La Medicina Rural y la Atención Primaria en Cuba

La medicina rural fue el primer programa de salud de «impacto» en el campo de la salud pública cubana. Todas eran actividades de las que hoy identificamos como Atención Primaria de Salud (APS), aunque el término y el concepto no habían aparecido todavía. Este fue un programa de alta prioridad para el Gobierno Revolucionario, y tenía sus raíces en:

• El conocimiento del secular abandono que, a lo largo de nuestra historia colonial y republicana, había sufrido la población rural (en salud, educación, etc.).
• La muy clara idea que los líderes de la Revolución tenían de esta situación por el contacto estrecho con los campesinos cuando libraban su lucha armada contra la tiranía.
• El compromiso político de la Revolución con el campesino que había nutrido de combatientes a su ejército.
• El complemento que los servicios de salud (y educación) representaban para la reforma agraria, eje principal de la política revolucionaria en sus primeros años y motor del desarrollo económico.¹⁴

En este contexto, parteras fueron instruidas y se les facilitaron medios para mejorar su labor, como guantes y curas umbilicales estériles. Finalmente, según sus capacidades, fueron incorporadas como trabajadoras de las unidades rurales de servicios que se creaban. Así, se erradicó la práctica empírica en la atención del parto en Cuba.

La Atención en el Medio Urbano

Coincidiendo con la creación del servicio rural, en las pequeñas ciudades o pueblos, cabeceras de municipios, se crearon Unidades Sanitarias, algunas con un nuevo diseño inmobiliario y funcional. Estas unidades realizaban solo tareas de Atención Primaria:

• Atención ambulatoria a pacientes bajo control de programas (tuberculosis, lepra y enfermedades venéreas).
• Cuidados a embarazadas y niños desnutridos.
• Ejecución del plan de inmunización.
• Administración de servicios de disposición de residuales sólidos y líquidos.
• Inspección sanitaria.

Estas unidades reemplazaron las antiguas Jefaturas Locales de Salubridad, que había en cada municipio, y coincidieron durante poco tiempo con las Casas de Socorro de épocas anteriores.

Integración de Servicios y Movimiento Comunitario

La idea de la integración de servicios se abría paso. En el área rural, donde no existían servicios, esto fue fácil; pero en el área urbana se había heredado una estructura fragmentada. Primero, las Unidades Sanitarias asumieron la dirección de los dispensarios de los programas verticales de tuberculosis, lepra y sífilis (donde había dispensarios), que eran muy pocos; también los de la Organización Nacional de Dispensarios Infantiles (ONDI), que eran algo más numerosos. Todo esto fue asimilado en la estructura por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Esto ratifica la idea de la integración de los servicios desde los inicios de la creación del Sistema Nacional de Salud.

Un movimiento favorable al desarrollo de la Atención Primaria de Salud estaba en marcha, en estrecha coordinación con el MINSAP e impulsado por las actividades de educación para la salud. Se estaba generando la aparición de acciones comunitarias y populares, que se expresaron primero en los puestos (o postas) médicos rurales con sus Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo (SNEP) y poco más tarde con los Responsables de Salud de los Comités de Defensa de la Revolución y las Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas, para las que se crearon las «Escuelas de Salud». Un apoyo a los servicios de Atención Primaria lo dieron los Agentes Comunales (trabajadores sociales) del Ministerio de Bienestar Social, durante el período de vigencia de este organismo.

El Hogar Materno: Un Avance en APS

Otro tipo de unidad de APS, creada en 1962, fue el hogar materno, en ciudades o pueblos, para dar protección a las mujeres del campo. Se ha evaluado como útil por su contribución al programa materno-infantil. Hoy son muy numerosos y han evolucionado incorporando objetivos más amplios que les llevan a incluir mujeres del área urbana; ya no es solo el aumento de cobertura del parto institucional lo que se obtiene, que era lo básico en la década de los sesenta del siglo pasado.

Surgimiento del Policlínico Integral

En 1964 surgió como centro de las acciones en la Atención Primaria de Salud el Policlínico Integral. Antes se organizaron policlínicos, en algunos casos a partir de las antiguas Casas de Socorro. No se usó en esos primeros momentos el calificativo de integral. Parece que el término «policlínico» fuera tomado de unidades de servicio con ese nombre, pero no iguales en funciones, de algunos países del socialismo europeo. Allí se reunían varias clínicas (pediatría, medicina interna, cirugía, ginecología, dermatología…), pero no se realizaban en centros con ese nombre tareas de promoción y prevención, como fueron desde esa fecha nuestros centros.

Por lo anterior, se añadió al nombre el término integral, carácter que ya tenían nuestros servicios rurales. A mi juicio, el nombre «policlínico» es erróneo, pues da la idea de realizar acciones propias solo de tipo clínico, aunque diversas.

Pero la fortaleza de estos centros reside en la integración de la asistencia y rehabilitación (lo clínico) con la promoción y prevención (higiene y epidemiología).

Comparación con el Modelo Soviético

En la Unión Soviética observé esto (Rusia y Bielorrusia, actualmente Bielorrusia) separado. En alguna ocasión tradujeron el nombre con una sigla —SANEPID—, abreviatura de estación sanitario-epidemiológica. En el último de los textos clásicos de la escuela soviética, el de Serenko y Ermakov (1984, traducido en 1986), se denominan instituciones sanitario-epidemiológicas, todas dirigidas desde la Dirección Sanitario-Epidemiológica Principal (DSEP) del Ministerio de la Unión. El Director tenía rango de viceministro, y en cada república era similar. También aparece para cada nivel el nombre estación sanitario-epidemiológica, pero con siglas diferentes (ESE). En la obra citada se dedica un capítulo (el 17) a explicar la estructura y funciones del «Servicio Sanitario-Epidemiológico en la URSS».

Es en otras partes del texto donde se expone la organización de lo que llaman servicio terapéutico-profiláctico, servicio para obreros de empresas industriales y los de protección de la maternidad e infancia, todo referido a la atención de enfermos ambulatorios, que se identifica de modo específico como servicio ambulatorio-policlínico y separados los dispensarios (generalmente especializados).

He insistido en estos detalles, tomados de mis observaciones personales y de un texto oficial soviético, motivado por la frecuencia con que profesionales o personas interesadas de otros países preguntan: «¿Copiaron (o reprodujeron) ustedes en Cuba el modelo de organización soviético? ¿O de otro país de Europa del Este?» La respuesta es obvia: no seguimos los criterios de aquellos sistemas de salud. Fuimos creativos; esto solo se consigue a partir de la libertad de criterio y de ideas propias.