Organización de la Personalidad y Trastornos: Una Perspectiva Psicodinámica

Organización Psicótica: Esquizoide y Limítrofe

• Fijación a nivel separación-individuación: Se observa una dificultad en el proceso de diferenciación del yo respecto a los objetos.
• Escisión: Mecanismo defensivo primitivo que separa las relaciones objetales en representaciones «buenas» y «malas» no integradas.
• Empobrecimiento de relaciones interpersonales: Dificultad para establecer vínculos profundos y significativos.

Trastorno Esquizoide de la Personalidad

• Reemplaza el empobrecimiento de las relaciones interpersonales por una rica vida fantasiosa y un marcado retraimiento social.
• La aparente falta de expresión de afectos es producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vacían su vida interpersonal.

Trastorno Limítrofe (Borderline) de la Personalidad

• Interacciones interpersonales impulsivas e inestables.
• La vida intrapsíquica se «actúa» en sus patrones interpersonales, frecuentemente reemplazando el pensamiento consciente por conductas impulsivas y repetitivas.
• Intensidad de la activación afectiva y falta de control de los afectos, lo que sugiere un factor temperamental.
• La integración de afectos libidinales y agresivos, a menudo lograda mediante tratamiento, lleva a matizar y modular las respuestas afectivas y a mejorar el control de impulsos. Esto pone en duda la prevalencia de un factor temperamental inmutable.
• Se evidencia así lo esencial de la escisión en el Trastorno de Personalidad Limítrofe.

Trastorno Paranoide de la Personalidad

• Aumento de la agresión en comparación con el trastorno esquizoide.
• Predominan los mecanismos de proyección e identificación proyectiva.
• Autoidealización defensiva como esfuerzo por controlar un mundo externo percibido como lleno de figuras persecutorias.

Trastorno Hipocondríaco de la Personalidad

• Proyección de objetos persecutorios al interior del propio cuerpo.

Trastorno Esquizotípico de la Personalidad

• Considerado una forma más severa del Trastorno Esquizoide.

Trastorno Ciclotímico de la Personalidad

• La activación afectiva parece apuntar a una predisposición temperamental.

Trastorno Hipomaníaco de la Personalidad

• La activación afectiva parece apuntar a una predisposición temperamental.

Trastorno Masoquista-Depresivo de la Personalidad

• Disposición sadomasoquista controlada por una estructura superyoica más bien sana, que incorpora potencial depresivo y culpa, logrando una identidad del yo.
• Nivel más alto de patología sadomasoquista, donde predomina la agresión, y de la patología del afecto.
• El depresivo masoquista se enmarca en una organización neurótica, ya que cuenta con un superyó bien integrado, aunque extremadamente punitivo. Esto predispone a una actitud derrotista (por una necesidad inconsciente de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondición para el placer sexual, manifestación de la dinámica edípica).
• Una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperaría una respuesta agresiva.

Narcisismo y Trastorno Antisocial de la Personalidad

Trastorno Narcisista de la Personalidad

• Presenta un sí mismo grandioso integrado pero patológico, que reemplaza la falta de integración subyacente de un sí mismo normal (en contraste con la difusión de identidad de todos los Trastornos de Personalidad de organización limítrofe).
• Empobrecimiento de estructuras superyoicas idealizadas: Predominancia de precursores superyoicos persecutorios que se proyectan (como protección de una culpa patológica y excesiva).
• Se produce un debilitamiento de las funciones superyoicas más integradas, por lo que en el Trastorno de Personalidad Narcisista siempre hay algún grado de conducta antisocial.

Narcisismo Maligno

• En esta estructura narcisista, predomina la agresión y el sí mismo grandioso se ve infiltrado de agresión egosintónica, que se manifiesta con crueldad, sadismo u odio.
• Se caracteriza por conducta antisocial, agresión egosintónica y tendencias paranoides.
• Persiste algún grado de compromiso con los demás.
• Alguna capacidad para sentimientos de culpa auténticos.

Trastorno Antisocial de la Personalidad

• Severas tendencias paranoides subyacentes.
• Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los demás significativos.
• Deterioro total o ausencia de funciones superyoicas.
• Ausencia total de capacidad de sentir culpa, de cualquier preocupación por sí mismo o por los demás, y de identificarse con cualquier tipo de valor moral o ético.
• Incapacidad de proyectarse en una dimensión de futuro.

Otros Trastornos de la Personalidad

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad

• La agresión excesiva ha sido neutralizada dentro de un superyó integrado, pero excesivamente sádico.
• Esto produce perfeccionismo, dudas sobre sí mismo y una necesidad permanente de controlar su ambiente y a sí mismo.
• Hay casos en que la neutralización de la agresión es incompleta y la severidad de la agresión determina elementos regresivos.

Trastorno Histriónico de la Personalidad

• Labilidad emocional, extroversión, etc., no restringidas al área sexual.
• Libertad sexual.
• Orientación inespecífica hacia ambos sexos.

Características de las Estructuras Limítrofes

Ansiedad

• Difusa y flotante.

Neurosis Polisintomática

• Fobias múltiples.
• Síntomas obsesivo-compulsivos.
• Síntomas múltiples de conversión.
• Reacciones disociativas.
• Hipocondriasis.
• Tendencias paranoides.

Tendencias Sexuales Perversas Polimorfas

Estructuras de Personalidad Prepsicóticas Clásicas

• Personalidad paranoide.
• Personalidad esquizoide.
• Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas.

Neurosis y Adicciones por Impulso

Trastornos del Carácter de Menor Nivel

• Caótico e impulsivo.
• Personalidades infantiles.
• Personalidades narcisistas.
• Personalidades «como si».
• Personalidad antisocial.

Diagnóstico Estructural en Trastornos de Personalidad

Diagnóstico Estructural I: Debilidad del Yo y Mecanismos Primitivos

• Yo débil: Se expresa clínicamente en pan-ansiedad (o ansiedad generalizada) y en el síndrome de difusión de identidad.
• Escisión: Opera en la división del sí mismo y del entorno, y por ende, de otros objetos en aspectos «buenos» y «malos» no integrados.
• Formas tempranas de proyección; Identificación Proyectiva:
  • La tendencia a seguir sintiendo el impulso que, al mismo tiempo, está proyectado dentro de la persona.
  • El temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado.
  • La necesidad de controlar a esa persona, provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección.

  La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg, 1987).

Diagnóstico Estructural II: Defensas Primitivas Adicionales

• Negación: La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de conciencia emocionalmente independientes.
• Omnipotencia y Devaluación: Ambas se derivan de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso, los cuales se relacionan con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.
• Idealización Primitiva: Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

Diagnóstico Estructural III: Superyó Primitivo y Ello Desbordante

• Superyó Primitivo y/o Lacunar: La estructura del Superyó en estos pacientes es primitiva y sádica, generando una normativa exigente hacia el paciente que produce culpas y conductas autoagresivas, así como una autoimagen permanentemente devaluada. A veces funciona un Superyó no integrado, manifestándose en momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, lo que permite descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad) que mantienen un círculo vicioso alternando culpas persecutorias y excesos.
• Ello: En estos pacientes, esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos impulsivos, manifestados en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.

Síndrome de Difusión de Identidad

• Rasgos de carácter contradictorios
• Discontinuidad temporal en el self
• Falta de autenticidad
• Alteraciones sutiles de la imagen corporal
• Sentimientos de vacío
• Fallas de identidad sexual
• Relativismo moral y ético

Concepto de Identidad Sólida

Una sólida identidad implicaría las siguientes características (según el Dr. S. Akhtar):

• Un sostenido sentimiento de autoigualdad, desplegando aspectos esencialmente similares con distintas personas.
• Continuidad temporal de la experiencia del sí mismo.
• Ser genuino y auténtico.
• Una imagen corporal realista.
• Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente.
• Claridad subjetiva en relación con el propio sexo.
• Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia moral bien internalizada.