Procedimientos Vasculares y Cuidados Críticos en Medicina

Fístula Arteriovenosa (FAV) para Hemodiálisis

Una fístula arteriovenosa (FAV) es una conexión quirúrgica entre una arteria y una vena. Este procedimiento es fundamental y común para facilitar el acceso vascular en pacientes que requieren hemodiálisis (HD). Usualmente, la FAV se crea en el brazo no dominante.

El Acceso Vascular para Hemodiálisis (AVH) es la causa fundamental de morbilidad e ingresos en pacientes en hemodiálisis, existiendo una relación clara con el tipo de AVH utilizado.

Tipos Principales de Acceso Vascular para Hemodiálisis

En la actualidad, los dos tipos de AVH más utilizados son:

• Catéteres Venosos Centrales (CVC): Se mencionan como una opción, aunque el foco principal del texto son las fístulas.
• Fístulas Arteriovenosas:
  • Autólogas: Anastomosis entre una arteria y una vena superficial para su desarrollo y posterior punción.
  • Protésicas: Puente de material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para su punción.

Requisitos del AVH Ideal

El AVH ideal debe cumplir al menos tres requisitos esenciales:

1. Permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente.
2. Proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis indicada.
3. Presentar pocas complicaciones.

Nomenclatura y Tipos de FAV

Para denominar las FAV en general, se nombra primero la arteria donante y después la vena receptora. En el caso de las protésicas, se añade el tipo de prótesis utilizada.

Arterias comunes donantes: Radial, cubital, interósea, humeral.

Venas comunes receptoras: Cefálica, mediana antecubital, basílica, subclavia, yugular externa, yugular interna, vena cava superior.

Tipos específicos de FAV mencionados: Tabaquera anatómica, radiocefálica, humerocefálica, humerobasílica.

Cuidados Postoperatorios Inmediatos de la FAV

La prevención y el diagnóstico precoz de las complicaciones son cruciales. Entre las principales complicaciones asociadas con la creación de la FAV se encuentran la hemorragia, el seroma, la infección, la isquemia distal, la neuropatía y la trombosis.

Evaluación de la Función de la FAV

El cirujano debe comprobar la presencia del pulso periférico y la función de la FAV mediante la palpación del «thrill» (vibración o frémito). Una FAV funcionante presenta:

• Un thrill palpable.
• Un soplo audible a la auscultación a nivel de la anastomosis.

Manejo Inmediato Postoperatorio

Se deben tomar medidas estrictas para asegurar la estabilidad hemodinámica y prevenir complicaciones:

1. Monitorización de Signos Vitales: Determinar la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal. Nunca se medirá la PA en el brazo que contiene la FAV.
2. Control del Apósito: Vigilar para la detección de signos de hemorragia. No se colocarán apósitos compresivos en el brazo de la FAV.
3. Posición de la Extremidad: Mantener elevada la extremidad de la FAV, reposando sobre una almohada, para favorecer la circulación de retorno y evitar el edema.
4. Examen de la Extremidad y Circulación:
   • Palpar los pulsos distales de la extremidad donde está localizada la FAV.
   • Comprobar el relleno capilar de los dedos.
   • Observar signos de isquemia distal: dolor, frialdad, palidez y alteraciones sensitivas o motoras de la mano afectada.
5. Vigilancia de Hemorragia/Hematoma: Valorar si es necesaria una revisión quirúrgica inmediata. Aunque poco frecuentes, las complicaciones hemorrágicas deben ser consideradas dada la naturaleza de la anastomosis vascular.

Cuidados Iniciales en el Seguimiento Ambulatorio

El primer control ambulatorio se efectuará a los 7 días de la intervención. El personal médico y de enfermería es el encargado de informar al paciente sobre las características de la FAV, su importancia para el tratamiento de HD y los autocuidados necesarios.

Endarterectomía Carotídea

Procedimiento que consiste en la remoción quirúrgica del revestimiento interno de la arteria carótida que contiene depósitos de placa aterosclerótica. Es un tratamiento seguro y duradero que ha demostrado prevenir el accidente cerebrovascular (ACV).

Indicaciones

• Personas que han sufrido un Accidente Isquémico Transitorio (TIA) o un ACV leve a moderado dentro de los últimos seis meses y presentan una estenosis carotídea entre el 50% y 70%.
• Presencia de grados graves de bloqueo, incluso sin síntomas de advertencia.

Contraindicaciones

• Personas de edad muy avanzada o con enfermedades graves no controladas (ej. cáncer).
• Personas con placa aterosclerótica quirúrgicamente inaccesible.
• Personas con otros vasos sanguíneos cerebrales comprometidos, como un aneurisma cerebral.

Estudios Diagnósticos

• Ecografía Doppler.
• Angiografía.
• Arteriografía.

Posibles Complicaciones

• Accidente cerebrovascular durante el procedimiento.
• Lesión de los nervios del cuello por inflamación o estiramiento.
• Bloqueo arterial extenso en otros vasos sanguíneos.
• Hipertensión mal controlada.
• Preexistencia de un accidente cerebrovascular previo en algún lado del cerebro.

Cuidados de Enfermería Post-Endarterectomía

• Mantener al paciente en posición semi-Fowler.
• Valoración de vendajes y drenajes, si los hubiera.
• Administración de analgesia según indicación médica.
• Valoración de complicaciones y posibles sangrados.

Catéter Venoso Central (CVC)

Los catéteres venosos centrales (CVC) son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. Se utilizan en pacientes que requieren administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral o para la determinación de constantes fisiológicas.

Cuidados y Curación del CVC

Los cuidados son esenciales para la prevención de infecciones bacterianas relacionadas con el catéter. El objetivo es proporcionar herramientas basadas en la mejor evidencia disponible para disminuir complicaciones y mortalidad.

Actuación de Enfermería Frente a la Inserción

Se deben seguir protocolos estrictos de asepsia y comunicación:

1. Identificación del Paciente: Nombre, edad, sexo, diagnóstico, alergias, antecedentes patológicos y procedimiento a realizar.
2. Información y Consentimiento: Informar al paciente sobre la técnica, ventajas e inconvenientes. Obtener el consentimiento informado. Si el paciente no es competente, se obtendrá el consentimiento del familiar o tutor.
3. Preparación del Material: Reunir el material y equipo en una mesa limpia.
4. Higiene de Manos: Lavado con agua y jabón o masaje con base de alcohol.
5. Preparación de Soluciones.
6. Precauciones de Barrera Estéril: Asegurarse del uso de gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y un paño quirúrgico de cuerpo entero para la inserción del CVC.

Mantenimiento del CVC

El mantenimiento riguroso previene infecciones:

• Apósitos: Cambiar los apósitos transparentes utilizados en sitios de inserción de corta duración al menos cada 7 días (excepto en pediátricos con alto riesgo de mover el catéter).
• Compatibilidad: Asegurarse de la compatibilidad de la piel del paciente y de los elementos de cuidado con el material del catéter.
• Evitar Solventes: No aplicar solventes orgánicos (ej. acetona, éter) antes de la inserción o durante el cambio de apósitos.
• Evaluación Diaria: Evaluar visualmente o palpando a través del apósito los sitios de inserción. Revisar manifestaciones de infección local o del torrente sanguíneo, retirando la fijación si es necesario para un examen detallado.
• Uso de Antisépticos: Utilizar ungüentos o pomadas con yodopovidona en el extremo de los catéteres de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión, siempre que no interfieran con el material del catéter.
• Sistemas de Presión: Mantener estériles todos los componentes del sistema de vigilancia de presión.
• Acceso al Sistema: Limpiar el diafragma con un antiséptico apropiado antes de acceder al sistema.
• Cambio de Sistemas: Cambiar los sistemas utilizados para administrar sangre, hemoderivados o emulsiones lipídicas (combinadas con aminoácidos y glucosa en mezcla 3:1 o infusión separada) a las 24 horas del inicio de la infusión.
• Limpieza de Puertos: Minimizar riesgos limpiando el puerto de acceso con un antiséptico apropiado, como clorhexidina, povidona yodada, o alcohol al 70%, y accediendo solo con dispositivos estériles.

Procedimiento de Curación del CVC

Indicado cada 7 días o antes si el apósito está desprendido, no íntegro, o si el sitio de inserción está húmedo, con sangre, secreción o signos de infección local.

Pasos clave:

1. Preparar y llevar el material al área del paciente.
2. Lavarse las manos con agua y jabón.
3. Explicar el procedimiento al paciente.
4. Colocar al paciente en decúbito dorsal con la cabeza al lado opuesto al sitio de inserción.
5. Colocarse mascarilla cubriendo nariz y boca.
6. Retirar la curación anterior sin tocar el catéter ni el sitio de inserción. Desprender el apósito estirando suavemente; no usar alcohol para su remoción.
7. Revisar y valorar el sitio de inserción.
8. Realizar higiene de manos con solución alcohólica.
9. Abrir el equipo de curación.
10. Colocarse guantes estériles en la mano dominante.

Indicaciones de Retiro del CVC

• Término del tratamiento.
• Sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter.
• Extravasación, disfunción y/o rotura de la línea.
• Superar los días de permanencia establecida (en el caso del catéter arterial).
• Hematoma.
• Tromboflebitis séptica.
• Endocarditis.
• Infección en el sitio de inserción.
• Dolor en el sitio de inserción.
• Edema de pulmón.
• Lesión nerviosa.
• Espasmo venoso.
• Hemotórax.
• Embolia gaseosa.
• Mala colocación del catéter.

Cuidados Ante la Muerte y Fases del Proceso

Los cuidados ante la muerte incluyen la atención al usuario y a la familia en las fases inmediatamente anteriores y posteriores al deceso (post mortem).

Signos de Muerte Inminente

Se observan cambios progresivos en varios sistemas:

A) Pérdida del Tono Muscular:

• Relajación de los músculos faciales.
• Dificultad para emitir sonidos y hablar.
• Dificultad para tragar.
• Disminución de las funciones digestivas.
• Aumento de la incontinencia fecal y urinaria por relajación generalizada.
• Dificultad para la movilidad.

B) Disminución de la Velocidad de Circulación Sanguínea:

• Disminución de la sensibilidad térmica y dolorosa.
• Posible aparición de cianosis en extremidades.
• Disminución de la temperatura corporal.

C) Cambios en los Signos Vitales:

• Disminución del ritmo e intensidad del ritmo cardíaco.
• Disminución de la presión arterial.
• La respiración suele ser arrítmica.

D) Disminución o Deterioro de los Sentidos:

• Pérdida del movimiento de los ojos y visión borrosa.
• Deterioro del gusto y del olfato.

Fases del Proceso de la Muerte

Fase Agónica

Corresponde a las horas o minutos previos a la muerte, donde el organismo comienza a fallar progresivamente.

Características:

• Alteración del nivel de consciencia.
• Dificultad respiratoria.
• Piel fría, moteada o cianótica.
• Pulso débil, presión arterial muy baja.
• Disminución de la respuesta a estímulos.
• Oliguria o anuria.

Muerte Clínica

Es el cese aparente de las funciones vitales.

Características:

• Ausencia de respiración.
• Ausencia de pulso y actividad cardíaca.
• Inconsciencia total.
• Duración: Aproximadamente 4 a 6 minutos, mientras el cerebro aún puede recibir RCP o maniobras de reanimación.

Muerte Biológica

Es irreversible, produciéndose cuando el daño neurológico y la destrucción celular son permanentes.

Características:

• Pupilas fijas y midriáticas.
• Ausencia de reflejos.
• No respuesta a estímulos.
• Cese irreversible de todas las funciones cerebrales y orgánicas.

Cuidados Post Mortem

Son los que se efectúan después de la muerte, una vez que el médico ha firmado el certificado de defunción. A partir de la muerte, el cuerpo pasa por tres fases:

• Algor Mortis: Disminución gradual de la temperatura hasta igualarse con el ambiente (aproximadamente 1°C por hora).
• Lívor Mortis: Acumulación de sangre por gravedad, aparece entre 30 minutos y 2 horas.
• Rigor Mortis: Endurecimiento muscular por falta de ATP; inicia a las 2–4 horas, máximo a las 12–24 horas.

Objetivos de los Cuidados Post Mortem

1. Preparar al cuerpo fallecido para su inhumación o cremación.
2. Participar en el duelo de los familiares en el menor tiempo y dolor posible.

Inhumación: Enterrar el cuerpo.

Cremación: Proceso de reducir el cuerpo a cenizas mediante un horno crematorio.

Actividades del Personal de Enfermería Post Mortem

Los cuidados deben llevarse a cabo antes de que aparezca el Rigor Mortis y deben realizarse con el máximo respeto y sin brusquedades, idealmente no en presencia de familiares o de otros pacientes.

1. Avisar al médico para constatar el fallecimiento.
2. Avisar a los familiares para que se acerquen al centro hospitalario para que el médico informe lo sucedido.
3. Alinear el cuerpo, cerrar los párpados, colocar prótesis dental (si aplica) y retirar elementos invasivos (apósitos, vendajes sucios, sondas, tubos y catéteres).
4. Aseo total o parcial del paciente.
5. Ordenar la ficha clínica, colocando datos de identificación, fecha y hora de fallecimiento.
6. Entrega de pertenencias a los familiares.
7. Bajar la cama y retirar todas las almohadas, excepto las de la cabeza, para evitar el estancamiento de sangre en esa zona.
8. Poner el cuerpo en posición de decúbito supino, alineado y con las piernas estiradas, moviendo el cuerpo con suavidad para evitar la aparición de equimosis.
9. Si la boca no permanece cerrada, sujetarla con una venda colocada bajo el mentón, anudándola en la cabeza.
10. Retirar toda la ropa de la cama y colocarla en bolsas para su lavado.

El Duelo

¿Qué es el Duelo?: Es un proceso natural de cambios emocionales que se produce por diferentes tipos de pérdidas y que usualmente termina con la recuperación del equilibrio psicológico. Las pérdidas son situaciones que vive todo ser humano.

Manifestaciones del Duelo:

• Tristeza.
• Ansiedad («nervios»).
• En algunos casos, puede existir negación ante la magnitud de la pérdida.
• Agresividad o ira, al advertir las consecuencias de las pérdidas.
• Sensación de desprotección, con miedo al futuro y a que la situación se repita.

Traumatismos y Lesiones Graves

Los politraumatismos son actualmente la primera causa de muerte en los primeros 40 años de vida. Como causa global de muertes en todas las edades, el traumatismo solo es superado por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. La muerte puede ocurrir en los primeros segundos o minutos debido a laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y grandes vasos, o hemorragias masivas.

Un traumatismo es un daño físico al cuerpo. En medicina, se identifica como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias como shock, paro respiratorio y muerte.

Traumatismos Cerrados

Se producen como consecuencia de fuerzas de compresión, torsión, estiramiento y corte. El daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados.

Etiología

Probabilidades de Lesión por Región Anatómica

• Abdomen Anterior: Todas las vísceras intraabdominales.
• Toracoabdominal: Diafragma, órganos torácicos y abdominales.
• Lumbar: Riñones, uréteres, páncreas, duodeno, grandes vasos abdominales, colon ascendente y descendente.
• Pélvica: Recto, vejiga, uréteres distales, uretra, órganos genitales, arterias y venas ilíacas.

Exámenes Diagnósticos en Trauma Abdominal

• Ultrasonido Rápido (FAST): Procedimiento no invasivo cuyo objetivo es determinar la presencia de hemoperitoneo.
• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): Procedimiento rápido y preciso para diagnosticar lesiones intraabdominales.
• Tomografía Computarizada (TC): Puede determinar lesiones en órganos sólidos, líquido intraabdominal, sangre, aire y lesiones en los órganos retroperitoneales.
• Laparoscopia Diagnóstica: Realización de invasiones mínimas al paciente con el objetivo de evidenciar lesiones internas.

Síndrome Compartimental

Es un problema serio en el que la presión dentro de un compartimento osteofascial aumenta tanto que disminuye el gradiente de perfusión de los lechos capilares tisulares, produciendo anoxia celular, isquemia muscular e incluso la muerte. Puede estar originado por diversas lesiones y patologías, como fracturas, contusiones, trastornos hemorrágicos, traumatismos, inflamación y heridas por arma de fuego.

Cuidados de Enfermería en Trauma

• Monitorizar y verificar el dolor de la persona.
• Realizar curaciones diarias según las características de la herida.
• Verificar el tratamiento y el cumplimiento del horario.
• Prevenir Trombosis Venosa Profunda (TVP) o problemas de coagulación.
• Verificar la calidad de la respiración y el nivel de oxigenación.
• Verificar la presión intraabdominal y su mejoría.