Principios Clave en la Rehabilitación del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

1. Principio de No Hiperextensión y Flexión Máxima Precoz: La movilización pasiva en flexo-extensión (FE) genera tensión mínima sobre el LCA entre 10-120º. A ambos lados de este rango, la tensión aumenta progresivamente, siendo máxima en hiperextensión y en flexión máxima.
2. Principio del Cuádriceps como Antagonista del LCA: Existe una correlación directa entre la intensidad de contracción del cuádriceps y las fuerzas de deslizamiento anterior, así como la carga sobre el LCA. Es crucial considerar el punto de aplicación de la carga.
3. Principio de No Fortalecimiento Concéntrico Precoz del Tríceps Sural con Rodilla en Flexión: El tríceps sural es antagonista del LCA. Su contracción genera deslizamiento posterior del fémur y deslizamiento anterior de la tibia. Estas fuerzas se anulan en extensión.
4. Principio de Fortalecimiento Precoz de Isquiotibiales: Los isquiotibiales son agonistas del LCA. Se recomienda la co-contracción precoz de cuádriceps-isquiotibiales entre 30-90º (excepto en casos de plastia de isquiotibiales).
5. Principio de Apoyo Precoz Progresivo en Cadena Cinética Cerrada (CCC):
   • La CCC entre 0-60º es menos estresante que la Cadena Cinética Abierta (CCA) tanto para el LCA como para la articulación femoropatelar.
   • Se busca un fortalecimiento global precoz con bajo riesgo para la plastia y bajo riesgo de dolor femoropatelar.
   • El apoyo se permite a partir del día 21 (o día 45, según el caso).
6. Principio de Manejo de la Zona Dadora:
   • HTH (Hueso-Tendón-Hueso, patelar dadora): Protección garantizada con las medidas previas.
   • Pata de Ganso: Se inicia la flexión activa contra resistencia a partir de la 3ª-4ª semana.

Protocolo de Rehabilitación Postquirúrgica del LCA

Fisioterapia Pre-Quirúrgica

• Criterios antes de la cirugía:
  • No edema articular.
  • Movilidad completa en extensión.
  • Fuerza de cuádriceps sin déficits > 20% comparado con la pierna contralateral.
  • Patrón de marcha correcto.
  • Mínimo de 5 semanas antes de la cirugía.
  • Potenciar la zona dadora.

Fase 1: Protocolo 1-8 Días Post-Cirugía

• Prevención de complicaciones tromboembólicas (contención elástica, declive, movilización activa de tobillo).
• Recuperar extensión pasiva a 0º (almohada de altura progresivamente menor, movilización pasiva suave en extensión).
• Evitar adherencias perirotulianas (movilización pasiva de rótula con rodilla en extensión).
• Movilización pasiva en flexión progresiva de 0 a 90º (sesiones muy breves, artromotor, manual —la flexión puede ser activa asistida—).
• Marcha con bastones.
• Activación del cuádriceps (despertar: contracciones activas con rodilla en extensión y sujeto en sedestación, co-contracción de cuádriceps-isquiotibiales).

Fase 2: Protocolo 8 Días – 4/6 Semanas

• Movilidad de rótula.
• Movilidad en extensión (objetivo: 0º a las 2-4 semanas).
• Movilidad en flexión (objetivo: 120-130º a las 4-6 semanas).

Fase 3: Protocolo 4-6 Semanas

• Recuperación de la función quirúrgica en CCA y CCC.
• Aumentar el rango de forma progresiva de 0-130º a los 45 días.
• Triple flexión resistida.
• Cadena semicerrada con monopatín.
• Bicicleta estática (a partir de los 30 días).
• Fortalecimiento de isquiotibiales.

Fase 4: Protocolo 4-6 Semanas (Ejercicios Analíticos)

• Despertar de los cuádriceps.
• Trabajo de vastos en CCA sin resistencia.
• Triple extensión resistida.
• Comienzo de apoyo completo estático.
• Traslaciones de peso.
• Se permite la marcha sin bastones si no hay flexo ni cojera.
• Apoyo propioceptivo bipodal y trabajo en CCC en 0-30º.

Fase 5: Protocolo 6-12 Semanas (Funcional)

• Ganancia en flexión subtotal.
• Fortalecimiento de isquiotibiales y tríceps sural.
• Fortalecimiento de cuádriceps en cadena cinética cerrada (semisentadillas, bicicleta elíptica, control excéntrico bajo steps con altura creciente y velocidad decreciente).
• Control propioceptivo con trabajo monopodal si no hay dolor (planos estables-inestables, planos inestables diversos).

Fase 6: Protocolo a partir de las 12 Semanas

• Vuelta progresiva al entrenamiento.
• Competición:
  • Deportes sin giros ni contacto: 6-8 meses.
  • Deportes con giros y contacto: 10 meses.
• Trabajo de cuádriceps isocinético.
• Fortalecimiento global (carrera sin desaceleraciones ni cambios de ritmo, recepción del salto, subir escaleras, saltos laterales).

Evaluación Neurológica

Extremidad Inferior

Miotomas

Grupo de músculos inervados por una raíz nerviosa específica de la médula espinal:

• L1-L2: Músculo psoas ilíaco (flexión de cadera).
• L3-L4: Cuádriceps (extensión de rodilla).
• L4: Tibial anterior (dorsiflexión de tobillo).
• L5: Extensor largo del dedo gordo.
• L5-S1: Extensores de los dedos y peroneos largo y corto (eversión de tobillo).
• S1-S2: Tríceps sural (flexión plantar).
• S2: Flexores de los dedos.

Dermatomas

Área de la piel inervada por una sola raíz dorsal del nervio espinal:

• L3: Rodilla y cara medial de la pierna.
• L4: Cara anterior de la tibia y dorso del pie.
• L5: Primer dedo.
• S1: Borde lateral del pie.
• S2: Cara plantar del talón.

Reflejos Osteotendinosos

Respuesta involuntaria y rápida que evalúa la vía refleja sensitiva y motora:

• L3-L4: Reflejo rotuliano.
• S1-S2: Reflejo aquíleo.

Extremidad Superior

Miotomas

• C5: Abducción del hombro.
• C6: Flexión del codo y extensión de la muñeca.
• C7: Extensión del codo, flexión de la muñeca y extensión de los dedos.
• C8: Oposición del pulgar y flexión de los dedos.
• T1: Abducción y aducción de los dedos.

Dermatomas

• C4: Región supraclavicular.
• C5: Región deltoidea.
• C6: Pulgar distal.
• C7: Índice distal.
• C8: Meñique (cara cubital).
• T1: Antebrazo cubital.

Reflejos

• C5: Reflejo bicipital.
• C6: Reflejo supinador largo (estiloradial).
• C7: Reflejo tricipital.

Protocolo Duran: Movilización Pasiva Protegida

El Protocolo Duran se basa en la movilización pasiva protegida, con un recorrido tendinoso de 3-5 mm, suficiente para evitar adherencias. Se aplica en la etapa postquirúrgica tras la reparación de tendones flexores en zonas 1, 2 y 3.

• Los flexores se colocan en relajación mediante una ortesis dorsal con la muñeca en flexión de 30º y las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) también a 30º.
• La articulación interfalángica distal (IFD) se extiende pasivamente para separar los tendones de las estructuras fijas del túnel osteofibroso.
• Durante la noche, los dedos se mantienen en flexión con una banda elástica para evitar contracciones activas incontroladas.
• Esta técnica está adaptada para niños (3-7 años), pacientes poco colaboradores o con lesiones complejas.
• Se realizan movilizaciones pasivas en flexo-extensión de la IFD.
• Cuando las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y MCF están en flexión, se desliza el flexor profundo (FDP) respecto a su vaina, al hueso y al flexor superficial (FDS).
• Al movilizar pasivamente la IFP en flexo-extensión con la IFD y MCF en flexión, se moviliza el flexor superficial y profundo.

Manejo de Tendinopatías: Enfoque Basado en Carga

Las tendinopatías pueden ser causadas por tensión, compresión y fricción, aunque el tratamiento basado en carga no es efectivo para la fricción.

Teoría de Jill Cook sobre la Tendinopatía:

• Tendón Reactivo: Fase con actividad inflamatoria y dolor predominante.
• Disreparación Tendinosa: Regeneración alterada del tendón.
• Degeneración Tendinosa: El tendón «no tolera el cambio», por lo que para recuperarse necesita un aumento progresivo de la carga.

Los tendones responden a la carga principalmente por la sensibilidad mecánica de las células residentes (y reclutadas), con producción de proteínas y citocinas. No se sabe qué carga exacta es la ideal, y la respuesta puede ser adaptativa o patológica, variable entre tendones e individuos. El tratamiento se basa en la aplicación de carga progresiva.

Programa de Ejercicios para Tendinopatías:

El programa se adapta a la situación específica del tendón (por ejemplo: tendón rotuliano, extensores de muñeca, supinadores). Es fundamental que no haya dolor durante el ejercicio ni dolor aumentado a las 24 horas (si duele más a las 24h, la carga fue excesiva; si se mantiene igual, la carga es adecuada).

1. Fase 1: Disminuir el Dolor
   • Frecuencia: 1-2 veces al día.
   • Ejercicios isométricos o concéntrico-excéntricos muy lentos y de poco recorrido.
   • Carga mantenida en recorrido interno.
   • Evitar ejercicios de coordinación.
   • Aplicar carga máxima no dolorosa (el tendón no es propioceptivo).
   • Activar el sistema inhibidor descendente.
   • Evitar contracción en pronación (si aplica).
2. Fase 2a: Fortalecimiento Inicial
   • Continuar con isométricos (3-5 sesiones/semana).
   • Incluir ejercicios concéntricos y excéntricos en cadena abierta y cerrada.
   • Aumentar las cargas (no las repeticiones).
   • Buscar la carga máxima indolora.
3. Fase 2b: Fortalecimiento Funcional
   • Aplicar carga con ejercicios funcionales.
   • Progresar a recorrido externo.
   • Ejercicios excéntricos lentos.
   • Trabajo de resistencia.
4. Fase 3: Introducción de Velocidad
   • Introducir velocidad según la capacidad y actividad del paciente (cada 2-3 días).
   • Controlar el rango, evitando los extremos.
   • Reducir la carga al aumentar la velocidad, ya que esta incrementa la carga sobre el tendón.
5. Fase 4: Alto Nivel y Retorno al Deporte
   • Entrenamiento de velocidad con carga progresiva.
   • Ejercicios específicos del deporte.
   • Trabajo de las propiedades elásticas del tendón.
   • Entrenamiento de aceleración y deceleración.