Criterios de Causalidad en Epidemiología

• Causa: Relación existente entre dos categorías de eventos en la cual, una alteración en la frecuencia o en la cualidad de uno de los eventos se sigue de un cambio en el otro.
• Fuerza: Riesgo relativo grande.
• Consistencia: Asociación observada repetidamente por varias personas en lugares, circunstancias y épocas diferentes.
• Temporalidad: La causa precede al efecto.
• Gradiente Biológico: La magnitud de la enfermedad aumenta con la magnitud de la exposición.
• Plausibilidad: La asociación tiene sentido según el conocimiento biológico actual.
• Coherencia: Ausencia de conflicto con la historia natural y biológica de la enfermedad.
• Analogía: Relación causa/efecto ya establecida para un agente/enfermedad similar.
• Evidencia Experimental: La reducción de la exposición a la causa se asocia a una disminución de la enfermedad.

Modelo Determinista Modificado

• Es multicausal
  • Causas contribuyentes o componentes
  • Causa necesaria
  • Causa suficiente
• Es determinista
• Es probabilístico
• Incluye el azar por desconocimiento
• Proporción de efecto por cada causa suficiente
• Fuerza de las asociaciones
• Interacción entre factores
  • Sinergismo
  • Antagonismo
• Períodos de inducción y de latencia

Estudios Transversales Analíticos

• Permiten investigar la posible asociación entre enfermedad y una determinada exposición.
• La medición de la enfermedad y de la exposición se realiza en forma simultánea y hace referencia a un momento determinado.
• Análisis de los datos
  • Estimar prevalencia de enfermedad y prevalencia de la exposición.
  • Calcular razón de prevalencia.
  • Calcular diferencia de prevalencia.

Ventajas de los Estudios Transversales

• Rápidos y baratos.
• Puede ser el único diseño aplicable.
• Si se repiten en el tiempo, permiten valorar la evolución de diferentes problemas de salud.
• Permiten el estudio de varias enfermedades, lo que facilita la generación de hipótesis sobre factores asociados a diversas patologías.

Desventajas de los Estudios Transversales

• No permiten valorar relación temporal.
• Sensibles al sesgo de no respuesta.
• Muy bajo nivel de confiabilidad para establecer relación de causalidad.

Estudios de Cohortes

• Estudios longitudinales prospectivos.
• Los grupos de estudio se conforman con personas sanas.
• La observación se realiza hacia el futuro.
• Estudios de cohortes retrospectivos o históricos.

Selección de las Cohortes

• Tanto el grupo no expuesto como el expuesto deberán estar libres de la enfermedad de interés y ser igualmente susceptibles al desarrollo de la enfermedad al comienzo del estudio.
• Deberá haber información equivalente (en cantidad y calidad) sobre la exposición y el estado de la enfermedad en el grupo expuesto y en el no expuesto.
• Ambos grupos deberán ser accesibles y estar a disposición para la vigilancia a lo largo del estudio.
• Las características básicas de las personas expuestas no deberán diferir sistemáticamente de las personas no expuestas, excepto para la exposición de interés.
• Las personas no expuestas deberán seleccionarse de la misma población fuente, o de otra comparable, que las del grupo expuesto.
• La comparación múltiple de grupos de personas no expuestas seleccionadas de diferentes maneras puede reforzar la validez de los resultados.

Ventajas de los Estudios de Cohortes

• Suministran la información más completa sobre los resultados de la exposición y sobre la historia natural de la enfermedad.
• Permiten estimaciones directas sobre la incidencia en expuestos y no expuestos, lo que permite el cálculo directo de medidas de riesgo.
• Posibilitan el estudio de la multiplicidad de efectos de factores de riesgo.
• Mejor control de calidad de la información suministrada.
• Permiten valorar el estatus de exposición.
• Menos posibilidades de sesgos.

Desventajas de los Estudios de Cohortes

• Costo elevado.
• Mayor tiempo de observación.
• Difícil de reproducir.
• No son adecuados para enfermedades de baja frecuencia o raras.
• Requieren mayor cantidad de personal y dificultan la uniformidad de criterios.
• Pueden ocurrir cambios en el nivel de exposición y pérdida de elementos que afecten los resultados.

Estudios de Casos y Controles

• Estudios longitudinales retrospectivos.
• Los grupos de estudio se conforman:
  • Los casos con personas que tienen o tuvieron el efecto.
  • Los controles con personas sanas o que no tienen o tuvieron el efecto (enfermedad/muerte).
• La observación se realiza hacia el pasado:
  • Identificar la presencia o no de antecedentes de exposición al factor considerado.

Selección de Casos y Controles

• Selección de los casos.
• Selección de los controles.
• Sin restricciones.
• Apareamiento.
• Tamaño de los grupos.
• Información sobre la exposición.
• Errores sistemáticos.

Ventajas de los Estudios de Casos y Controles

• Favorables para enfermedades raras y de largo período de latencia.
• Diseño sencillo y fáciles de realizar.
• Menor tiempo de ejecución.
• Menor costo.
• Requieren menor número de sujetos.
• No implican riesgo para los participantes.
• Permiten el estudio de multicausalidad.
• Son fácilmente repetibles.

Limitaciones de los Estudios de Casos y Controles

• Grupo de controles difícil de integrar.
• Mayor posibilidad de errores.
• Cuando la enfermedad es rara, el grupo de casos no es aleatorio.
• El control de factores de confusión puede ser incompleto.
• No se puede valorar el riesgo, ya que no es posible determinar tasas en expuestos y no expuestos.
• No puede valorarse la multiefectividad de factores de riesgo.
• No son convenientes cuando el diagnóstico de la enfermedad no es claro.
• No son adecuados para el estudio de la historia natural de la enfermedad.

Evaluación de la Eficacia de Pruebas Diagnósticas

• Sensibilidad
• Especificidad
• Valor Predictivo del Resultado Positivo
• Valor Predictivo del Resultado Negativo

Sensibilidad

Capacidad de la prueba diagnóstica para detectar los casos de enfermedad.

• Probabilidad del resultado positivo en los realmente enfermos.
• «Verdaderos Positivos»

• S = [a / (a + c)]
• S = [a / (a + c)] * 100

Especificidad

Capacidad de la prueba diagnóstica para detectar a las personas sanas.

• Probabilidad del resultado negativo en los realmente sanos.
• «Verdaderos Negativos»

• E = [d / (b + d)]
• E = [d / (b + d)] * 100

Valor Predictivo del Resultado Positivo (VPP)

Probabilidad de estar realmente enfermo si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo.

• VP₍₊₎ = [a / (a + b)]
• VP₍₊₎ = [a / (a + b)] * 100

Valor Predictivo del Resultado Negativo (VPN)

Probabilidad de estar realmente sano si el resultado de la prueba diagnóstica es negativo.

• VP_(-) = [d / (c + d)]
• VP_(-) = [d / (c + d)] * 100

Valores Predictivos Basados en la Prevalencia (Teorema de Bayes)

Si se conoce la prevalencia de la enfermedad en la población, pueden calcularse los valores predictivos aplicando el Teorema de Bayes.

• VP₍₊₎ = S * P / [(S * P) + (1 – E) * (1 – P)]
• VP_(-) = E * (1 – P) / [E * (1 – P) + P * (1 – S)]

Aceptabilidad de la Validez de un Test Diagnóstico

La aceptabilidad de la validez de un test diagnóstico depende de la enfermedad y de las condiciones reales en la comunidad.

Test de Alta Sensibilidad

• La enfermedad sea grave y no pueda pasar desapercibida.
• La enfermedad sea tratable.
• Los resultados falsamente positivos no supongan un traumatismo psicológico en los individuos examinados.

Test de Alta Especificidad

• La enfermedad sea importante, pero difícil de curar o incurable.
• Los resultados falsamente positivos puedan suponer un trauma psicológico para el individuo examinado.
• El tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias.

Morbilidad

Frecuencia y distribución de una enfermedad en un tiempo y lugar determinados.

Notificación de las Enfermedades

Notificar la enfermedad es hacer del conocimiento de la autoridad sanitaria la presencia de personas que tengan la enfermedad.

• Notificación estándar (de rutina)
• Notificación obligatoria: nacional e internacional
• Formulario de registros

Definición de Notificación de Enfermedad

Comunicado oficial a la autoridad competente sobre la aparición de una enfermedad transmisible o de otra naturaleza, en humanos o animales.

Presentación de las Enfermedades Transmisibles en las Comunidades

• Presentación esporádica
• Presentación endémica
• Presentación epidémica

Presentación Esporádica

Los casos de la enfermedad se presentan de forma aislada, es decir, la incidencia de los casos no tiene continuidad en tiempo y espacio.

La presencia de un caso de una enfermedad en una zona, o que reaparece en un tiempo prolongado, se debe notificar a la autoridad sanitaria y requiere de una investigación epidemiológica.

La presencia de dos casos relacionados en tiempo y lugar nos indica la existencia de una enfermedad transmisible que puede considerarse una epidemia.

Presentación Endémica

Presencia habitual de una enfermedad en un área geográfica determinada en un número considerado usual o esperado.

La endemia indica que los factores determinantes de la enfermedad están arraigados en el medio ambiente. La población desarrolla ciertos niveles de resistencia, por lo cual los casos no son explosivos, son más leves, la incidencia es menor y la letalidad es uniforme.

• La enfermedad es endémica en un área cuando se presenta en ella por lo menos durante 8 meses al año.
• Atendiendo a la intensidad, la endemia puede clasificarse como:
  • Holoendemia: afecta más del 75 %.
  • Hiperendemia: afecta entre 50 y 75 %.
  • Mesoendemia: afecta entre 10 y 50 %.
  • Hipoendemia: afecta menos del 10 %.

Epidemia

Presencia en una comunidad o región de un número de casos de una enfermedad que claramente excede la incidencia habitual esperada para ese momento o período.

Brote Epidémico

Si el aumento de la incidencia de casos es localizado (a un pueblo, una ciudad o región, una institución cerrada).

Cluster

Es una agregación de casos de una enfermedad o de un evento relativamente infrecuente (por ejemplo, leucemia, suicidio) en el espacio o el tiempo, en cantidades que se consideren superiores a lo que cabría esperar por azar.

Medición de la Morbilidad

• Tasa de Incidencia
  • Por causa
  • Por edad
• Tasa de Prevalencia
  • Momentánea
  • De lapso
• Tasa de Ataque
• Tasa de Ataque Secundario

Clasificación de las Enfermedades

• Por su Etiología
  • Infecciosas y parasitarias
  • Hereditarias
  • Degenerativas
• Por su Evolución
  • Agudas
  • Crónicas y degenerativas
• Por el Órgano o Sistema Afectado
  • Enfermedades respiratorias
  • Enfermedades digestivas
• Clasificación Internacional

Proceso de Notificación de Enfermedades

• Notificar la enfermedad es hacer del conocimiento de la autoridad sanitaria que corresponda la presencia de personas con la enfermedad.
• Notificación Estándar (de rutina)
• Notificación Obligatoria
  • Internacional
  • Nacional

Enfermedades de Notificación Obligatoria Internacional

• Viruela
• Cólera
• Fiebre Amarilla
• Peste Bubónica
• Tifus Exantemático
• Fiebre Recurrente
• Parálisis Fláccida
• Influenza
• Rabia Humana

Enfermedades de Notificación Obligatoria Nacional

1. Alastrim
2. Cólera
3. Complicación postvacunal
4. Influenza
5. Peste Bubónica
6. Tifus epidémico
7. Fiebre Amarilla
8. Rabia Humana
9. Parálisis Fláccida
10. Mordeduras sospechosas de rabia
11. Rabia animal
12. Diarreas en menores de 1 año
13. Diarreas en personas de 1 a 4 años
14. Difteria
15. Intoxicación alimentaria (ETA)

Investigación de Brotes

• Caso índice
• Caso primario
• Caso co-primario
• Caso secundario
• Caso terciario

• Período de transmisibilidad
• Período de incubación
• Fecha de exposición
• Curva epidémica

Definición de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)

Se refiere a un grupo de enfermedades declaradas oficialmente como eventos de notificación obligatoria (ENO), ya sea por pertenecer a la lista de enfermedades de notificación obligatoria del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) o por considerarse enfermedades endémicas en algunas zonas de Venezuela.

Definición de Caso para la Notificación de ENO

Caso Sospechoso

Persona cuya historia clínica, síntomas y posible exposición a una fuente de infección sugieren que pueda tener o va a desarrollar una enfermedad.

Caso Probable

Signos y síntomas, sin evidencia definitiva de laboratorio.

Caso Confirmado

Persona de la cual fue aislado e identificado el agente etiológico o de la que fueron obtenidas otras evidencias clínicas, epidemiológicas y/o laboratoriales que siguen los criterios y definiciones para cada enfermedad específica (con o sin síntomas, pero con evidencia definitiva de laboratorio).

Frecuencia de Notificación

• Inmediata
• Diaria
• Semanal

Notificación Inmediata

Se refiere a un grupo de enfermedades de notificación obligatoria que deben ser notificadas de manera inmediata por la vía más rápida (telefónica, fax, internet, personalmente o por cualquier otro medio), desde el lugar en que fue diagnosticado el caso a la Unidad o Dirección de Epidemiología Municipal o Distrital. En el sistema de vigilancia epidemiológica nacional, en este grupo se incluyen 19 enfermedades vigiladas por organismos internacionales como MERCOSUR y el Reglamento Sanitario Internacional:

La Unidad o Dirección de Epidemiología Municipal o Distrital donde se notifique el caso deberá igualmente notificar de forma inmediata sobre la ocurrencia del evento a la Dirección Regional de Epidemiología y esta, a su vez, a la Dirección General de Epidemiología del MPPS.

Deberá considerarse igualmente un evento de notificación obligatoria cualquier agrupación de casos relacionados en el tiempo y en el espacio, donde se sospeche una causa infecciosa transmisible, así como la ocurrencia de fallecimientos de causa no explicada en personas previamente sanas, cuando se sospeche la presencia de un agente infeccioso transmisible.

Notificación Diaria

Se refiere a un grupo de enfermedades de notificación obligatoria que deberán reportarse el mismo día de su detección desde las Direcciones Regionales de Salud a las Direcciones Regionales de Salud Ambiental, a fin de que puedan aplicarse oportunamente las medidas focales y perifocales de control vectorial para evitar la transmisión del agente causal.

En el sistema de vigilancia epidemiológica nacional, en este grupo se incluyen 3 enfermedades metaxénicas:

1. Dengue (A90) y Dengue Grave (A91)
2. Chikungunya (A92.0)
3. Malaria vivax (B51), Malaria falciparum (B50), Malaria malariae (B52) y Malaria mixta

Notificación Semanal

Desde el momento en el cual una enfermedad es declarada oficialmente como ENO, se establece la obligatoriedad de registrar y notificar semanalmente a través del formato Consolidado Semanal de Enfermedades y Eventos de Notificación Obligatoria (SIS-04 / Epi-12), todo(s) caso(s) sospechoso(s), probable(s) o confirmado(s), según corresponda, atendido(s) en cualquier establecimiento médico-asistencial público y privado en todo el territorio nacional. Igualmente, en caso de producirse muerte(s) en la(s) cual(es) la investigación haya demostrado la confirmación de ENO, se notificará en el Registro Semanal de Mortalidad por Enfermedades de Notificación Obligatoria (SIS-04 / Epi-14).

En el sistema de vigilancia epidemiológica nacional, en este grupo se incluyen 73 enfermedades. Además, de acuerdo con la resolución ministerial contenida en la Gaceta Oficial N° 38.428, del 3 de mayo de 2006, se declara la mortalidad materna e infantil (niñas y niños menores de cinco años) como suceso de notificación obligatoria por parte del personal de los establecimientos médico-asistenciales públicos y privados de la República Bolivariana de Venezuela.

Notificación Internacional (RSI)

Aparte de los canales de notificación anteriormente señalados, si ante determinado evento la aplicación del instrumento de decisión a que hace referencia el anexo 2 del Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005) determina que el mismo puede constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional, deberá notificarse de forma inmediata al Centro Estadal de Enlace y al Centro Nacional de Enlace del Reglamento Sanitario Internacional (CNERSI) del MPPS, para que este último notifique el evento al Punto de Contacto Regional para RSI de la OPS/OMS.

Fichas Epidemiológicas

Las fichas epidemiológicas son herramientas que se usan para la recolección, análisis e interpretación de datos de algunas ENO. Dentro del sistema de vigilancia epidemiológica nacional, las fichas epidemiológicas forman parte de los formularios de entrada de datos (SIS-01).

Fichas de Notificación

Son diseñadas para recolectar los datos que deben ser del conocimiento del nivel inmediato superior sobre un caso sospechoso o probable de una enfermedad o evento de notificación individual. Además de recoger variables epidemiológicas de tiempo, espacio y persona, deben contener una hipótesis acerca de la causa, la fuente y forma de transmisión de la enfermedad, así como las acciones inmediatas de control a implementar.

Fichas de Investigación

Son formularios diseñados para investigar un caso sospechoso o probable de una enfermedad o evento de notificación individual y clasificarlo como confirmado o descartado.