

Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad incluyen:

• Padecer enfermedades crónicas (como diabetes o Insuficiencia Renal Crónica – IRC).
• Terapias inmunosupresoras (trasplantes, anti-TNF, etc.).
• Condiciones socioeconómicas precarias (miseria, malnutrición).
• Alcoholismo.
• Hacinamiento.

5. Fisiopatología

Cuando el Mycobacterium tuberculosis es inhalado, llega al alvéolo pulmonar, donde interactúa con los macrófagos alveolares. El resultado de esta interacción depende de la cantidad del inóculo, la virulencia del bacilo y el estado inmunológico del huésped. Pueden ocurrir tres escenarios principales:

1. Eliminación del Bacilo: Ocurre la fagocitosis y muerte del bacilo por la acción de los macrófagos alveolares. No hay respuesta inmune específica, la infección no se establece y el test de la tuberculina será negativo (-).
2. Infección Latente o Activa: Se establece la infección debido a la incapacidad microbicida del Sistema Inmunológico (SI) o a la alta virulencia del patógeno. Se produce la multiplicación de la bacteria y una respuesta inmune celular. Esto provoca que el test de la tuberculina sea positivo (+) y se pueden formar granulomas.