Procedimiento de Bloqueo Periférico (BPE)

En la técnica preconizada por Fischer (1998) se esparce **lidocaína al 1%** a lo largo de la **apófisis espinosa**, en el espacio entre esta y el músculo paraespinal adyacente.

Seguido luego por la inyección de los ligamentos supra/interespinosos “desgarrados”, los cuales él considera como el **foco irritativo** que con frecuencia inicia el **Síndrome de Sensibilización Central (SES)**.

Nosotros, al considerar que el origen de la SES no siempre es mecánico sino **disfuncional neurológico**, teorizamos que el BPE lo que consigue es un **bloqueo de conducción de la rama posterior**, que a su vez “desensibiliza” el segmento y, por lo tanto, “apaga” las manifestaciones de la SES en el **miotoma**, **esclerotoma**, **dermatoma** y **sistema simpático**.

Por este motivo, no inyectamos el ligamento interespinoso, salvo que siga sensible luego del BPE.

Inactivación de Puntos Gatillo

Luego del BPE examinamos nuevamente las **bandas tensas dolorosas** en los músculos del miotoma comprometido, igualmente las inserciones tendinosas, ligamentos, bursas, etc., del esclerotoma y la piel del dermatoma.

La mayoría de las veces estas manifestaciones han desaparecido; en los casos que permanezcan los **Puntos Gatillo**, ya sea por ser el origen periférico del bombardeo sensorial persistente o por haberse “estructurado” (es decir, que el fenómeno de disfunción neurológica, al prolongarse en el tiempo, ha condicionado fenómenos de perpetuación local como se explica por la teoría de la **“crisis de energía” de Simons**).

En estos casos “desgatillamos” los puntos musculares y/o tendinosos mediante:

• La técnica de **agujamiento e inyección con lidocaína**.
• La técnica de **“aguja seca”** usando agujas de acupuntura.

También podemos infiltrar el subcutáneo en las zonas de **celulálgia persistente**.

El procedimiento es seguido de **estiramientos**, preferiblemente por **inhibición recíproca**, luego aplicamos **compresas calientes**.

En los casos que se presente sangrado durante el procedimiento, preferimos las **compresas frías**.

En algunos casos tempranos, donde la SES es originada en puntos gatillo miofasciales o entesopatías, si el problema se trata primero y en forma efectiva, todo el síndrome de sensibilización tiende a resolverse. Esto es particularmente cierto en casos de **cervicobraquialgia** originado en el hombro.

Rehabilitación

La **terapia física** asociada con la **terapia ocupacional** juegan un rol importante en la restauración funcional.

La meta es incrementar en forma gradual la **fuerza y flexibilidad** empezando con movimientos amplios y suaves.

Aunque el paciente esté reticente de participar ya que le provoca dolor, le haremos notar que a medida que mueve, el dolor va disminuyendo.

Reforzar la idea que el **soporte del peso activo y progresivo**, o la movilización activa y uso funcional de las extremidades, llevarán a una **normalización gradual de las respuestas a los estímulos sensoriales**, disminuyendo, por ejemplo, la **alodinia mecánica** (dolor al movimiento articular) y normalizando progresivamente los procesos alterados en el **Sistema Nervioso Central (SNC)**.

Técnicas de Estimulación Sensorial

• Se pueden aplicar técnicas de **compresión y distracción**, que estimulan la extremidad afectada sin producir movimiento articular.
• Se puede friccionar la parte afectada con un **cepillo**, aumentando poco a poco la presión, friccionando en círculos.
• También se utiliza **percusiones** y **vibración**. Luego se aumenta el peso soportado por las articulaciones.
• La **Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS)**: Puede aliviar el dolor si la SES está limitada a la distribución de una raíz o un nervio periférico.

Fármacos para el Dolor Neuropático

Gabapentina (Neurontin)

• Propiedades **anticonvulsivantes** y efecto **antineurálgico**; su mecanismo de acción no se conoce con exactitud.
• Estructuralmente está relacionado con los receptores GABA pero no interactúa con ellos.
• Dosis: Desde 300 mg por vía oral (PO) al acostarse (hs) hasta 300 a 600 mg PO tres veces al día (tid).
• Interacción: Los antiácidos reducen su biodisponibilidad, por lo que se aconseja administrar por lo menos 2 horas luego de tomar antiácidos.
• Precaución: No interrumpir bruscamente su administración, hacerlo progresivamente; usar con precaución en insuficiencia renal. No utilizar en gestantes.

Pregabalina (Lyrica)

• Es un agente sintético, análogo del **ácido $\gamma$-aminobutírico (GABA)**.
• Actualmente disponible para el tratamiento de varias afecciones del sistema nervioso periférico acompañadas de **dolor neuropático**, como la neuropatía diabética y la neuralgia post-herpética, y como terapia complementaria en pacientes con crisis epilépticas parciales de difícil control.
• La pregabalina actúa como ligando de la subunidad $\alpha2-\delta$ de los **canales de calcio dependientes de voltaje**, teniendo efecto analgésico, anticonvulsivante y ansiolítico.
• Recientemente, la Unión Europea autorizó su empleo para el tratamiento del dolor neuropático originado en el sistema nervioso periférico.
• Dosis: 75 mg en la noche y empleamos hasta 150 mg por día.

Amitriptilina (Tryptanol)

La **Amitriptilina (Tryptanol)** ha demostrado efectividad en **dolor neuropático**.

Dosis: Usamos de 12.5 a 50 mg PO hs, por lo general no usamos más de 25 mg, aunque otros autores emplean hasta 100 mg.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad; pacientes que han tomado inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) en las pasadas 2 semanas.