Historia Clínica (HC): Definición y Usos

La Historia Clínica (HC) recoge el trabajo original del autor, es decir, no se copia y, por lo tanto, su información es única. Es una importante fuente de información asistencial y el único medio válido para transmitir información entre los distintos profesionales del centro que intervienen en la asistencia del enfermo.

Además, la HC es fuente de información para diversos ámbitos:

• Ámbito docente.
• Ámbito jurídico.
• Investigación y estudio.
• Control de la calidad asistencial.
• Gestión de recursos.

Componentes y Documentos de la Historia Clínica

La HC se compone de varios tipos de documentos esenciales:

1. Datos de Identificación del Paciente

Incluidos en la Hoja Clínico-Estadística:

• Número de historia.
• Nombre y apellidos, DNI.
• Dirección y teléfono.
• Fecha y lugar de nacimiento, sexo.
• Número de la Seguridad Social.

2. Documentos del Episodio

• Orden de ingreso.
• Alta voluntaria.
• Autorización especial de procedimientos.

3. Documentos Médicos

• Informe de alta.
• Anamnesis y exploración.
• Hoja de evolución.
• Procedimientos diagnósticos.
• Informes de laboratorio, hojas de analítica.
• Informes de radiodiagnóstico, hojas de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Informes de anatomía patológica.

4. Documentos de Enfermería

• Hoja de gráficos y constantes de enfermería.
• Control de tratamientos.
• Control de pruebas complementarias.

5. Procedimientos Terapéuticos

• Órdenes de tratamiento.
• Hoja de consulta preanestesia.
• Protocolo quirúrgico.
• Hoja y gráfica de anestesia.

Apertura de la Historia Clínica (HC)

La solicitud de asistencia sanitaria puede realizarse a través de tres vías diferentes, cada una con un procedimiento específico de apertura de la HC:

1. Pacientes que acuden a Urgencias:

   Se abre un informe o historia de urgencias donde se detallará la asistencia recibida y el resultado de las pruebas realizadas. Se abrirá un nuevo informe cada vez que el paciente acuda a urgencias. Solo se abrirá la HC hospitalaria en caso de ser hospitalizado. Si es necesario, se puede solicitar la HC del paciente al archivo central (si ya existe).

2. Pacientes que acuden a Consultas Externas:

   Si es la primera vez que acude, se le abre la HC hospitalaria. Si ya había acudido anteriormente, se procederá a buscar su expediente en el archivo clínico central.

3. Pacientes Hospitalizados:

   El paciente podrá acudir desde Urgencias, desde Consultas Externas o directamente. En cualquiera de estos casos, se le abrirá la HC si no dispone de una previamente.

Casos en los que NO se Requiere la Apertura de HC

Existen situaciones específicas donde no se realiza la apertura de una Historia Clínica completa:

• Recién nacidos sanos.
• Personas en buen estado de salud que acuden a un centro sanitario para la realización de diversos cuidados (ej. donación de sangre).
• Pacientes que acuden al hospital únicamente para la realización de pruebas solicitadas por médicos de otros centros sanitarios.

Procedimiento de Apertura e Identificación de la HC

1. Asignación de Identificación de la HC

   La Unidad de Admisión del hospital es la encargada de asignar el identificador, que habitualmente será el número de HC. También recogerá y registrará una serie de datos administrativos sobre el paciente que serán revisados cada vez que acuda al hospital. El archivo es el responsable de continuar con el proceso.

2. Emisión de Etiquetas

   Se realizan informáticamente, aunque también pueden realizarse a mano. Estas etiquetas se pegan en el sobre y llevarán los datos que el hospital decida. Como mínimo, deben permitir identificar al paciente e impedir que se confunda con el expediente de otra persona (ej.: Nº HC, nombre y apellidos, a veces DNI y código de barras).

3. Etiquetado del Sobre

   Se realiza con letras grandes. Si se requiere más de un sobre, ambos deben estar etiquetados y numerados de igual forma.

4. Ensobrado

   La documentación clínica, dentro de su carpeta, se incluirá en el sobre. Este sobre tiene una abertura en la parte superior, sin cierre, que protege los documentos de agentes nocivos como el polvo. Puede ser de cartón o de plástico.

   Las medidas del sobre son variables:

   • Si las pruebas se archivan juntas: 60 x 40 cm.
   • Si se archivan por separado: el sobre de las imágenes será de 60 x 40 cm, y el resto de documentos se guardarán en un sobre de aproximadamente 35 x 25 cm.

   El diseño del sobre lo decide el centro hospitalario y, como mínimo, deberá llevar bien visible:

   • El nombre del hospital.
   • Un espacio para escribir los datos administrativos del paciente (nombre y apellidos, número de HC).
   • Los avisos de confidencialidad de los datos.

Tarjeta Individual Sanitaria (TIS)

La Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) es el documento que acredita a la persona como beneficiaria de la sanidad pública. Los datos de la TIS figuran en una base de datos y contienen:

• Identificación administrativa (nombre, DNI, etc.).
• Adscripción al cupo de medicina general o pediatría.
• Datos relativos a su afiliación (Seguridad Social).

Procedimiento para Obtener la TIS por Primera Vez

Para obtener la TIS por primera vez, se deberá acudir al centro de salud presentando los siguientes documentos (originales y fotocopias):

• Certificado de Empadronamiento.
• DNI / NIE.
• Acreditación del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
• Menores de edad: Libro de Familia.

Marco Legal de la TIS

La legislación que regula la TIS es el Real Decreto 702/2013, que modifica el Real Decreto 183/2004.

Datos Obligatorios en el Anverso de la Tarjeta Sanitaria

• Identidad institucional de la comunidad autónoma o entidad que la emite.
• Rótulos del Sistema Nacional de Salud (SNS) de España y la leyenda “Tarjeta Sanitaria”.
• Código de identificación personal asignado por la administración sanitaria emisora.
• Nombre y apellidos del titular.
• Código de identificación personal único del SNS.
• Código de identificación de la administración sanitaria emisora de la tarjeta.

Datos Opcionales que Pueden Incluirse

• DNI del titular.
• Número de la Seguridad Social (Nº SS).
• Fecha de caducidad.
• Número de teléfono de atención a urgencias sanitarias.
• Foto del titular.

Código de Identificación Personal del Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS)

El CIP-SNS se genera al introducir los datos en la base de datos. Sus características son:

• Actúa como clave de vinculación del resto de códigos de la persona.
• Posee carácter irrepetible y único.
• Facilita la búsqueda de información sanitaria.

Base de Datos de Población Protegida del SNS

Esta base de datos actúa como sistema de intercambio de información entre las administraciones sanitarias. Será protegida y mantenida por la administración sanitaria emisora de la TIS, la cual será la encargada de:

• La inclusión de las personas protegidas en su territorio.
• El tratamiento de datos.