HTM II: Caso Felipe

Valoración: Clasificación de Datos

A continuación, se presenta la clasificación de los datos observados en el caso de Felipe, estructurados según las 14 necesidades fundamentales.

1. Respirar normalmente

• Independencia: No se observan limitaciones.
• Dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: No se observan.

2. Comer y beber adecuadamente

• Independencia: A media mañana toma una fruta. Toma fruta de postre.
• Dependencia: Desayuna café con leche entera y una tostada con mantequilla. Suele almorzar guisos y carne o pescados fritos. Merienda bollería con leche entera y cena un poco de queso duro. Bebe medio litro de agua al día para no acumular líquidos, porque se toma dos o tres cervezas todos los días.
• Datos a considerar: Felipe tiene buen apetito.

3. Eliminar los residuos corporales

• Independencia: No se observan.
• Dependencia: Suele hacer una deposición de consistencia dura y con esfuerzo cada tres días, a veces tiene que ponerse un supositorio de glicerina. Suele orinar tres o cuatro veces al día; la orina es de olor fuerte y de color amarillo oscuro.
• Datos a considerar: Tiene tendencia al estreñimiento.

4. Moverse y mantener una postura adecuada

• Independencia: No se observan.
• Dependencia: No realiza ningún tipo de ejercicio físico adaptado a sus capacidades, porque dice que no tiene tiempo, ya que por la tarde le gusta estar en casa. La tarde la pasa sentado en el sillón.
• Datos a considerar: No se observan.

5. Descansar y dormir

• Independencia: Duerme unas seis horas diarias; se despierta pronto, pero no es un problema para él. También duerme media hora de siesta en el sillón.
• Dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: No se observan.

6. Seleccionar ropa, vestirse y desvestirse apropiadamente

• Independencia: Habitualmente, para salir a la calle lleva puestos pantalones, camisas y chalecos, y se deja aconsejar por su mujer para escoger la ropa adecuada a sus circunstancias y edad. Se pone el pijama para estar en casa por la tarde.
• Manifestaciones de Dependencia: Por la tarde se pone el pijama para estar en casa.
• Datos a considerar: Tiene dificultad para vestirse y desvestirse solo, y necesita que le ayude su mujer.

7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de límites normales

• Independencia: No se observan.
• Dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: No se observan.

8. Mantener el cuerpo limpio y cuidado y proteger el tejido cutáneo

• Manifestaciones de Independencia: Todos los días se ducha.
• Manifestaciones de Dependencia: Se cepilla los dientes solo por las noches. Tiene las uñas algo largas y descuidadas.
• Datos a considerar: Presenta dificultad para asearse las partes del cuerpo más inaccesibles, por lo que su mujer le ayuda en esas ocasiones.

9. Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros

• Manifestaciones de Independencia: Es la primera vez que Felipe acude a la consulta de Enfermería para seguimiento de su tratamiento anticoagulante. Toma la medicación prescrita para la hipertensión arterial y una dieta baja en sal.
• Manifestaciones de Dependencia: Dice que estuvo sin fumar seis días, pero que al final volvió a fumar. Lee poco porque no acudió a la revisión de la vista y con las gafas que usa apenas puede leer.
• Datos a considerar: Ahora, por su artritis, tiene dolor generalizado, pero sobre todo en ambas manos. Desde que toma Paracetamol tiene menos dolor.

10. Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones

• Manifestaciones de Independencia: Se junta con los amigos. Aprovecha para salir y hablar con sus hijos los domingos.
• Manifestaciones de Dependencia: Felipe no le ha contado a su mujer que tiene dudas sobre el nuevo tratamiento, para no preocuparla ni darle más trabajo.
• Datos a considerar: Vive con su mujer y un hijo. Otra hija no vive con él. Tiene buena relación con sus hijos.

11. Actuar según los valores y creencias

• Manifestaciones de Independencia: No se observan.
• Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: Dice que es católico, pero no va a misa porque no es importante.

12. Trabajar y sentirse realizado

• Manifestaciones de Independencia: No se observan.
• Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: Felipe ya está jubilado a causa de su enfermedad, y dice que lleva bien su jubilación.

13. Participar en actividades de ocio y recreo

• Manifestaciones de Independencia: Juega a las cartas para “pasar el rato”. Los domingos pasea un ratito con sus hijos y su esposa, porque durante la semana no ve a sus hijos. Se entretiene viendo la televisión, sobre todo cuando hay fútbol.
• Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: Le gusta leer revistas de sociedad.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal

• Manifestaciones de Independencia: Cuando le prescribieron el ACO, le dieron un folleto informativo que ha leído. Dice que quiere conocer todo lo necesario sobre el nuevo medicamento.
• Manifestaciones de Dependencia: Tiene dudas sobre la forma de tomar el ACO, qué alimentos puede tomar y cuáles no, y no conoce los efectos secundarios del nuevo medicamento.
• Datos a considerar: No se observan.

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Diagnóstico: Análisis de Datos e Inferencias de Hipótesis

1. Datos Biomédicos (Problemas de Colaboración)

Se deben escribir los datos personales y antecedentes, lo que ocurre ahora, tratamiento resumido y problemas de colaboración.

Felipe es un hombre de 64 años, está jubilado y vive con su mujer y con dos de sus hijos. Está diagnosticado de colesterol alto, de artritis reumatoide y, desde hace un año, de fibrilación auricular (FA). Para prevenir la formación de trombos toma desde hace una semana Anticoagulantes Orales (ACO). Le duelen mucho las manos a causa de la artritis reumatoide. Toma antidiabéticos orales, hipotensores y AINEs.

Debido a la FA pueden aparecer trombos que produzcan embolias, por lo que toma ACO. Por ello, pueden producirse posibles hemorragias, cuyos signos y síntomas tienen que ser vigilados por la enfermera. (Problema de colaboración).

2. Identificación de Problemas de Autonomía

Se identifican en los datos a considerar de las 7 necesidades en las que puede haber problemas de autonomía.

• La artritis reumatoide le impide vestirse y desvestirse solo, lo que indica un problema de autonomía parcial secundario a su patología, ya que él puede colaborar.
• Por otra parte, Felipe también tiene un problema de autonomía para ducharse, debido a la artritis reumatoide que le provoca dolor generalizado y sobre todo en las manos.

3. Manifestaciones de Dependencia/Problemas de Independencia

Hay que interrelacionar manifestaciones de dependencia de distintas necesidades para extraer nuevas conclusiones.

Felipe toma el ACO desde hace una semana y no conoce los efectos secundarios del nuevo medicamento, además de que tiene dudas sobre la forma de tomarlo. Por otro lado, no le ha contado a su mujer sus dudas sobre los ACO.

Además de suministrarle educación para la salud para el manejo correcto del ACO, habrá que animar a Felipe a que exprese sus sentimientos respecto a su situación de salud.

Aunque estuvo seis días sin fumar, ahora consume un paquete de cigarrillos diario; no hace ningún tipo de ejercicio físico adaptado a sus capacidades y lleva una vida sedentaria; lo que unido a su ingesta de alcohol y a la dieta que sigue alta en hidratos de carbono y grasas, es inadecuada para su diabetes e hiperlipemia.

El estilo de vida que sigue Felipe no es saludable ni adecuado, y mucho menos para él por sus patologías, por lo que la persistencia en estas conductas puede ocasionarle un problema cardiovascular.

Felipe solo toma medio litro de agua, su dieta es baja en fibra y lleva una vida sedentaria.

La dieta deficitaria en fibra, el consumo insuficiente de agua y el sedentarismo causan que su patrón de eliminación fecal y urinaria estén alterados.

Felipe solo se cepilla los dientes por las noches y tiene las uñas algo largas y descuidadas.

Algunas conductas de higiene de Felipe son claramente insuficientes, por lo que estas deberán ser reforzadas.

No acudió a la revisión de la vista y con las gafas que usa apenas puede leer.

Debido a que no acudió a la revisión de la vista y que con sus actuales gafas apenas puede leer, habrá que insistirle a Felipe para que acuda a las revisiones y actualice sus gafas.

Nota: Podemos poner las inferencias e hilarlo con las conclusiones que sacamos de ellas. Cuando acabamos de tratar una manifestación de independencia se pone punto y seguido y se empieza con otra manifestación de dependencia.

4. Recursos del Paciente

Se encuentran en las manifestaciones de independencia y los gustos y preferencias que están en datos a considerar.

Felipe muestra deseos de querer conocer todo lo necesario sobre los ACO, lo cual sin duda facilitará pronto su aprendizaje.

También toma la medicación prescrita para la HTA, lo cual debe ser aprovechado para indicarle que la realización de ejercicio físico también ayudará a controlar su hipertensión.

Hay que aprovechar que es consciente de que tiene tendencia al estreñimiento y, como tiene buen apetito, se reforzará la ingesta de fruta que toma a media mañana para conseguir que adopte adecuadas conductas que pueden normalizar su patrón de eliminación urinaria y fecal.

La analgesia que Felipe tiene prescrita puede resolverle el dolor generalizado, lo cual puede ayudarle a mejorar su colaboración con el vestido y desvestido.

Se ducha todos los días y viste ropa adecuada, lo cual puede ayudar a modificar las conductas inadecuadas de higiene de Felipe.

A la hora de planificar actividades contamos con que Felipe tiene buenos hábitos de sueño, se entretiene paseando con su familia, con los amigos, viendo la televisión y leyendo.

Conclusión (Opcional)

Actualmente, lo prioritario es suministrar a Felipe educación sanitaria para que maneje correctamente los ACO lo antes posible y corregir aquellas conductas erróneas e inadecuadas para evitar que puedan ocasionarle alguna complicación cardiovascular en el futuro.

Nota: Todo lo escrito del caso separado por los apartados 1, 2, 3 y 4 debe escribirse junto a modo de redacción.

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DIAGNÓSTICO: Formulación de Problemas

A) Problemas Identificados en el Análisis de Datos y que Habrá que Formular Correctamente

Son los problemas que se han realizado en el análisis pudiendo subrayarlos en el análisis.

Problemas de Colaboración:

1. Dolor generalizado, pero sobre todo en ambas manos.

No es necesario formularlo como problema de colaboración, pues es un problema real y ya está siendo tratado por el médico.

2. Debido a la toma de ACO habrá que estar atentos para identificar precozmente signos o síntomas de hemorragia.

“C.P.: Hemorragia secundaria a tratamiento con ACO.”

Problemas de Autonomía:

3. Dificultad para vestirse y desvestirse y para asearse.

• [00109] Déficit de autocuidado en el vestido R/C dolor (“generalizado, pero sobre todo en ambas manos”) (Ff) M/P deterioro de la habilidad para vestirse y desvestirse.
• [00108] Déficit de autocuidado en el baño R/C dolor (“generalizado, pero sobre todo en ambas manos”) (Ff) M/P deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

Nota: en los problemas de autonomía podemos poner áreas de dependencia si se observa que puede haber potencial de recuperación.

Problemas de Independencia:

4. Conocimiento sobre los ACO, que toma solo desde hace una semana, son claramente insuficientes (MD Aprender).

Nota: Lo formulamos como un diagnóstico focalizado en el problema, porque es un problema real. Se escribe “conocimientos deficientes” cuando son experiencias nuevas (que llevan poco tiempo), pero si no son experiencias nuevas entonces optamos por “gestión ineficaz de la salud”. Se pone también entre paréntesis sobre qué tiene conocimientos insuficientes.

• [00126] Conocimientos deficientes (tratamiento farmacológico) R/C conocimiento e información insuficientes sobre los ACO (C) M/P conocimiento insuficiente y expresiones verbales de la persona.

5. Por desconocimiento solo toma medio litro de agua al día.

• [00011] Estreñimiento R/C hábitos dietéticos inadecuados, con ingesta de fibra y de líquidos insuficiente, y actividad física inferior a la recomendada (C) M/P disminución de la frecuencia deposicional, heces duras y esfuerzo excesivo en la defecación.

6. Se toma dos o tres cervezas todos los días.

7. Desayuna café con leche entera y una tostada con mantequilla.

8. No realiza ningún tipo de ejercicio físico adaptado a sus capacidades.

• [00078] Gestión ineficaz de la salud R/C conocimiento insuficiente del régimen terapéutico (dietas y hábitos de salud incorrectos e insuficientes para su situación de salud y etapa vital) (C) M/P decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

Formulación de Objetivos NOC

En los problemas de colaboración, los objetivos siempre son los mismos. Por ejemplo:

• Instaurar medidas preventivas para evitar aparición de hemorragia.
• Instaurar medidas preventivas para detectar signos y síntomas precoces de hemorragia.

En los diagnósticos enfermeros, como solo podemos llevar el libro NANDA, solo se nos exige enunciar un objetivo en base a lo que hemos dado en la teoría, incluyendo obligatoriamente un sujeto, un verbo y el plazo de tiempo. Por ejemplo:

Objetivo NOC: Felipe recuperará su patrón de evacuación normal en el plazo de un mes.

Formulación Intervenciones NIC

Al igual que en los objetivos NOC, solo podemos llevar el libro NANDA, por lo que formularemos intervenciones en base a lo dado en teoría (no se nos exige).