Lo Normal y lo Anormal en Psicopatología

• Un trastorno mental aparece en el contexto de un determinado terreno constitucional (biológico), influye y es influido por los recursos, afectos y forma de interpretar la realidad de la persona (lo psicológico), y está determinado, en cierta medida, por el entorno en general y las relaciones con los demás (lo social).

Posibles Criterios de Determinación de Normalidad-Anormalidad

• Lo contrario o lo distante a un ideal (ideal de perfección).
• Lo raro o lo infrecuente (criterio estadístico).
• Lo que perturba, es inadecuado o supone una ruptura (criterio social).
• Criterio subjetivo (vivencias personales de malestar, dolor o sufrimiento).

Terminología en Salud Mental

• Diagnóstico: Proceso de asignación de determinadas manifestaciones clínicas a una categoría.
• Síntoma: Son informaciones subjetivas relativas a experiencias recordadas, pertenecientes al mundo privado del sujeto, que incluyen fenómenos no siempre observables (estados de ánimo, actitudes, etc.).
• Signo: Cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente, y comprende conductas de interés clínico medibles a través de instrumentos.
• Trastorno: Síndromes clínicamente significativos asociados al deterioro de una o más áreas de funcionamiento.

Diversas Perspectivas Teóricas sobre la Conducta Anormal

Perspectiva Biológica

Esta perspectiva se enfoca en la interacción entre el funcionamiento físico y psicológico de las personas. La mente y el cuerpo son dos aspectos de una compleja entidad única. El estrés psicológico y la enfermedad física se influyen recíprocamente. Lo discutible es que encontrar una predisposición genética o un desequilibrio químico que acompañe a un trastorno determinado no necesariamente significa que el factor orgánico sea el único o aún la causa principal de dicho trastorno.

Perspectiva Psicodinámica

Esta perspectiva asegura que parte de nuestra conducta no es el resultado de nuestra elección consciente, sino que es dirigida por el inconsciente, por fuerzas internas que a menudo reflejan nuestras experiencias infantiles y relaciones familiares.

La perspectiva psicodinámica ha sido criticada por su falta de evidencia experimental, su dependencia en las deducciones, un muestreo poco representativo, prejuicios culturales (especialmente respecto a las diferencias de género) y por un retrato negativo de la conducta humana. Sin embargo, esta teoría psicodinámica ha jugado un rol muy importante al desmitificar la conducta anormal, descubriendo la irracionalidad de la vida diaria y mostrando que la conducta normal y anormal no son categorías muy distintas, sino puntos en un continuo.

Perspectiva Cognitiva

La perspectiva cognitiva en Psicología comienza con un interés en la cognición o el procesamiento mental de la información. Los problemas psicológicos surgen de ideas irracionales (Ellis) o pensamientos distorsionados (Beck).

Esta perspectiva ha sido criticada por no ser científica, ya que hasta cierto punto se basa en deducciones y por confundir las causas secundarias con las primarias.

Al mismo tiempo, la perspectiva cognitiva es más científica que otras perspectivas, ya que enfatiza variables operacionalizadas y la medición empírica de la memoria, la asociación y las expectativas.

Perspectiva Conductual

Esta perspectiva ve la conducta como resultante de la interacción de nuestra dotación genética y nuestra historia de aprendizaje. De este modo, los conductistas prefieren hablar de conducta “inadaptada” más que de “conducta anormal” y evitan asignar a la gente categorías específicas de diagnóstico.

Esta perspectiva ha sido criticada de sobresimplificante y determinista, y como un posible medio de coerción política. Al mismo tiempo, las aproximaciones conductistas a la objetividad y experimentación se han vuelto una norma en la investigación psicológica, y el conductismo en gran parte ha desestigmatizado la conducta anormal.

Perspectiva Familiar Sistemática

De acuerdo con esta perspectiva, las causas de la conducta anormal pueden ser encontradas en patrones habituales de las relaciones, generalmente dentro de la familia. De acuerdo con la teoría de la comunicación, la psicopatología surge de patrones familiares de comunicación ambiguos, contradictorios y hostiles.

Esta perspectiva aún no ha logrado consolidarse como una perspectiva psicológica seria y unificada, en parte porque sus afirmaciones son muy modestas y en parte porque algunos de sus descubrimientos no se han sostenido en estudios posteriores.

Características del Pensamiento Normal

• SER COHERENTE: No tiene una estructura aleatoria; el pensamiento normal se estructura en base a las leyes de asociación (las que estudia la lógica), por ejemplo, el Principio de No Contradicción.
• SER FLEXIBLE: Es la capacidad reflexiva y de corrección de las ideas.
• TENER UN POTENCIAL PRÁCTICO Y COMUNICATIVO: Se refiere a que el pensamiento es concebido como un ensayo de acción o que tiene la potencialidad de llevar a cabo acciones concretas y de comunicación efectiva consigo mismo y con otros.

Alteraciones de la Estructura del Pensamiento

Pensamiento Circunstancial o Detallista

Tipo de pensamiento en el que existe una dificultad para distinguir lo esencial de lo accesorio.

• Se “rodea” la idea central o directriz con un excesivo uso de detalles.
• Se ha descrito como un pensamiento “de relleno”.
• Se observa, por ejemplo, en patologías donde hay alguna disfunción cognitiva (como en alteraciones cognitivas secundarias al consumo crónico de alcohol).

Pensamiento Concreto

Se aprecia donde existe un déficit en la capacidad de abstracción y generalización (en aquellas personas donde, por edad, debería observarse un pensamiento abstracto).

• No logra inducir o deducir otras ideas de una central o de referencia. Se observa en la discapacidad intelectual o en patologías donde hay alguna disfunción cognitiva secundaria.

Pensamiento Perseverativo

Repetición de ideas, frases o palabras. Asociado a un pensamiento concreto.

Pensamiento Pueril (de “Púber”) o Infantil

Se refiere a pensamientos con contenidos muy simples o superficiales donde se usan parámetros propios de la niñez (egocentrismo, pensamiento mágico o animismo).

Pensamiento Ambivalente

Aparece una idea y su opuesta simultáneamente, sin tener conciencia de que vulnera el principio de no contradicción. Se observa en cuadros psicóticos.

Alteraciones del Contenido del Pensamiento

Ideas Delirantes

Según Jaspers, las ideas delirantes son apodícticas (certeza y convicción inamovible), incorregibles (no influenciables por argumentaciones o la experiencia) y absurdas (incomprensibles e imposibles, donde el delirio es una realidad). Se pierde el juicio de la realidad.

Detrás del concepto de juicio de realidad, está implícito el concepto de consenso de realidad que compartimos en las diferentes sociedades.

Por ejemplo, para ciertas culturas, hay creencias que para otras pueden ser absurdas e incomprensibles, pero no por eso delirantes. Dentro del juicio de realidad debe estar la comprensión de las cosas de una forma intercultural. Por ejemplo, al exponer una creencia propia de mi cultura, debo tener la capacidad de comprender que es una creencia que puede no ser compartida por otros.

Alteraciones de la Velocidad del Pensamiento (Diferencias entre Taquipsiquia y Bradipsiquia)

Taquipsiquia

Aumento de la velocidad del pensamiento. Puede llevar a:

1. Pensamiento Ideofugal: El sujeto salta de un tema a otro, por lo general tomando elementos del mundo externo y los incorpora en su discurso (hiperatento). Se asocia a un estado de ánimo exaltado o euforia. A pesar del aumento de la velocidad, podemos entenderlo y seguir los “saltos” entre las ideas, resultando comprensible y contagioso desde la afectividad.
2. Fuga de Ideas: Asociado a un grado máximo de taquipsiquia. La asociación de ideas se vuelve incomprensible y no se logra establecer una relación entre ellas.

Bradipsiquia

Disminución de la velocidad del pensamiento. Se traduce en una inhibición del pensamiento y el sujeto lo manifiesta de la siguiente forma: “me cuesta pensar… siento mis pensamientos lentos…” y se observa generalmente en cuadros depresivos. Puede llegar a la ausencia total del pensamiento (por ejemplo, en un estupor depresivo).

Alteraciones del Control del Pensamiento

Idea Obsesiva

Idea recurrente, intrusiva, de diferentes contenidos. Los más frecuentes son ideas obsesivas de duda, contaminación, simetría o de carácter religioso-culposo. También pueden ser recuerdos obsesivos. El contenido no necesariamente es absurdo, pero sí la persistencia, penetrancia y repetición de la idea. Son, en general, egodistónicas (generan malestar), aunque en casos de ideas obsesivas crónicas, pueden ser egosintónicas (no generan malestar y son vividas como parte de lo cotidiano).

Impulsos Obsesivos o Compulsiones

Impulso determinado a realizar actos que son absurdos para el sujeto (por las características del acto) y tienen una persistencia incontrolable. Pueden o no estar relacionados o ser una respuesta a una idea obsesiva. Pueden transformarse en francos rituales que con frecuencia son vividos con un carácter mágico, es decir, que el hacerlo o no hacerlo, aumenta las probabilidades de que algo ocurra o no ocurra. Por ejemplo, “el girar la llave de mi casa 10 veces hará que no la roben”.

Temores Obsesivos o Fobias

Temores que se imponen frente a situaciones u objetos. Generalmente no son justificados o proporcionales. Se relacionan con conductas evitativas de lo que se teme.

Ideas Fijas

Idea repetitiva, que en ocasiones proviene de una situación afectiva y que pierde fuerza a través del tiempo.

Sensopercepción

Concepto

Sensación: Es lo recogido de forma pasiva por los sentidos.

Además de los cinco sentidos (gusto, tacto, olfato, vista y oído), existen:

• Equilibrio
• Cinestésico (sentido del movimiento)
• Cenestésico (movimiento de las vísceras), sensación interna.

Factores que Influyen en la Percepción

• Estado de ánimo.
• Motivación: el aprendizaje es mayor con buena motivación.
• Organización de las sensaciones: si llegan sensaciones diversas que se confunden, influyen en la percepción.
• Aspecto social: no es lo mismo la percepción en grupo (visiones, fenómenos paranormales…), es más fácil que de forma aislada.
• Estructuración del campo externo.
• Conciencia: no llegan igual cuando la persona está medio dormida.

Sensación y Percepción

• Sensación: Es recogida por medio de los sentidos de forma pasiva a través de la conciencia. Incluye los cinco sentidos, así como la cinestésica (sentido del movimiento) y la cenestésica (sensación interna).
• Percepción: Primera interpretación del conocimiento que comunican los sentidos, la cual se divide en dos características: la imagen real y la imagen imaginada.

Tipos de Imágenes

• Real (Corporeidad): En el espacio externo del sujeto, tiene volumen.
• Imaginada: No tiene volumen.

Alucinaciones

Es una percepción sin objeto en el espacio externo. Las características de las alucinaciones son las mismas que una imagen para el sujeto, pero en la realidad no existe:

• Corpórea: Puede ser corpórea o no corpórea.
• Subjetiva: Se da en el espacio interno.
• Autónoma.
• Fija.

Tipos de Alucinaciones

• Auditivas: Escucha voces y ruidos. En la esquizofrenia, se dan voces en segunda persona; en el alcoholismo, son en tercera persona. En la histeria, voces dialogantes, donde el paciente dialoga.
• Visuales: Ve imágenes.
• Gustativas: Sabores extraños. Suelen darse junto con las olfatorias, por ejemplo, en la esquizofrenia.
• Olfatorias: Olores. Se observan en psicosis orgánicas (como la epilepsia) o por el uso de drogas.
• Táctiles: De forma activa o pasiva. Por ejemplo, el paciente “toca” en el delirium tremens y “le tocan” en la esquizofrenia.
• Cinestésicas: Percepción de moverse. Se observan en la esquizofrenia y en psicosis por drogas.
• Cenestésicas: Percepción de partes del cuerpo que ocupan más espacio.
• Fisiológicas: Son un tipo de alucinaciones que se dan en situaciones normales. Ocurren al dormir, en la primera fase del sueño (alucinaciones hipnagógicas o presueño), o al despertar (hipnopómpicas), cuando el sujeto no es plenamente consciente de la realidad. Son frecuentes tras situaciones de duelo, donde el sujeto puede ver o escuchar a la persona fallecida.

Afectividad

Concepto

Conjunto de estados y tendencias del individuo que se viven de forma individual (carácter de subjetividad), en la propia personalidad (carácter de trascendencia), con cierta relación con los demás (carácter de comunidad) y con dualidad (alegría/tristeza, con dos polos).

Sentimiento y Emoción

Sentimiento y emoción tienen un significado muy similar, pero la emoción implica un mayor componente fisiológico. Sentimientos y emociones son los pilares fundamentales que constituyen la afectividad, la cual se traduce finalmente en un estado de ánimo.

Trastornos Psicopatológicos de los Sentimientos de Estado

Ansiedad

Trastorno de la afectividad que se presenta como un estado emocional desagradable asociado a cambios psicofisiológicos y que no es una respuesta a una situación objetiva como el miedo, sino una manifestación de un conflicto intrapsíquico. Los cambios fisiológicos consisten en taquicardia, hiperventilación, temblor, sudoración, alteraciones vasomotoras, sensaciones de debilidad y otras somatizaciones.

Tristeza Vital

Trastorno de la afectividad en el que el paciente vive un estado de pena, amargura, pesimismo, desesperación, decaimiento y abatimiento en relación con lo que Kurt Schneider denomina los sentimientos vitales, que están en estrecha relación con la corporalidad. Es una tristeza que compromete físicamente al paciente, dándole un aspecto que repercute intensamente en el observador, llegando a contagiarlo. En su grado máximo, el paciente llega a localizar la tristeza en alguna parte del cuerpo: en la frente, en el pecho, en el estómago, etc. Un paciente podría señalar: “Tengo un sentimiento de intensa opresión acá” —mostrando la región precordial—, “tengo aquí dentro una terrible melancolía”.

Trastornos Afectivos de los Sentimientos de Estado Experimentados como Menos Próximos al Cuerpo

Afecto Pueril

Estado afectivo muy similar al anterior, pero donde el acento está más puesto en la vanidad “zonza” y alegre, con la apariencia del ingenuo, tonto, imprudente e insensato. Esta puerilidad evoca molestias o extrañeza en los demás, y su hilaridad no es contagiosa.

Embotamiento o Aplanamiento Afectivo

Es la disminución de la capacidad de respuesta emocional. Bajo este término se entiende una deficiencia en la capacidad empática y de la modulación del afecto. Al observador le llega como indiferencia emocional, como si no pudiera sentir nada por otros. Aparecen como fríos, indiferentes, indolentes, apáticos, y se sienten distantes y lejanos. Este aplanamiento y lejanía del afecto pueden ser vividos tanto en relación con los demás como consigo mismo. En este último caso, el paciente no se ve afectado por sus conflictos, su situación ni sus síntomas, sino más bien distante y no comprometido.

Anhedonia

Trastorno de la afectividad en el que el paciente es incapaz de experimentar placer. Ejemplo: Una expresión depresiva típica es: “puedo sentir hambre, pero se me acabó el apetito, no puedo imaginarme qué comer, todo me parece soso”.

Trastornos Cuantitativos de la Conciencia

Somnolencia

Constituye un grado más intenso de obnubilación que un simple embotamiento. Hay una perturbación mayor de la función de alerta. La percepción, así como toda la actividad psíquica, está mucho más dificultada debido a una gran propensión al sueño. Aparece pesadez, el enfermo tiende a quedarse en cama y dormitar durante el día. Hay disminución del ritmo alfa en el electroencefalograma.

Sopor

El compromiso obnubilatorio de la conciencia es aún mayor. El paciente solo se logra despertar parcialmente, no registra ningún estímulo externo en la conciencia, y los estímulos intensos pueden provocar algunas reacciones psicomotoras rudimentarias como gesticulaciones, balbuceo de palabras o movimientos desordenados. El paciente tiene respuestas reflejas. El electroencefalograma presenta ondas delta.

Trastornos Cualitativos de la Conciencia

Estado Crepuscular

También llamado estrechamiento de la conciencia, para denotar lo que más caracteriza a este trastorno: su retracción, su circunscribirse solo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica. Impulsados por un afecto exaltado (de amor, de odio, de angustia, de rabia, etc.), este tiñe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del sujeto se concentrara solo en aquello que tiene relación con su rabia, su angustia, su odio o su éxtasis.

Otros Términos Relacionados con los Trastornos de Conciencia

Amnesia

Síndrome clínico descrito por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. Las clasificó, según sus características clínicas, en una forma alucinatoria, otra catatónica y otra ideofugal-incoherente.

Confusión

Esta es una categoría diagnóstica bastante discutida. El CIE-9 aún la incluye, aunque no aparece mencionada en el DSM III. Es un término introducido por los franceses (Chaslin) en 1895 y que ellos usan indiscriminadamente. Hablan de episodio confusional, síndrome confusional, confusión aguda, etc. En términos generales, señala un estado de desorden mental agudo, ya sea funcional u orgánico.

Deterioro o Compromiso Tardío de la Inteligencia

La palabra “deterioro”, introducida en la psiquiatría por Kraepelin, es hoy día ampliamente usada. Algunos la emplean para señalar múltiples estados de déficit, pero en general existe consenso en considerarlo un término que implica déficit intelectual.

Deterioro Psicoorgánico

Término que designa el mismo concepto que hemos descrito, pero subrayando su necesaria conexión etiológica con el daño orgánico cerebral.

Pseudodeterioro

Déficit intelectual del paciente que presenta casi las mismas características del deterioro psicoorgánico, pero cuya causa es funcional. Lo más frecuente es que se observe en pacientes de edad que cursan una depresión.

Deterioro Reversible

Durante un periodo se consideró la irreversibilidad como patognomónica del deterioro. Hoy se acepta que exista el deterioro psicoorgánico reversible, que es aquel que presentan los pacientes con patología orgánica susceptible de mejoría. Por ejemplo: hidrocefalia.

Deterioro Irreversible

Deterioro producto de un daño neuronal definitivo, que no presenta mejoría espontánea ni por intervenciones terapéuticas.

Deterioro Reciente

Estado de deterioro que se presenta como algo nuevo en el paciente, de solo semanas o meses de evolución, que habitualmente sigue un curso progresivo y que está relacionado con una patología que está provocando daño neuronal. Este puede ser reversible o irreversible.

Demencia

Es un término sindromático que señala un compromiso grave de las capacidades intelectuales. Es claramente definido por el DSM III de la siguiente manera:

• Pérdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente como para interferir con las relaciones sociales y el desempeño laboral.
• Deterioro de la memoria.
• Por lo menos uno de los siguientes síntomas y/o signos:
  1. Deterioro de la capacidad de abstracción, como la manifestada por la interpretación concreta de proverbios, incapacidad para encontrar semejanzas y diferencias entre dos palabras relacionadas, dificultad para definir palabras y conceptos, y otras tareas similares.
  2. Deterioro del juicio.

Memoria

Memoria de Conservación

Una vez fijados en la estructura y organización psicológica, para que los hechos puedan ser evocados posteriormente, deben poder conservarse. La capacidad de conservación también dependerá de los factores que mencionamos para la fijación.

Memoria de Evocación

En esta fase, la memoria actualiza los hechos pasados que están conservados, llevándolos a la conciencia, estableciendo así el enlace entre el pasado y el presente.

Trastornos Cualitativos de la Memoria

Fabulación

Trastorno psicopatológico de la memoria en el que el paciente toma por recuerdos auténticos fantasías de la imaginación. Se produce una falsificación retrospectiva. El fabulador es un cronista falso, ya que presenta testimonios falsos y engañosos de sus vivencias.

Confabulación

Trastorno psicopatológico de la memoria que consiste en una fabulación, pero la cual se realiza como consecuencia del intento del paciente de rellenar abundantes lagunas mnésicas en su memoria.

Déjà vu

Trastorno psicopatológico de la memoria que ha conservado su denominación francesa, y que se podría traducir como “fenómeno de lo ya visto”. Consiste en la extraña impresión de que una vivencia actual ha sido ya experimentada con anterioridad y de la misma forma. Se da con la plena conciencia por parte del paciente de que esto no es real y a veces ni siquiera posible.

Orientación

Instrumento del vivenciar que permite al sujeto comprender cada uno de los instantes de su vida en relación con el pasado, el presente y el futuro, así como su ubicación en relación con los espacios que lo rodean, consigo mismo y con el contexto situacional.

Orientación Alopsíquica Temporal

El ser humano tiene una noción del tiempo que transcurre, sin necesidad de aparatos que lo midan. A través del registro ordenado en la conciencia de las vivencias que ocurren en el tiempo y la capacidad de ser evocadas unas en relación con otras y en una secuencia determinada, construimos el pasado.

Orientación Alopsíquica Espacial

A través de la percepción del mundo externo y de su propia persona, el ser humano dimensiona los objetos con los que interactúa, los reconoce por sus apariencias externas y guarda recuerdos de su relación vivencial con ellos gracias a la memoria.

Orientación Autopsíquica

La percepción de uno mismo, acompañada de una memoria que registra la continuidad del acontecer en el que uno participa, y el recuerdo de aquellos con los que se participa, permite saber acerca de quién y qué es uno mismo y nos da una visión de conjunto acerca de lo actual y de lo pasado.

Psicopatología de la Orientación

Desorientación Parcial

Trastorno psicopatológico de la orientación en el cual el sujeto se orienta parcialmente. Su ubicación témporo-espacial es insegura e inconstante. Se afecta en mayor medida la orientación temporal y en menor medida la espacial.

Desorientación Temporal

Trastorno psicopatológico de la orientación en el cual el paciente no sabe en qué fecha está, ignora el día, el mes y el año, y tampoco logra ubicar el momento del día en que se encuentra.

Desorientación Espacial

Trastorno psicopatológico de la orientación en el cual el paciente no sabe en qué lugar físico se encuentra. Puede ignorar en qué ciudad está, si está en su casa, en un hospital o en otra institución. No sabe en qué parte de la casa se encuentra, ni qué lugar ocupa.

Desorientación Autopsíquica

Trastorno psicopatológico de la orientación en el cual el paciente no sabe quién es, de dónde viene ni para dónde va. Desconoce su rol social, familiar e incluso puede llegar a ignorar sus pertenencias.