Aseguramiento Universal en Salud (AUS)

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través de un Plan de Salud que garantice un conjunto de prestaciones, independientemente del régimen de aseguramiento que elijan.

Marco Legal de la Salud y Seguridad Social

• Ley Nº 29344: Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (30 de marzo del 2009, publicada en El Peruano el 09 de abril del 2009).
• Decreto Supremo Nº 008-2010-SA: Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (02 de abril del 2010, publicado en El Peruano el 03 de abril del 2010).

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

El PEAS define los elementos mínimos de cobertura garantizada:

• Condiciones Asegurables
• Intervenciones y prestaciones
• Garantías explícitas
• Cobertura de las condiciones por nivel de atención
• Listado de medicamentos

Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)

Las IAFAS son instituciones públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.

Tipos de IAFAS

1. Seguro Integral de Salud (SIS).
2. Seguro Social de Salud (EsSalud).
3. Sanidades de las Fuerzas Armadas.
4. Sanidad de la Policía Nacional del Perú.
5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
6. Compañías de Seguros Privados de Salud.
7. Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagados.
8. Autoseguros y fondos de salud.
9. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos distintas a las señaladas anteriormente.

Funciones de las IAFAS

• Definir servicios de cobertura.
• Captar y administrar aportes.
• Promover la afiliación.
• Organizar la forma y mecanismos para el acceso a los servicios de salud.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso a los afiliados y derechohabientes.
• Remitir información a la SUNASA (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud).
• Controlar las prestaciones de salud.
• Responsabilidad solidaria con las IPRESS por los planes.

Captación y Gestión de Fondos

• Públicas
• Privadas
• Mixtas

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)

Las IPRESS son establecimientos públicos, privados o mixtos, categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.

• Relación contractual: Las IPRESS deben encontrarse en relación contractual por lo menos con una IAFAS.
• Red Funcional: Con el fin de garantizar la atención integral bajo los principios de complementariedad y subsidiaridad, cada IPRESS debe hallarse por lo menos en una Red Funcional.

Funciones de las IPRESS

• Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivo.
• Prestación de servicios con estándares de calidad y oportunidad.
• Podrán gozar de autonomía administrativa y financiera.
• Deberán cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud.
• Están facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí.
• Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud.

¿Qué son las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)?

• Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790.
• Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros.
• Las EPS no reemplazan a EsSalud; su propósito es complementar los servicios de salud.
• El aporte proviene del propio trabajador, sin aumentar su aporte a EsSalud ni generar descuentos adicionales de su sueldo.
• La afiliación a una EPS no es obligatoria.
• Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.
• Sirve principalmente para la atención ambulatoria.
• Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el ámbito nacional.

Funcionamiento del Sistema EPS

Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores estén cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad. Este aporte cubre tanto los diagnósticos de CAPA SIMPLE (atenciones más frecuentes y menos complicadas, principalmente ambulatorias) como los de CAPA COMPLEJA (casos de mayor severidad).

Obligaciones de las EPS

• Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.
• Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.