Causas Congénitas y Genéticas del Hipopituitarismo

También existen enfermedades congénitas que cursan con hipogonadismo hipogonadotrófico, como el síndrome de Lawrence-Moon-Biedl y el síndrome de Prader-Willi. El diagnóstico del hipogonadismo hipogonadotrófico secundario a alteraciones genéticas siempre exige descartar una lesión hipotálamo-hipofisaria.

• La mutación en la molécula de la proopiomelanocortina (POMC) se manifiesta con déficit de ACTH, obesidad de aparición temprana, hipoplasia e insuficiencia suprarrenal.
• La mutación en el factor de transcripción 77V7* ocasiona insuficiencia de ACTH aislada.
• El déficit somatotropo puede deberse a una mutación en el receptor de GHRH o bien en el gen GHl.
• La mutación en la subunidad beta de TSH cursa con hipotiroidismo congénito severo.
• También se describen mutaciones en el receptor de TRH.

Patología Tumoral e Hipotálamo-Hipofisaria

Entre las causas hipotálamo-hipofisarias o infundibulares, se destaca la patología tumoral así como su tratamiento, ya sea la cirugía o la radioterapia; estas son las etiologías más frecuentes de hipopituitarismo en el adulto.

Los adenomas hipofisarios, en particular el adenoma clínicamente no funcionante, constituyen la causa más frecuente de hipopituitarismo. A su vez, los adenomas hipofisarios son la patología más común de la región selar.

Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

El traumatismo encefalocraneano es otra entidad causante de hipopituitarismo. Los déficits surgen inmediatamente y hasta 6 meses después del traumatismo; se puede observar recuperación de algunos ejes durante el primer año. La frecuencia de hipopituitarismo puede llegar al 28,4% y el déficit somatotrófico es el más frecuentemente hallado. En el traumatismo puede haber:

• Infarto hipofisario.
• Compresión hipofisaria secundaria a aumento de la presión intracraneana.
• Daño directo en la glándula misma.

La búsqueda sistemática de hipopituitarismo en pacientes con TEC puede traer aparejado un aumento de la prevalencia de esta entidad.

Otras Causas de Hipopituitarismo

Entre otras causas de hipopituitarismo se mencionan la silla turca vacía primaria y secundaria, quistes, apoplejía, síndrome de Sheehan y procesos infiltrativos como:

• Hipofisitis linfocítica.
• Sarcoidosis.
• Tuberculosis.
• Granulomatosis de Wegener.
• Histiocitosis de células de Langerhans.

También se incluyen cordomas, metástasis, infecciones (como sífilis, tuberculosis, absceso hipofisario) y papiloma invertido, entre otras. En ocasiones no se identifica la causa del hipopituitarismo, definiéndolo como idiopático.

Masas Supraselares

Las masas supraselares pueden también ser causa de hipopituitarismo, siendo el craneofaringioma la causa más frecuente, seguido por hamartomas, germinomas, aneurismas, meningiomas, metástasis y gliomas.

Hipopituitarismo de Origen Funcional

El hipopituitarismo también puede ser de origen funcional. La amenorrea hipotalámica constituye un síndrome clínico caracterizado por hipoestrogenismo con nivel de gonadotrofinas normal o bajo. Cualquier alteración en el carácter, comportamiento o reserva energética puede afectar el eje gonadal a través de la alteración de la actividad de las neuronas productoras de GnRH.

Manifestaciones Clínicas

En la Infancia

La ausencia de gonadotrofinas y esteroides suprarrenales se manifiesta en una pubertad retrasada. En el varón, los testículos y el pene son pequeños y no se desarrollan los caracteres sexuales secundarios. En la mujer, hay amenorrea primaria, ausencia de desarrollo mamario y falta de crecimiento del vello pubiano y axilar.

El deterioro en la secreción de GH determina un crecimiento muy lento, ocasionando una baja talla de tipo armónico. En la infancia, el compromiso hipotalámico es la causa más frecuente de panhipopituitarismo y existe concomitantemente diabetes insípida.

En la Adultez

En pacientes con cuadros depresivos, síndrome de impregnación por tumores malignos o letargia, debe considerarse el diagnóstico de hipopituitarismo. La afección pituitaria clásicamente se presenta con déficit secuencial de:

1. GH (casi invariablemente en primer lugar).
2. LH/FSH.
3. ACTH.
4. TSH.

El déficit de PRL es un evento tardío y sin significación clínica, excepto para la mujer que desea tener lactancia. Sobre 160 pacientes evaluados con adenomas clínicamente no funcionantes, la frecuencia descrita de afectación fue del 95% para el déficit de GH, 69% y 45% para déficit gonadal en hombres y mujeres respectivamente, 41% para el déficit corticotropo y 40% para el tirotropo.

Sintomatología y Examen Físico

Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependerán, por un lado, de los signos y síntomas de la masa ocupante (en los casos de patología tumoral infiltrativa), sumados a los derivados de cada uno de los déficits hormonales.

Efecto de Masa

Debido al efecto de masa, puede aparecer:

• Cefalea: ya sea por estiramiento de la duramadre o por hidrocefalia por obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo.
• Anormalidades del campo visual: en los casos de extensión supraselar.
• Epilepsia temporal, parálisis de pares craneanos y rinorraquia.

Asimismo, pueden observarse manifestaciones secundarias a un síndrome de exceso hormonal. Los déficits hipofisarios pueden corregirse una vez que se soluciona el exceso hormonal.

Déficit de GH del Adulto (DGHA)

El examen físico en el DGHA revela un síndrome caracterizado por la alteración de la composición corporal con disminución de la masa magra y disminución de la mineralización ósea (si se desarrolló antes de los 60 años), con aumento de la frecuencia de fracturas.

Asimismo, se describen:

• Anormalidades del perfil lipídico: elevación del colesterol total, LDL, triglicéridos y valores de HDL que pueden hallarse disminuidos o normales.
• Insuficiencia cardíaca y aterosclerosis precoz.
• Alteración en la fibrinólisis.
• Alteración de la calidad de vida y del sueño con aislamiento social.
• Debilidad muscular y menor tolerancia al ejercicio.
• Obesidad de predominio visceral junto con insulinorresistencia.