Glándula Tiroides y Hormonas Tiroideas

La tiroides es una glándula endocrina con forma de mariposa que se ubica sobre la tráquea, en la base del cuello, debajo de la laringe. Pesa entre 15 y 20 gramos.

Tipos de Células Endocrinas

• Células Foliculares: Producen hormonas tiroideas (T3 y T4).
• Células C (claras): Producen calcitonina.

Hormonas Tiroideas: Derivados de Tirosina y Yodo

Las hormonas tiroideas son aminas derivadas de la tirosina que contienen yodo:

• Tiroxina (T4)
• Triyodotironina (T3)

Generalidades del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides

• Hormona Liberadora de Tirotropina (TRH): Producida por neuronas hipotalámicas, estimula la adenohipófisis para liberar TSH.
• Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH): Producida por la glándula pituitaria (hipófisis), es el principal regulador de la proliferación, diferenciación y función de las células tiroideas, y responsable de la producción de hormonas tiroideas.
• Triyodotironina (T3): Regula el consumo de oxígeno, la degradación de grasas y la formación de músculos.
• Tiroxina (T4): Secretada en mayor proporción (20:1). Se distribuye en tejidos (riñones y corazón) donde se convierte en T3 por acción de la enzima 5-desyodasa (que elimina el yodo en la posición 5 de la tiroxina).
• T3 Reversa (rT3): Es la forma inactiva de las hormonas tiroideas. Generalmente se genera en tejidos cuando existe un aumento en el metabolismo basal, con el fin de disminuirlo.
• T4 Libre (FT4) y T3 Libre (FT3): Son las formas activas capaces de entrar en la célula y ejercer su acción. La hormona unida a proteínas (tiroglobulina) constituye un depósito de reserva y le permite viajar de manera uniforme por el sistema circulatorio.

Las hormonas se sintetizan en los folículos tiroideos. El centro de los folículos contiene una glicoproteína denominada coloide que almacena la hormona tiroidea por 2 a 3 meses.

Pruebas Complementarias para el Estudio de la Patología Tiroidea

Determinaciones Analíticas

• Concentraciones séricas de T4 y T3: Niveles elevados indican hipertiroidismo y niveles bajos, hipotiroidismo.
• Concentración sérica de TSH: La valoración de la TSH es la determinación más sensible para detectar patología tiroidea.
• Anticuerpos Antitiroideos: Son autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de TSH, que pueden estimular la glándula o destruirla. Su presencia es siempre patológica.

Estudios Morfológicos y Funcionales

• Gammagrafía Tiroidea: Aporta información sobre el funcionamiento de la tiroides.
• Ecografía Tiroidea: Permite una evaluación morfológica.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es una situación clínica condicionada por una disminución de la función de las hormonas tiroideas. En esta situación, los niveles plasmáticos de hormona T3 y T4 están disminuidos.

Clasificación del Hipotiroidismo

• Hipotiroidismo Primario: Afectación primaria de la glándula tiroidea (disminución de T4 y T3 + aumento de TSH). Afecta al 1-3% de la población general y representa el 95% de todos los casos. Prevalencia: 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres.
• Hipotiroidismo Secundario: Alteración hipofisaria que provoca disminución de la secreción de TSH.
• Hipotiroidismo Terciario: Alteración hipotalámica que provoca disminución de la producción de TRH.

Manifestaciones Clínicas del Hipotiroidismo

• Intolerancia al frío: Baja capacidad de producción de calor por la disminución del metabolismo celular.
• Bradicardia: Disminución de la frecuencia cardíaca.
• Estreñimiento: Hipomotilidad intestinal.
• Trastornos de las funciones cognitivas: Baja capacidad de concentración, atención y memoria. En casos graves, puede haber disminución del nivel de conciencia que puede llevar al coma (coma mixedematoso).
• Alteraciones metabólicas y hematológicas: Es frecuente la presencia de anemia (debido a la disminución de la eritropoyesis) y la hipercolesterolemia por defecto del catabolismo de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).
• Acumulación tisular de sustancia mucoide: (Constituida por agua y ácido hialurónico) como consecuencia del menor catabolismo de mucopolisacáridos en el intersticio celular.

Consecuencias de la Acumulación Tisular

• Edema facial que da un aspecto peculiar a estos pacientes (facies hipotiroidea).
• Macroglosia (agrandamiento de la lengua) y voz ronca.
• Posibilidad de derrame pericárdico y/o pleural.
• Edema duro (mixedema) en las extremidades inferiores.

Hipotiroidismo Congénito

El hipotiroidismo ocurre en aproximadamente uno de cada 1000 recién nacidos. Puede ser transitorio o permanente.

Causas del Hipotiroidismo Neonatal

• Disgenesia de la glándula tiroides (80-85%).
• Errores innatos de la síntesis de la hormona tiroidea (10-15%).
• Mediadas por anticuerpos anti-TSH-R (5% de los recién nacidos afectados).

Las anomalías del desarrollo son dos veces más comunes en las niñas. Las mutaciones que causan hipotiroidismo congénito están siendo cada vez más identificadas, pero la gran mayoría sigue siendo idiopática.

Manifestaciones Clínicas en Bebés

• La mayoría de los bebés parecen normales al nacer.
• Se diagnostican en base a características clínicas que incluyen ictericia prolongada, problemas de alimentación, hipotonía, maduración ósea tardía y hernia umbilical.
• Es importante destacar que el daño neurológico permanente se produce si el tratamiento se retrasa.
• Otras malformaciones congénitas, especialmente cardíacas, son cuatro veces más frecuentes en el hipotiroidismo congénito.

Diagnóstico y Tratamiento en Bebés

• Debido a las graves consecuencias neurológicas del hipotiroidismo congénito no tratado, se han establecido programas de detección neonatal.
• Estos se basan generalmente en la medición de los niveles de TSH o T4 en muestras de sangre de los neonatos.
• Cuando se confirma el diagnóstico, se instaura el tratamiento con T4 a una dosis de 10 a 15 µg/kg/día, y la dosis se ajusta mediante un seguimiento estrecho de los niveles de TSH.
• Los requerimientos de T4 son relativamente grandes durante el primer año de vida y normalmente se necesita un alto nivel de T4 circulante para normalizar la TSH.

Cretinismo

• Hipotiroidismo grave no tratado que se produce durante la infancia, a menudo como consecuencia de la falta de yodo en la dieta.
• Puede ocurrir como resultado de un defecto congénito en el desarrollo de la tiroides.
• Causa retraso mental grave debido al escaso desarrollo del cerebro.
• Provoca desarrollo general pobre y retraso en el crecimiento.

Mixedema

• Hipotiroidismo grave del adulto.

Hipotiroidismo Autoinmune o Tiroiditis de Hashimoto

• Es la causa más común de hipotiroidismo en las zonas del mundo donde los niveles de yodo son suficientes. Se caracteriza por la insuficiencia tiroidea gradual debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroides.
• Este trastorno es más frecuente entre los 45 y 65 años de edad y es más común en las mujeres que en los hombres.
• Aunque es principalmente una enfermedad de mujeres mayores, puede ocurrir en niños y es una causa principal de bocio no endémico en la infancia.
• La característica predominante es el agotamiento progresivo de las células epiteliales de la tiroides, que son sustituidas gradualmente por la infiltración de células mononucleares y la fibrosis.

Los mecanismos efectores de la muerte de los tirocitos incluyen:

Bocio Nodular Difuso

• Es la manifestación más común de la enfermedad de la tiroides.
• Afecta la síntesis de la hormona tiroidea, lo que a menudo es causado por la deficiencia de yodo en la dieta.
• El deterioro de la síntesis de hormona tiroidea conduce a un aumento compensatorio de TSH en suero, la cual provoca la hipertrofia y la hiperplasia de las células foliculares tiroideas y, en última instancia, la ampliación de la glándula tiroides.
• El aumento compensatorio en la masa funcional de la glándula es capaz de superar la deficiencia de la hormona, lo que garantiza un estado metabólico eutiroideo en la mayoría de los individuos.
• Si el trastorno subyacente es suficientemente grave (por ejemplo, un defecto biosintético congénito o deficiencia endémica de yodo), resulta en hipotiroidismo con bocio. El grado de agrandamiento de la tiroides es proporcional al nivel y a la duración de la deficiencia hormonal.

Nódulos Tiroideos

Crecimiento localizado, único (un nodular) o múltiple (multinodular), que se distingue del resto del parénquima tiroideo. Se diagnostica mediante palpación o ecografía.

Epidemiología Mundial

• El nódulo tiroideo palpable se presenta en el 4 al 7% de la población general.
• Por medio del ultrasonido se encuentra en el 30% y por necropsia el hallazgo es en el 50%.
• Tiene una frecuencia de presentación en el sexo femenino del 94% y del 6% en el masculino.
• Mayor incidencia entre la tercera y cuarta década de la vida.
• La mayoría de las veces no dan manifestaciones sistémicas.
• En raras ocasiones puede producir tirotoxicosis y excepcionalmente pueden ser causados por hipotiroidismo.

Manifestaciones Clínicas Locales

Síntomas

• Disfagia: Secundaria a compresión extrínseca del esófago. Se presenta en el 27.3%, relacionada con el tamaño y localización del nódulo.
• Dolor: Presente en el 21.7% de los casos. Generalmente se debe a hemorragia y rara vez a necrosis tumoral.
• Disfonía: Presente en el 7% de los casos. Puede deberse a compresión extrínseca o infiltración maligna al nervio laríngeo recurrente.
• Disnea: Presente en el 7.7% de los casos. Se produce por compresión u obstrucción traqueal.

El tiempo de evolución promedio de los síntomas es de 44 meses (aunque esto puede variar según la percepción del paciente).

Datos Sugestivos de Malignidad

• Edad: En niños y en individuos mayores de 60 años el riesgo aumenta 2 a 4 veces.
• Sexo: En el hombre el riesgo es de 2 a 3 veces mayor.
• Exposición previa a radiación ionizante: El riesgo aumenta entre 7 y 8 veces.
• Consistencia del nódulo dura y de contorno irregular.
• Nódulo fijo a estructuras adyacentes que cause disnea, disfagia o disfonía.

Protocolo de Estudio

• Todo nódulo tiroideo sospechoso debe ser aspirado.
• La BAAF (Biopsia por Aspiración con Aguja Fina) es un método diagnóstico de fácil realización, económico y accesible. Su efectividad depende de la obtención de una muestra adecuada para el diagnóstico.

Resultado de la BAAF

Debe reportarse en una de las siguientes categorías:

• Benigno: Incluye lesiones benignas no neoplásicas como bocio coloide, bocio nodular, bocio con degeneración quística, nódulo hiperplásico en bocio, tiroiditis y patrón folicular no neoplásico.
• Maligno: Incluye carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfomas y metástasis.
• Indeterminado/Intermedio:
  • Lesión folicular (algunos autores lo reportan como neoplasia o tumor folicular).
  • Patrón folicular neoplásico.
  • Nódulo hiperplásico con células de Hürthle u oxifílico.
  • Neoplasias de células de Hürthle (para determinar la benignidad o malignidad de estas lesiones se requiere de criterio histológico, no citológico).
  • Muestra suficiente en cantidad y calidad pero con características citológicas limitadas.
• Muestra Insuficiente: Muestra mala en cantidad o calidad.

Hipertiroidismo

• La Tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por la elevación de los niveles circulantes de T3 y T4.
• Dado que es causada más comúnmente por la hiperfunción de la glándula tiroides, a menudo se hace referencia a ella como hipertiroidismo.
• Las tres causas más comunes de hipertiroidismo también se asocian con hiperfunción de la glándula y son las siguientes:
  • Hiperplasia difusa de la glándula tiroides asociada con la Enfermedad de Graves (representa el 85% de los casos).
  • Bocio multinodular hiperfuncional.
  • Adenoma hiperfuncional de la tiroides.

Síntomas Constitucionales

• La piel tiende a ser suave, cálida y ruborizada.
• Intolerancia al calor y la sudoración excesiva son comunes. Pérdida de peso a pesar del aumento de apetito.
• Gastrointestinales: Hipermotilidad intestinal, mala absorción y diarrea.
• Cardíacos: Palpitaciones y taquicardia.
• Neuromusculares: Los pacientes con frecuencia experimentan nerviosismo, temblores e irritabilidad.
• Manifestaciones Oculares: Retracción palpebral, presente debido a la sobreestimulación simpática del músculo elevador del párpado superior.

Enfermedad de Graves

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo endógeno.

Se caracteriza por una tríada de manifestaciones:

• Tirotoxicosis, causada por una tiroides hiperfuncional difusamente agrandada.
• Oftalmopatía infiltrativa, *exoftalmos* (40% de los pacientes).
• Dermopatía infiltrativa localizada (a veces designada mixedema pretibial).

Hay una susceptibilidad genética a la enfermedad de Graves asociada con la presencia de ciertos haplotipos HLA (específicamente HLA-B8 y DR3) y variantes alélicas (polimorfismos) en los genes que codifican el receptor de células T inhibidor CTLA-4 y la tirosina fosfatasa PTPN22.

La Enfermedad de Graves es un Trastorno Autoinmune:

Los autoanticuerpos se dirigen contra:

• Receptor de TSH
• Peroxisomas
• Tiroglobulina

Los anticuerpos que se unen al receptor de TSH en la tiroides imitan las acciones de la TSH, conduciendo a un exceso de producción de las hormonas tiroideas.

Laboratorio y Diagnóstico

• Determinar el estado de la función tiroidea: Niveles séricos basales de TSH, FT4 y FT3.
• Evaluar alteraciones del eje HHT: Nivel basal de TSH y el test de TRH.

Establecer la Etiología

• Gammagrafía y ecografía tiroidea.
• Nivel sérico de tiroglobulina (Tg).
• Cuantificación del título de anticuerpos antitiroideos y captación de yodo.
• Resonancia magnética (si se requiere estudiar la región hipotálamo-hipófisis).
• Análisis de biología molecular (si es preciso establecer el defecto genético).

Diagnóstico de Hipotiroidismo

Diagnóstico de Hipertiroidismo

Dosaje:

• T3 (mejor marcador)
• TSH
• Ac anti-TSH R (Anticuerpos anti-receptor de TSH)

Métodos de Laboratorio

• RIA (Radioinmunoanálisis)
• ELISA
• CLIA (Quimioluminiscencia – ensayo enzimático)