Bioética y Moral

A menudo consideradas sinónimos, las palabras ética y moral tienen un origen etimológico común: la costumbre. La ética (del griego ethikos) es el estudio de los juicios de valor que se refieren a la conducta humana, susceptible de ser calificada desde el punto de vista del bien y del mal. La moral (del latín moralis) es el conjunto de normas de conducta consideradas válidas.^1-2

En el campo de la ética social, encontramos la ética política, la ética profesional (derecho, medicina, etc.), la ética económica y la ética empresarial, que, como exige la propia empresa, asumen posiciones de responsabilidad tanto en los negocios y servicios como en las relaciones políticas y personales. La bioética ha sido considerada una rama de la ética aplicada que estudia las implicaciones de valor de la práctica y el desarrollo de las ciencias biológicas y la medicina, basándose en los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía (libertad) y justicia.

Aunque no hay consenso sobre lo que constituye una profesión, esta se ha considerado, por lo general, en términos morales. Las profesiones se distinguen por establecer obligaciones y responsabilidades éticas para sus miembros.³ La ética laboral lleva en su historia relatos, respuestas y fórmulas preestablecidas para el conflicto, basada principalmente en los llamados «códigos de ética profesionales». Estos se basan en estatutos, códigos, leyes o incluso mandamientos. Así, la ética profesional ha guiado su trayectoria mediante prohibiciones, vetos, limitaciones o simplemente normalizaciones.⁴

La bioética, que se caracteriza por un proceso de reflexión sobre los conflictos, no busca obtener respuestas absolutas y definitivas a los dilemas morales que surgen en el desarrollo de las profesiones o en la relación de los profesionales sanitarios con sus pacientes. Así, el papel de la bioética no es una resolución obligatoria del conflicto, dado que existen conflictos que, a la luz del pluralismo moral, no pueden ser solucionables.⁵

Lo que es fundamental para la bioética es la voluntad libre y consciente del individuo soberano, y no los preceptos del Código de Ética Profesional. Para la bioética, la esencia es la libertad con compromiso y responsabilidad.⁴

Internet y la Información Global

Aunque el acceso a la red estaba concentrado en una élite de América del Norte, Europa Occidental y Japón, se estimaba que había aproximadamente 276 millones de usuarios de Internet (alrededor del 5% de la población mundial), con 150 mil usuarios nuevos por día. En Estados Unidos, se registraron 135 millones de personas (23,8% de la población) conectadas a Internet. En Brasil, 7 millones (4% de la población), con 4,8 millones en las principales áreas metropolitanas.

Aplicaciones Médicas de Internet

Internet ha permitido a médicos, otros profesionales sanitarios, pacientes y consumidores en general acceder a información médica en un volumen sin precedentes. Este acceso tiene el potencial de acelerar la transformación de la relación médico-paciente, pasando de una posición de autoridad en el asesoramiento y tratamiento médico (a veces con una comprensión y cumplimiento cuestionables por parte del paciente de las recomendaciones) a una nueva posición de decisión compartida entre paciente y médico.

Las aplicaciones médicas en Internet deben garantizar que la información o el dictamen proporcionado no sustituye una consulta con el médico, quien conoce el historial de la enfermedad y las circunstancias personales del paciente. Es esencial contactar personalmente a un médico si hay un empeoramiento de la condición.⁶

La investigación HON 5 reveló que, entre 3276 usuarios (58% de América del Norte, 28% de Europa y 14% de otras regiones), el 79% solicitó información médica, el 16% había realizado compras de medicamentos por Internet (8% con receta) y el 32% ya había realizado consultas en línea, aunque la investigación no distinguía claramente entre la búsqueda de información y las citas propiamente dichas.

El seguimiento de la información personal, médica y de salud (condiciones mórbidas, intereses en hábitos de salud y solicitudes de información sobre tratamientos o equipos médicos específicos) puede vulnerar la privacidad del individuo y revelar su estado de salud. Las cookies, pequeños archivos que se almacenan en el ordenador del usuario o en el servidor web y se utilizan para facilitar la navegación por las páginas web, permiten rastrear los hábitos de los visitantes al acceder a un sitio web. Según ciertos criterios, y dado que esto puede no ser deseable para el visitante de un sitio web médico, esta funcionalidad debe poder ser desactivada por el usuario.⁷

Telemedicina

La telemedicina puede entenderse como la utilización de las telecomunicaciones y la tecnología de la información aplicadas a la realización a distancia de diagnósticos y procedimientos terapéuticos, consultas y orientaciones, así como a la educación médica continua. Los resultados de análisis, como informes patológicos, imágenes radiológicas, datos bioquímicos y trazados de EEG, pueden estar disponibles a través de Internet con fiabilidad y seguridad, siempre que se utilicen sistemas de hardware y software adecuados.

La unión de los recursos de telecomunicaciones con el equipamiento ha establecido la transmisión de información que puede situar al ser humano en el centro del conocimiento. Los médicos brasileños pueden compartir sus conocimientos con sus homólogos de EE. UU. y acceder simultáneamente a la información más reciente de la página web de la Universidad de Harvard. Los pacientes acceden a las novedades. El conocimiento tiene una vida útil más corta que antes, lo que exige al médico contemporáneo una atención constante a lo que sucede a su alrededor. Pero si la información es más democrática, no significa que sea accesible para todos. Las barreras a la accesibilidad van desde las limitaciones económicas hasta la falta de políticas públicas, pasando por la resistencia individual a los esfuerzos por dominar una nueva forma de comunicación.⁸

Para la formalización de las consultas en línea y los diferentes procedimientos de la telemedicina, y en relación con la cuestión de la responsabilidad ética y legal, el mayor desafío es encontrar la forma correcta de realizar el trabajo médico a distancia.

Las principales dificultades éticas y jurídicas surgen de la necesidad de obtener un consentimiento válido de los pacientes que se someterán a un procedimiento de telemedicina. Aunque muchos procedimientos viables de esta manera son únicos y privados, se ha sugerido aplicar los mismos principios éticos y legales que se aplican a la relación médico-paciente convencional (cara a cara).^9-10

La Consulta Médica Virtual

Si bien se pueden aceptar solicitudes de información y asesoramiento jurídico, técnico-científico y empresarial a través de Internet, surgen algunas preguntas al considerar las citas médicas. ¿Hay espacio para la relación médico-paciente a distancia? ¿Y para las consultas y el asesoramiento médico por teléfono?

Algunos médicos han estado utilizando la comunicación post-consulta por correo electrónico, cifrando o no los mensajes, cuando es posible. Actualmente, las encuestas enviadas a algunos médicos que utilizan el correo electrónico para la relación pre-consulta con sus pacientes revelan que reciben un número relativamente grande de mensajes al día, con solicitudes de repetición de recetas o necesidad de orientación sobre la continuidad de la medicación. En el intercambio de correspondencia electrónica entre paciente y médico, debe tenerse en cuenta que el correo electrónico a menudo posee características propias y diferentes de una carta convencional, especialmente su forma de comunicación informal, el resumen del contenido, la velocidad de llegada con la posibilidad de respuesta inmediata (incluso si se identifica la urgencia del mensaje), y un contenido emocional que puede requerir el uso de emoticonos.¹¹

Especialmente en los servicios de Internet, el mantenimiento de la confianza es esencial, porque sin ella, la relación médico-paciente se desintegra, y con ella, la expectativa del paciente de que su médico actuará de acuerdo con su interés y beneficio, manteniendo los secretos que le han sido confiados.³ Sin embargo, existen dificultades prácticas y aspectos éticos, como la verificación de que la persona que se identifica por correo electrónico es la misma que utiliza el equipo.

Aunque se acepta que, necesariamente, el primer contacto entre médicos y pacientes debe ser personal, ya se están cuestionando los riesgos y beneficios de la medicina en línea o virtual. Internet permite a sus usuarios-pacientes (antes vistos como beneficiarios directos de una interacción cara a cara con su médico) comunicarse a distancia, y esta es una tendencia inevitable. Antes de considerarlo un ataque a la arraigada intimidad del consultorio médico, es preferible que los profesionales de la salud se preparen para participar en este proceso. Consideramos las siguientes ventajas del servicio online: exención de la programación de citas, cambio de turno, acceso a una verdadera solución virtual para quienes sufren de agorafobia (temor morboso y angustioso a lugares públicos y grandes áreas), relación costo-beneficio favorable, un puente para quienes viven lejos de los centros especializados, y facilidad en la toma de decisiones para aquellos que se sienten avergonzados, demasiado ansiosos o temen una reunión personal con el especialista.¹¹

Para la creación de servicios como el «Doctor en línea», dirigido a la comunidad médica con acceso a Internet, debe reestudiarse el Código de Ética Médica para determinar qué se puede responder a ese paciente virtual, haciéndole comprender que esto no es una consulta real, sino un consejo médico.⁷ También hay que tener cuidado para evitar situaciones embarazosas, ya que algunos pacientes intentan verificar el comportamiento de su médico. Aunque se puede suponer que los pacientes tienen ese derecho, no toda la información proporcionada a un segundo médico es la misma que se presentó al primero.

Atención Psicológica y Psiquiátrica a Distancia

Desde hace tiempo se ha brindado atención más o menos informal por teléfono a personas con trastornos emocionales, y algunos servicios son tradicionales, como el Centro de Valorização da Vida (CVV), que ha ayudado a prevenir posibles suicidios.

Recientemente se han propuesto técnicas de condicionamiento a través de Internet para modificar comportamientos y hábitos indeseables, así como para el tratamiento de fobias.

Las intervenciones terapéuticas que utilizan Internet son cada vez más frecuentes, con avances en la investigación médica e incluso en la psicoterapia a través de Internet. Será necesario desarrollar modelos prácticos para utilizar este nuevo medio.¹² Este tema es de gran importancia, y la Sociedad de Informática en Psiquiatría y la Sociedad Internacional para la Salud Mental están intentando normalizar el contacto por correo electrónico entre psiquiatra y paciente. Una orientación para el tratamiento de pacientes con una actualización constante a través de Internet está disponible en la red (http://www.ismho.org/suggestions.html).

En un artículo reciente en Psychiatric Times, octubre de 2000, Marian Dunaway expone claramente los pros y los contras de la psicoterapia potencial a través de Internet (http://www.mhsource.com/pt/p001058.html).

En un foro psiquiátrico de Madrid, el tema ha sido ampliamente discutido en la Lista de Psiquiatría (http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/mailing.htm), una lista de correo que agrupa a más de 300 profesionales de la salud mental.

Consideraciones Finales

En un mundo globalizado y en un país con dimensiones continentales como Brasil, el costo de los desplazamientos de los pacientes (y cuidadores) para evaluaciones médicas presenciales, a menudo con la repetición de pruebas y procedimientos invasivos, termina limitando el acceso de los pacientes a los medios de confirmación diagnóstica y a las terapias disponibles solo en los grandes centros urbanos. Esto puede implicar gastos considerables para el erario público, llegando a consumir un alto porcentaje del presupuesto de la Secretaría de Salud en algunos estados, como los costos de transporte aéreo y la estancia para pacientes y cuidadores.

Internet está cambiando la forma de proporcionar y recibir información y atención de salud. Todos los involucrados en este proceso deben aunar esfuerzos para crear un entorno seguro y aumentar el valor de Internet para satisfacer las necesidades de salud.

En la medicina moderna, encontramos dos corrientes: una más rígida, que considera que la medicina tradicional ya no será la medicina, y otra más flexible, que se adapta rápidamente a las nuevas tecnologías y las acepta con facilidad. La sociedad moderna ha experimentado rápidos cambios en los modos de vida, y la propia ética hipocrática ha evolucionado muchas veces a lo largo de los siglos, desde la influencia de los estoicos en el mundo antiguo, el judaísmo, el cristianismo y el islam en la Edad Media, la ética de la caballería inglesa del siglo XVIII, hasta la aparición de los códigos actuales.³

Los pacientes tienen derecho a la intimidad, que no puede ser infringida sin su consentimiento expreso. Debe evitarse la información sobre el paciente, como los registros y exámenes médicos, a menos que dicha información sea esencial para el propósito de la interacción con el sitio web y el paciente (o tutor) otorgue su consentimiento informado.

El fundamento de la ética médica es la relación médico-paciente. La historia, la cultura y las naciones han demostrado que los pacientes son vulnerables, dependientes, nerviosos, temerosos y que podrían ser explotados. Los pacientes, aunque ahora menos dependientes de ciertos conocimientos técnicos accesibles a través de Internet, necesitan mantener la confianza en esta relación particular (médico-paciente), que se basa en principios morales que siempre deben ser una guía profesional.³

Desde el punto de vista médico, el primer contacto debe ser, necesariamente, personal, facilitando una relación más estrecha entre médico y paciente y la eficacia posterior de una relación virtual a través de correo electrónico. Sin embargo, deben analizarse otros aspectos de la práctica médica a través de Internet, incluidas las cuestiones relativas a la ética profesional, el control de las prácticas por parte de los organismos reguladores, la evidencia de la eficacia de la terapia en línea, algunos de los problemas de confidencialidad y el secreto de la identidad (tanto del paciente como del profesional), así como la posible desinformación.

Aunque es imposible garantizar la protección total de los datos del paciente y, en consecuencia, el secreto, ¿qué beneficio potencial se obtendría al descifrar códigos de acceso electrónicos complejos para acceder a tales datos electrónicos? ¿Este acceso no autorizado sería similar al observado en la invasión de una oficina o de un hospital?

Corresponde a los Consejos Regionales de Medicina y al Consejo Federal la tarea urgente de otorgar subvenciones normativas, basadas en la ética y respaldadas por las necesidades de la categoría. La preocupación, siempre presente en estos órganos, por el secreto médico ha sido vista por algunos expertos en informática médica de una manera muy positiva, llegando a aceptar que la información electrónica está mejor protegida que la de papel, ya que, con relativa facilidad, una carpeta o un consultorio médico pueden ser robados o consultados por cualquier persona no autorizada. Por supuesto, la protección total de la información electrónica no existe, al igual que no existe para los bancos. En el área de redes informáticas, la mayoría de las infracciones de seguridad y violaciones de los sistemas se derivan del uso indebido por parte del personal, como cuando la contraseña es compartida con un colega, el guardia o el chico de la oficina.⁷

Una cuestión operativa y ética que se presenta en la consulta o el asesoramiento médico a distancia es la relación financiera, a medida que los correos electrónicos aumentan. Algunos bufetes de abogados que ofrecen servicios de consultoría ya cobran por la orientación telefónica proporcionada a sus clientes, basándose en el tiempo o la complejidad del caso, siempre que haya sido acordado entre las partes. Para el pago de la atención médica a distancia, se ha propuesto establecer un contrato con el paciente que indique que el seguimiento por correo electrónico requiere pagos mensuales.⁷

Frente a la presión de los crecientes costos de la práctica, los médicos deben revisar su conducta profesional y, aunque el enfoque del médico de atención primaria debe ser el paciente, a menudo se enfrentan a conflictos de interés, casi inevitables en los diferentes medios de pago o de honorarios percibidos, y la mayoría de las diferencias son más de grado que de naturaleza. Frente a las diferentes políticas culturales e institucionales, el médico debe ejercer su práctica ética en un ambiente de enorme complejidad tecnológica, donde la autoridad tiende a desplazarse hacia los aseguradores de salud y el riesgo de la profesión.³