Accidentes en Endodoncia: Clasificación y Manejo

Un accidente es un hecho desafortunado que ocurre durante la realización de una actividad clínica. En Endodoncia, estos eventos pueden comprometer el pronóstico del tratamiento.

Clasificación de los Accidentes Endodónticos

Los accidentes en Endodoncia se clasifican según la fase del tratamiento en la que ocurren:

1. Accidentes a nivel de la apertura de la cámara pulpar.
2. Accidentes durante la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares.
3. Accidentes relacionados con la obturación.

1. Accidentes Durante la Apertura de la Cámara Pulpar

Dentro de esta fase, los accidentes más comunes son las perforaciones y los errores de identificación:

Perforaciones a Nivel de la Corona

Se identifican porque, al irrigar con hipoclorito, el paciente refiere sentir la sustancia, o bien, entra saliva al tener la cámara abierta. Estos casos no son tan problemáticos. El manejo consiste en colocar material restaurador en el punto de la perforación para evitar la entrada de saliva o la salida del irrigante.

Perforaciones por Debajo de la Cresta Ósea

Estas se reconocen por el sangramiento, ya que el tipo de sangre y la velocidad de salivación son diferentes. Radiográficamente, la radiopacidad de la cresta ósea disminuye.

El pronóstico es reservado. Se puede obturar para detener el sangramiento. Es posible colocar pasta de hidróxido de calcio y cubrir con ionómero de vidrio. Otra opción es utilizar el MTA (Agregado de Trióxido Mineral) en esa zona, ya que este material puede trabajarse en ambiente húmedo. Se debe evitar que este tipo de material entre en el conducto para poder continuar. Esta situación se previene conociendo la anatomía dentaria.

Perforación del Piso de la Cámara Pulpar

Este tipo de perforación se reconoce porque el sangramiento es profuso y no hay forma de detenerlo fácilmente. Se puede realizar irrigación con agua mientras se prepara el material de sellado. Posterior a que el sangramiento esté detenido, con la punta del explorador se toca un tejido blando que sangra al ser tocado; esto es tejido del periodonto, porque ya se traspasó el piso de la cámara pulpar. La perforación se sella dependiendo de su tamaño.

Conductos Inadvertidos

Se suele relacionar dientes anteroinferiores con un solo conducto, pero puede darse el caso de que presenten más de uno. A nivel radiográfico, puede verse una raíz o una raíz dividida en dos al observarse con mayor detalle. El pronóstico, en caso de no detectarse el otro conducto, es malo, puesto que queda un conducto sin tratar.

Aislamiento del Diente Equivocado

Cuando se va a colocar el aislamiento, puede que se coloque la grapa en el diente que no es. Los autores sugieren ponerle una marca al diente que va a ser tratado y, luego de colocar la grapa y el dique, y antes de proceder a la colocación del arco, verificar nuevamente que sea el diente a tratar.

Fractura de Corona

A veces, llegan a la consulta pacientes con dolor. Un diente se fractura por caries dental, el esmalte se encuentra socavado o el material de restauración se encuentra en las mismas condiciones. En esos casos, a nivel de operatoria, se debe quitar la caries, colocar la base y obturar con el material correspondiente.

2. Accidentes Durante la Limpieza y Conformación del Conducto Radicular

Formación de un Escalón (Ledge)

Ocurre cuando se hace la conductometría y la primera lima entra perfecta hasta un milímetro del ápice radiográfico (ej. longitud de trabajo de 22 milímetros), pero luego se desvía del conducto original.

El pronóstico es bueno si se logra retomar la longitud de trabajo, pero si no se logra, es reservado porque hay un espacio del conducto radicular que no ha sido preparado o conformado (bien sea de pulpa viva o necrótica). Lo importante en esos casos es hacer abundante irrigación con hipoclorito para minimizar los efectos que puedan tener los restos pulpares que queden allí.

Perforación Lateral

Existe una zona de seguridad y una zona de peligro. Si no se precurva la lima, hay riesgos de ocasionar un accidente. Por ejemplo, en un conducto mesiovestibular, no se introduce la lima de arriba hacia abajo sin precurvatura porque hay una curvatura.

Si al trabajar se tiende a apoyar hacia la furca, se estaría desgastando esa zona que es muy delgada y, por consiguiente, habría una perforación que se debe a una inadecuada preparación biomecánica. La forma de darse cuenta de que hay una inadecuada preparación es debido al sangramiento, ya que a esta altura no se cuenta con pulpa y se ha hecho una correcta apertura de cámara.

Se soluciona colocando hidróxido de calcio y encima ionómero de vidrio si no se tiene otro material a la mano o, en su defecto, MTA. Al día siguiente se continúa con el tratamiento. El pronóstico es reservado y se debe mantener en observación para verificar si funciona o no.

Inexistencia de Tope Apical

Al hacer los movimientos, el tope de goma se movió y el operador no se percató de dicha situación, por lo que no se tiene tope apical. Por esto es importante medir constantemente la lima antes y después de introducirla. Se reconoce porque al introducir un cono de papel, el sangramiento está a nivel de la punta de este.

Fractura de Instrumentos (Limas)

Se debe evaluar el instrumento y, además, la dimensión tanto de este como del conducto en el cual se empleará. Por ejemplo, si se trata de un diente anteroinferior, para hacer la conductometría puede emplearse una lima 15 o una 25. Si al introducirla y cuando se va a extraer, se queda una porción de esta dentro del conducto, se ha producido una fractura.

El pronóstico depende de la altura en la que haya quedado la porción del instrumento fracturado (puede ubicarse en apical, en el tercio medio o más hacia coronal) y de la posibilidad de extraerlo.

Cuando el instrumento se fractura, con una lima más delgada se busca llegar a la altura o longitud de trabajo y se hacen los movimientos de preparación a ver si sale. En unas ocasiones lo hace y en otras no. Si no sale y se logró la longitud de trabajo, se sigue haciendo la preparación y ese instrumento fracturado pasa a formar parte de la obturación, se incorpora a esta.

Bloqueo de Conductos

Entre lima y lima es crucial irrigar muchísimo y recapitular. Si no se irriga, todas las virutas de dentina que se están formando debido a la preparación del conducto se van a quedar a nivel apical y van a empaquetarse. Si se irriga bien y se recapitula, esto no ocurre.

3. Accidentes Relacionados con la Obturación

Sobreobturación

En ocasiones, el operador no se percata de que cuando se hace la preparación no cuenta con tope apical. Cuando se hacen las tres pruebas del cono patrón, se procede a tomar la regla, se coloca la medida de la longitud de trabajo, se introduce el cono y da la longitud, se toma la radiografía y quedó perfecta, pero el material sobrepasa el ápice.

El pronóstico es reservado y depende de la sensibilidad del paciente.

Fracturas Verticales

A veces, al paciente se le ha realizado un tratamiento de conducto y refiere dolor, y radiográficamente no se observa nada fuera de lo común o que podría ser causante de ese dolor. Las fracturas verticales no pueden ser vistas a nivel radiográfico.

El tratamiento para las fracturas verticales es la exodoncia. Se previene, en caso de prótesis en conjunto con endodoncia, dejando el espacio correcto para el perno y el empleo de un perno adecuado. En caso de endodoncia, se previene escogiendo un espaciador adecuado. El espaciador debe probarse sin gutapercha ni cono patrón; si este entra fácilmente hasta un milímetro menos de la medida de la longitud de trabajo, no hay ningún problema, pero si hay alguna resistencia en algún punto, se necesita un poco más de preparación, de lo contrario, con la presión se provoca fractura vertical de la raíz.

Parestesia Nerviosa

Ocurre cuando se realiza la obturación y se pasa la gutapercha. Al ser el cemento muy líquido, la gutapercha puede llegar al nervio dentario inferior, el cual se encuentra muy cercano al ápice de las raíces o justo por debajo de estas. El pronóstico es bueno.

Paso del Hipoclorito a Zonas Ajena al Conducto (Accidente de Irrigación)

Esto puede ocurrir debido a la presión con la cual se introduce el hipoclorito dentro del conducto radicular, entonces esta sustancia puede ir a otras zonas, lo que lleva al paciente a asistir a consulta refiriendo dolor, ardor y edema. Este es un evento muy alarmante y puede ser preocupante para el paciente y el operador.

Si se coloca el hipoclorito y este pasa a boca porque el dique tiene algún agujero o algún espacio que permita su paso, podría generar algún tipo de quemadura por ser un material cáustico.

También se observa aumento de volumen. Esto se debe a la entrada de aire, por lo que la jeringa triple se prohíbe en endodoncia. Si se pretende secar la cámara pulpar, lo ideal es usar torundas y algodón, porque en conducto abierto el aire pasa a través del ápice y se va hacia los tejidos blandos, lo que puede generar ese aumento de volumen.