Trastornos Mentales por Abuso de Sustancias Tóxicas

Generalidades sobre el Abuso de Sustancias

Droga:

Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que puede llegar a producir alteraciones de las funciones psíquicas básicas.

Dependencia:

• Conductual: Actividades relacionadas con la búsqueda y consumo.
• Física: Signos y síntomas de abstinencia al cesar el consumo.
• Psicológica (hábito): Patrones de pensamiento y comportamiento asociados al consumo.

Codependencia:

Patrones familiares que incentivan o permiten el consumo de drogas.

Negación:

Mecanismo de defensa que implica la negación del consumo o de sus consecuencias.

Comorbilidad:

Presencia de otros trastornos, como el trastorno de la personalidad disociativo, junto con el abuso de sustancias.

Adicción

Estado en el que un organismo se involucra en una conducta compulsiva de consumo de sustancias, caracterizado por:

• Tal conducta es reforzante (se obtiene placer como respuesta).
• Pérdida de control en limitar la ingesta.

Tolerancia

Necesidad de consumir cada vez más dosis de una sustancia para lograr el mismo efecto.

Craving

Ansias o deseo intenso e incontrolable de consumir una sustancia.

Criterios Diagnósticos Generales (2 o más)

Marihuana (Cannabis Sativa)

Nota: La planta hembra de cannabis suele tener mayor concentración de compuestos psicoactivos.

Epidemiología del Consumo de Cannabis

• Es la droga ilegal cuyo consumo está más extendido en todo el mundo.
• Se estimaban 19 millones de consumidores en 2012.
• La edad de inicio se sitúa entre los 15 y 19 años.
• Es la cuarta droga psicoactiva más consumida globalmente.

Formas y Preparaciones del Cannabis

El cannabis, derivado de la planta Cannabis sativa, se presenta en diversas formas:

• Exudado resinoso seco de los extremos florales: Hachís (con mayor poder adictivo).
• Hojas secas y brotes en flor de la planta: Bhang.
• Masas resinosas de hojas pequeñas e inflorescencias: Ganja.

Lo más habitual es que la planta sea cortada, secada, picada e incorporada a los cigarrillos.

A veces se encuentra contaminada con herbicidas, Salmonella, Aspergillus y mercurio, lo que añade riesgos para la salud.

Química del Cannabis

La planta del cáñamo (Cannabis indica) sintetiza no menos de 400 compuestos químicos, de los cuales 60 son cannabinoides. Los más abundantes son:

• Cannabinol (CBN)
• Cannabidiol (CBD)
• Tetrahidrocannabinol (THC), que tiene varios isómeros:
  • Δ9-THC: Responsable de la mayoría de los efectos psicológicos, su concentración varía entre el 0,5% y el 11%.
  • Otros isómeros: No son psicoactivos, pero pueden disminuir la potencia del Δ9-THC.

Neurofarmacología del Cannabis

• Actúa sobre proteínas G inhibidoras que, a su vez, inhiben la adenilciclasa.
• Se encuentra en grandes concentraciones en los ganglios de la base, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral.
• Los cannabinoides actúan sobre las neuronas monoaminérgicas y gabaérgicas.

Mecanismo de Acción de los Cannabinoides

• Existen dos tipos de receptores principales: CB1 y CB2.
• Tanto el receptor CB1 como el CB2 están acoplados a la adenilato ciclasa por una proteína Gi.
• También actúan por la vía de las MAPK (proteínas quinasas activadas por mitógenos).

Farmacocinética del Cannabis

Vías de Ingreso:

• Fumada:
  • Dosis eficaz: 5 mg de Δ9-THC.
  • El 50% se absorbe y el 50% se destruye en la pirólisis.
  • Es la principal vía de consumo.
  • El efecto comienza en minutos y dura 2-3 horas.
• Oral:
  • La dosis es tres veces mayor que la fumada.
  • El efecto comienza entre 30-120 minutos y dura 3-6 horas.

Metabolismo y Eliminación:

• El Δ9-THC pasa a la corriente sanguínea.
• En el hepatocito, sufre hidroxilación y carboxilación.
• Se acumula en el tejido adiposo, lo que resulta en una liberación lenta e irregular.
• Presenta circulación enterohepática.
• La excreción se realiza principalmente por heces (65%) y orina (35%).

Cuadro Clínico del Consumo de Cannabis

Efectos Agudos

Fisiológicos:

• Sistema Respiratorio: Congestión nasal, sensaciones punzantes y urentes en la boca e istmo de las fauces, tos seca, broncodilatación.
• Sistema Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión arterial, disminución del volumen minuto; puede haber un efecto rebote.
• Sistema Nervioso Central (SNC):
  • Inicialmente: Desinhibición, risa espontánea, sensación de relajación, ensueño.
  • Posteriormente: Alucinaciones, alteraciones de la percepción del tiempo, distorsión y aumento de la percepción de estímulos externos.
• Ojos: Inyección conjuntival.

Efectos Crónicos

• Síndrome Amotivacional: Pérdida de interés y del deseo de trabajar, fatiga, melancolía, alteraciones del humor, disminución de la capacidad de concentración.
• Aumento del apetito.
• Alteraciones del Sistema Inmune: Inhibición de la migración celular.
• Esterilidad secundaria:
  • Mujer: Alteraciones del ciclo menstrual (ciclos anovulatorios).
  • Hombre: Hipoazoospermia.
• Mayor probabilidad de desarrollar:
  • Cáncer de pulmón.
  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
  • Consumo de otras drogas.

Complicaciones por Intoxicación con Cannabis

• Delírium.
• Trastorno Psicótico inducido por cannabis.
• Trastornos de Ansiedad.
• Síndrome Amotivacional.

Diagnóstico

Trastorno por Consumo de Cannabis (DSM-5)

A. El consumo de cannabis conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo, manifestado por al menos dos de los siguientes criterios, que se producen dentro de un período de 12 meses:

1. El cannabis es consumido con frecuencia en cantidades mayores o durante un período de tiempo más prolongado de lo previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo.
3. Se invierte mucho tiempo en actividades necesarias para obtener cannabis, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansiedad, o un fuerte deseo o impulso de consumir cannabis (craving).
5. El consumo recurrente de cannabis que conlleva a no poder cumplir con las obligaciones en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Continuar el consumo de cannabis a pesar de tener problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por los efectos del cannabis.
7. Actividades sociales, laborales o recreativas importantes disminuyen o se abandonan a causa del consumo de cannabis.
8. Consumo recurrente de cannabis en situaciones en las que es físicamente peligroso.
9. El consumo de cannabis se continúa a pesar de tener conocimiento de tener un problema físico o psicológico persistente o recurrente que pueda haber sido causado o exacerbado por el cannabis.
10. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes:
    1. Una necesidad de consumir cantidades marcadamente crecientes de cannabis para lograr la intoxicación o el efecto deseado.
    2. Marcada disminución del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de cannabis.
11. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes:
    1. El síndrome de abstinencia característico del cannabis.
    2. El cannabis (o una sustancia muy parecida) se toma para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

Especificadores del Trastorno por Consumo de Cannabis:

• En remisión temprana: Ninguno de los criterios (excepto el Criterio A4: «fuerte deseo o impulso de consumir cannabis») se ha cumplido durante un mínimo de 3 meses, pero menos de 12 meses.
• En remisión sostenida: Ninguno de los criterios (excepto el Criterio A4: «fuerte deseo o impulso de consumir cannabis») se ha cumplido en un período de 12 meses o más.
• En un entorno controlado: Este especificador adicional se utiliza si el individuo se encuentra en un entorno donde el acceso al cannabis es limitado.

Uso Médico del Cannabis (Marihuana Medicinal)

• Antiemético: Asociado a tratamientos oncológicos (quimioterapia).
• Analgésico: Potencia el efecto de otros analgésicos.
• Glaucoma.
• Epilepsia.
• Dronabinol (2006): En forma de aerosol oral para el tratamiento del dolor oncológico, dolor neuropático y esclerosis múltiple.
• Epidiolex: Medicamento a base de cannabidiol para ciertas formas de epilepsia.

Aplicaciones Reconocidas por la DEA (Administración de Control de Drogas):

1. Quimioterapia (para náuseas y vómitos).
2. Dolor crónico, como en la esclerosis múltiple.
3. Disminución de la presión intraocular (en glaucoma).

Tratamiento del Trastorno por Consumo de Cannabis

La intoxicación aguda por cannabis no posee un tratamiento específico. Se deben implementar medidas según el caso:

1. Medidas de contención psicológica.
2. Medidas de contención psicológica más medidas generales de sostén.

Psicoterapia:

Es fundamental en el abordaje a largo plazo.

Tratamiento Farmacológico para Cuadros Psiquiátricos Asociados:

Los cuadros psiquiátricos pueden requerir, según su tipo y magnitud:

• Benzodiacepinas.
• Neurolépticos.
• Antidepresivos.

Cocaína

Generalidades sobre la Cocaína

• Es un alcaloide derivado del arbusto Erythroxylon coca.
• Sigmund Freud estudió sus efectos y fue un consumidor de esta sustancia.
• Fue un ingrediente activo de la Coca-Cola en sus inicios.

Comorbilidad Asociada al Consumo de Cocaína

Características y Formas de Consumo de la Cocaína

Nombres Populares:

• Mene
• Dama Blanca
• Polvo Dorado
• Baseball
• Speedball

Origen:

Alcaloide del Erythroxylum coca.

Formas de Consumo:

• Clorhidrato de cocaína.
• Cocaína base pura.
• Base libre purificada (Crack).
• Té de coca.

Proceso de Elaboración y Formas de Consumo Específicas

• Pasta Básica (PBC): Se consume fumada, a menudo mezclada con marihuana (conocida como «mixta») o tabaco («tabacazo»).
• Crack: Se consume inhalada o fumada.
• Cocaína (Clorhidrato): Puede administrarse por vía intravenosa (E.V.), intranasal (I.N.), o subcutánea (S.C.).

Mecanismo de Acción de la Cocaína

• Inhibe la recaptación de dopamina (DA).
• Estimula el Sistema Nervioso Central (SNC).
• Inhibe la recaptación de noradrenalina (NA).
• Produce un efecto simpaticomimético.
• Bloquea la liberación o reabsorción de serotonina (5-HT).
• Inhibe el flujo de sodio en los tejidos: lo que produce un efecto anestésico local.
• Reduce el flujo sanguíneo cerebral.

Actúa inmediatamente, y su acción dura entre 30 y 60 minutos.

Estudios de PET (Tomografía por Emisión de Positrones) en cerebros de pacientes muestran una alta activación del sistema dopaminérgico mesolímbico durante las ansias (craving) por la droga.

Sistema de Recompensa y Adicción a la Cocaína

La euforia actúa como refuerzo positivo.

El craving (ansias) actúa como refuerzo negativo.

Ambos refuerzos son los que llevan al sujeto a perpetuar el consumo de cocaína y a convertirse en un dependiente crónico.

Farmacocinética de la Cocaína

• Absorción: Por todas las vías de administración (oral, endovenosa, inhalatoria, nasal, vaginal, rectal).
• Unión a proteínas: Aproximadamente 90%.
• Metabolismo: En plasma e hígado.
• Principal Metabolito: Benzoilecgonina.
• Eliminación: Renal.
  • 80-90% como metabolitos.
  • 10-20% como droga madre.
• Vida Media: Entre 30 y 90 minutos.
• Dosis Letal:
  • En consumidores crónicos: 1 a 2 gramos (de cocaína pura).
  • En no consumidores: 20 mg.

Intoxicación Aguda por Cocaína

La intoxicación aguda por cocaína puede afectar múltiples sistemas y órganos, incluyendo:

• Aparato Cardiovascular.
• Sistema Nervioso Central (SNC).
• Aparato Respiratorio.
• Aparato Digestivo.
• Trastornos musculares.
• Trastornos psiquiátricos y de conducta.
• Trastornos oculares.
• Trastornos Otorrinolaringológicos (ORL).

Complicaciones del Consumo de Cocaína

Complicaciones por Vía Inhalatoria:

• Epistaxis (hemorragia nasal).
• Rinitis.
• Erosión, necrosis y perforación del tabique nasal.
• Bronquitis aguda.
• Alteraciones pulmonares.

Complicaciones por Vía Intravenosa (IV):

• Flebitis.
• Abscesos.
• Endocarditis infecciosa derecha.
• Fibrosis de vasos.
• Embolismos.
• Convulsiones.

Las principales complicaciones generales son neurológicas, epilépticas y cardíacas.

Desintoxicación de Cocaína

• Los pacientes que abandonan el consumo experimentan disforia, astenia y trastornos del sueño.
• Ningún fármaco reduce con fiabilidad la intensidad del síndrome de abstinencia.
• La mayoría de los pacientes no inician un tratamiento de forma voluntaria.

Coadyuvantes Farmacológicos y Terapias para la Dependencia a la Cocaína

• Metilfenidato.
• Litio.
• Antidepresivos tricíclicos (ATD).
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).
• Bupropión.
• Fenitoína.
• Vacuna anticocaína (en investigación).
• Anticuerpo catalítico (en investigación).
• Vigabatrina.
• Terapia de red social.

Tabaco

Generalidades sobre el Tabaco y la Nicotina

• Es la más prevalente de las adicciones a nivel mundial.
• A menudo, no provoca problemas conductuales agudos evidentes.
• Actualmente, un 19.3% de la población fuma en EE. UU. (dato de referencia).
• Más del 75% de los fumadores han intentado dejar de fumar.

Neurofarmacología de la Nicotina

• La nicotina es el principal componente psicoactivo del tabaco.
• Actúa sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina.
• Cuando se fuma, la nicotina llega al Sistema Nervioso Central (SNC) en aproximadamente 15 segundos.
• Ejerce un refuerzo positivo activando la vía dopaminérgica del área tegmental ventral (ATV) hacia la corteza cerebral y el sistema límbico.
• Aumenta las concentraciones de catecolaminas, vasopresina, endorfinas y corticotropina.
• El receptor nicotínico es de gran complejidad, formado por varias subunidades (un total de 6 subunidades) que se expresan en las neuronas dopaminérgicas mesencefálicas.

Cuadro Clínico del Consumo de Tabaco

• Produce efectos estimulantes.
• Eleva el estado de ánimo.
• Reduce la tensión y mitiga los sentimientos depresivos.
• Aumenta el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC).
• Un cigarrillo corriente suministra una dosis de aproximadamente 0,5 mg de nicotina.
• Una dosis de 60 mg de nicotina puede producir parálisis respiratoria.

Efectos Adversos de la Nicotina

• Náuseas.
• Vómitos.
• Salivación.
• Palidez.
• Astenia.
• Dolor abdominal.
• Diarrea.
• Mareo.
• Hipertensión Arterial.
• Taquicardia.
• Diaforesis (sudoración excesiva).
• Vasoconstricción.
• Aumento del peristaltismo.
• Disminución del sueño REM.

Tratamiento de la Dependencia al Tabaco

Terapias Psicosociales:

• Terapia de aversión.
• Hipnosis.

Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) y Otros Fármacos:

1. Chicles de nicotina.
2. Pastillas de nicotina.
3. Parches de nicotina.
4. Aerosol nasal de nicotina.
5. Bupropión.
6. Clonidina.

Enfoques de Terapia Psicofarmacológica:

• Sustitución de la nicotina (parte de la TRN).
• Fármacos sin nicotina (ej. Bupropión, Vareniclina).