Manejo de Urgencias Psiquiátricas: Consideraciones Iniciales

En caso de tendencia grave al suicidio, deberá internarse al paciente. Respecto a la ansiedad cuyo sustrato sea una enfermedad orgánica, deberá tenerse en cuenta la etiología respectiva. Solo con mucha cautela se indicarán benzodiazepínicos.

3. Agitación y Violencia

Definiciones

• Agitación: Actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltación y excitabilidad mental. Se presenta en cuadros psicóticos, trastornos no psicóticos y trastornos mentales orgánicos. Es también parte constitutiva de los cuadros de agresión o violencia.
• Violencia o Agresión: Acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos sobre otros organismos o el propio.

La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de diversos trastornos: de adaptación, angustia intensa, pánico, esquizofrenia, manía, orgánico cerebrales y otros.

Causas Médicas de Agitación

Existe una serie de causas médicas que pueden producir síntomas de agitación:

• Tóxicas: Drogas simpaticomiméticas, digitalismo, cafeinismo, psicoestimulantes.
• Abstinencia: Abstinencia de alcohol o drogas hipnosedantes.
• Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglucemia, síndrome carcinoide, etc.
• Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.

Abordaje Clínico y Farmacológico

En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el médico debe mantener la calma, dominar su propio temor, y evitar rechazar o ridiculizar al paciente. Si el paciente es altamente violento, se debe proteger tanto a este como al personal auxiliar de posibles daños.

En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en particular, es necesario hacérselo saber a esta última.

En la violencia de grado extremo, es necesario sedar al paciente:

• Diazepam (Valium) 10-20 mg I.V. lenta.
• Haloperidol (Haldol) 5-10 mg I.M.

La dosis de Haloperidol se repetirá a los 30-60 minutos, de ser necesario, hasta aliviar los síntomas o producir sedación. Las dosis serán, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la sobremedicación. La supervisión adecuada de los signos vitales es indispensable. En casos de tirotoxicosis con ansiedad o agitación psicomotriz, debe evitarse el empleo de haloperidol, especialmente por vía parenteral.

4. Psicosis Agudas

Se trata de un diagnóstico sindrómico. El paciente presenta agitación, hiperactividad autonómica, alucinaciones e ideas delirantes. Pueden presentarse en la manía, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, psicosis por anfetaminas y una serie de enfermedades médicas y neurológicas que pueden simular los trastornos psiquiátricos mayores. Las indicaciones terapéuticas son similares a las empleadas en casos de agitación y violencia.

9. Manía

Nos referimos a la fase de manía del trastorno bipolar, en la que se presenta euforia, elación, exaltación de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitación.

Tratamiento de Urgencia

Debe indicarse:

• Diazepam (Valium) 10-20 mg I.V. lento.
• Clorpromazina (Largactil) 25-50 mg I.M. cada 4, 6 u 8 horas.
• Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6 horas.

El tratamiento de fondo será con haloperidol, clorpromazina o carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados y se aconsejará a la familia tomar las providencias necesarias por la posibilidad de dispendios económicos.

5. Esquizofrenia

En esta psicosis hay perturbación de la personalidad, trastornos delirantes del pensamiento (de autorreferencia, persecución, daño, etc.), alteraciones de la percepción (alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden desarrollar agitación o agresión. El médico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente, convencerlo de que acepte la medicación y la hospitalización. La actitud será sobria, realista y firme.

Sedación y Restricción

Para la sedación se utiliza diazepam (Valium), clorpromazina (Largactil) o haloperidol (Haldol), en la misma forma indicada para la manía. En los casos que lo requieran, mientras la medicación surte efecto, puede recurrirse transitoriamente a la restricción física para evitar que el paciente se dañe o dañe a otros.

El tratamiento de fondo consistirá en la indicación de clorpromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver capítulos 12 y 28).

6. Esquizofrenia Catatónica

Este tipo de esquizofrenia puede generar urgencias psiquiátricas tanto en sus manifestaciones de estupor como de agitación. Tanto en una como en la otra manifestación, deben indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Tales situaciones requieren de hospitalización obligada.

7. Delirio

Síndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución del contacto con el entorno, desorientación cronopsíquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitación.

Etiología del Delirio

El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas médicas:

• Tóxicas: Uso de drogas anticolinérgicas, hipnosedantes, digitálicas, cimetidina, glucocorticoides y otras. Abuso de drogas: alcohol, anfetaminas, inhalación de sustancias volátiles.
• Síndrome de Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
• Endocrinopatías: Hipo o hipertiroidismo y otras.
• Metabólicas: Uremia, pancreatitis, hipoglucemia, encefalopatía hepática, deficiencias vitamínicas de la serie B y ácido nicotínico, y otras.
• Neurológicas: De diversa índole.

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento ideal será el etiológico. Solo de ser muy necesario se empleará:

• Haloperidol (Haldol) 1-2 mg V.O. 2 a 3 veces al día.
• Diazepam, a las dosis recomendadas.
• Trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M.

8. Demencia

Estos pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones diversas. La medicación debe ser cuidadosamente administrada, de preferencia en dosis bajas. Está proscrita la indicación de barbitúricos por provocar confusión y depresión. Debe utilizarse Haloperidol o Diazepam.