Espondilosis y Espondilolistesis: Conceptos Fundamentales

La espondilosis y la espondilolistesis son afecciones de la columna vertebral que, aunque relacionadas, presentan características distintas:

• Espondilólisis: Se refiere a la rotura (fractura por estrés) de la vértebra, específicamente en el pars articularis.
• Espondilolistesis: Consiste en el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, provocando una separación con el arco posterior de la vértebra.

En el ámbito deportivo, la gimnasia es la disciplina más comúnmente asociada a estas condiciones. Los microtraumatismos de repetición someten a esta zona a una sobrecarga significativa. Se observa una mayor prevalencia en hombres que en mujeres, excepto en el tipo displásico. Sin embargo, en mujeres la gravedad tiende a ser mayor debido a una mayor inestabilidad, lo que incrementa el riesgo de listesis.

Clasificación de Wiltse de la Espondilolistesis

La clasificación de Wiltse categoriza la espondilolistesis en diferentes tipos, según su origen:

• Tipo I: Displásica

  Se origina en la base del sacro o del arco neural de L5. Provoca un déficit biomecánico a ese nivel y, por lo tanto, una alteración en la estabilidad que puede derivar en una listesis. A menudo se asocia con malformaciones congénitas.

• Tipo II: Ístmica

  Caracterizada por lesiones primarias a nivel del pars articularis (ístmico). Se subdivide en:

  • Lítica: Causada por microtraumatismos de repetición. En el istmo se produce una fractura por sobrecarga o estrés mecánico, debido a movimientos que someten a la vértebra a una mayor carga, como flexión, extensión y torsión.
  • Elongación del pars sin separación: Similar al tipo lítico, pero sin fractura completa. Los traumatismos repetitivos intentan ser reparados por el propio pars, lo que suele ocurrir en niños y desarrolla una elongación. Esto provoca inestabilidad y puede causar un deslizamiento.
  • Fractura aguda del pars: Causadas por un traumatismo directo y severo.

• Tipo III: Degenerativa

  Aquellas donde hay un deterioro y mayor inestabilidad, provocando un semideslizamiento. Comúnmente asociada al envejecimiento y la degeneración discal.

• Tipo IV: Postraumática

  Causadas por un traumatismo severo en cualquier lugar anatómico que no sea el pars.

• Tipo V: Patológica

  Ligadas a una patología ósea subyacente, normalmente osteoporosis u otras enfermedades sistémicas que afectan la calidad ósea.

Grados de Deslizamiento: Escala de Meyerding

Para cuantificar el grado de deslizamiento vertebral, se utiliza la escala de Meyerding, que divide la vértebra en cuatro cuartos y calcula el porcentaje de desplazamiento anterior:

• Grado I: < 25% de deslizamiento
• Grado II: 25-50% de deslizamiento
• Grado III: 50-75% de deslizamiento
• Grado IV: 75-100% de deslizamiento
• Grado V: > 100% de deslizamiento (espondiloptosis)

La medición se realiza dividiendo el ancho de la vértebra inferior en cuatro partes y calculando el porcentaje de la vértebra superior que sobresale. Es crucial considerar que, en el agujero de conjunción, se encuentran las raíces nerviosas. Cuando una vértebra se desplaza, este agujero se modifica, lo que puede causar una afectación neurológica.

Consideraciones Específicas por Tipo

• Las de tipo ístmico son de las más comunes y tienen un componente genético significativo (entre el 30% y el 70% de los casos presentan antecedentes familiares, lo cual es importante al tratar niños).
• Las de tipo displásico tienen un carácter congénito con prevalencia en mujeres, sin un componente genético tan marcado. Se asocian a malformaciones en la base del sacro o el arco de L5, a menudo por falta de desarrollo de las facetas superiores del sacro, y suelen ir acompañadas de hiperlordosis.

Factores de Riesgo y Predisponentes

Factores de Riesgo Generales:

• Estrés repetitivo en la columna lumbar.
• Hiperlordosis lumbar.
• Vinculación con ciertos deportes de alto impacto o movimientos repetitivos.
• Algunas enfermedades sistémicas.
• Sobrepeso u obesidad.
• Bipedestación prolongada (los animales no presentan listesis).

Las recomendaciones generales incluyen la pérdida de peso y el fortalecimiento de la musculatura del tronco.

Factores Predisponentes a la Progresión:

• Edad: A menor edad, mayor riesgo de progresión. A partir de los 20 años, el riesgo de progresión disminuye significativamente.
• Sexo: Mayor progresión en mujeres (debido a laxitud ligamentosa e hiperlordosis lumbar).
• Laxitud ligamentosa generalizada.
• Un deslizamiento inicial mayor del 50%.
• Una inclinación mayor del 55% en la charnela lumbosacra.
• Inestabilidad entre L5 y S1.
• Vértebra L5 en forma trapezoidal, asociada a una base sacra en forma de cúpula.

Deportes de Riesgo (Vertebralmente Agresivos)

Ciertos deportes pueden ser particularmente agresivos para la columna vertebral, aumentando el riesgo de espondilosis y espondilolistesis:

• Por Compresión Axial:

  Aquellos que someten al raquis a cargas significativas siguiendo su eje axial, como el karate, rugby o la halterofilia.

• Por Torsión:

  Deportes que implican movimientos de rotación dominantes seguidos de un golpe, como el tenis, golf o béisbol.

• Por Extensión:

  Disciplinas que presentan una mecánica agresiva con un componente unidireccional de extensión lumbar, como la natación (brazada de mariposa), gimnasia rítmica o tenis.

Clínica y Manifestaciones

La presentación clínica puede variar, pero existen patrones comunes:

• Existen casos de niños que han desarrollado la lesión y se ha agravado por la práctica deportiva, detectándose tiempo después (no siempre es así).
• El inicio de los síntomas suele ocurrir durante el crecimiento, en la etapa pre-adolescente.
• Se manifestará con un dolor lumbar bajo, de tipo mecánico, que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo, sin correlación directa con el grado de deslizamiento.
• Los síntomas pueden ser de carácter radicular (más o menos), a lo largo del trayecto ciático, incluyendo parestesias e incluso afectación motora, especialmente en pacientes con un grado de deslizamiento importante.
• Por lo tanto, siempre se presentará dolor lumbar y, según el caso, dolor radicular.
• Aumento de la lordosis lumbar.

Signos en Listesis Severas:

• Cifosis lumbosacra.
• Signo de Phalen-Dickson (rodillas y caderas en flexión).
• Pliegue abdominal anterior.
• Acortamiento de los isquiotibiales (IQT).
• Espasmo paravertebral.
• Nalgas planas.
• Escalón palpable en la columna.

Otros Hallazgos Clínicos:

• Lordosis de compensación.
• Torso inclinado hacia posterior en bipedestación.
• Test de Hiperextensión Lumbar: Se coloca al paciente en posición unipodal y, sujetándolo, se le pide que realice una extensión del tronco. Esto somete a una carga mayor al pars del lado evaluado. Si genera dolor, indica que el pars está afectado.
• Escoliosis asociada.

Diagnóstico por Imagen

El diagnóstico se realiza mediante una combinación de estudios de imagen:

• Radiografía (RX):

  Se inician los estudios con proyecciones anteroposterior (A/P), lateral y oblicuas (derecha e izquierda). Las proyecciones A/P y lateral pueden no mostrar detalles significativos en casos leves, pero son esenciales para la evaluación general.

  • Oblicua: Al realizar la RX en este plano, se observa el «signo del Scottish Terrier», indicativo de espondilólisis.
  • Lateral: Permite visualizar el deslizamiento en la espondilolistesis.

• Tomografía Axial Computarizada (TAC):

  Ofrece una visión más detallada de las estructuras óseas, útil para confirmar fracturas y evaluar la extensión del daño.

• Gammagrafía Ósea:

  Puede identificar áreas de actividad metabólica ósea aumentada, sugiriendo fracturas por estrés activas.

• Resonancia Magnética Nuclear (RMN):

  Es fundamental para evaluar lesiones asociadas en tejidos blandos, como discos intervertebrales, ligamentos y raíces nerviosas, así como para descartar otras patologías.

Prevención de la Espondilosis y Espondilolistesis

La prevención es clave, especialmente en poblaciones de riesgo como deportistas:

• Selección Deportiva: Evaluar qué deporte es adecuado y a qué edad, considerando la madurez esquelética y los riesgos asociados.
• Trabajo Físico de Compensación: Es necesario, sobre todo en aquellos con riesgo de sobrecargar el raquis lumbar. Estos ejercicios tienen como objetivo equilibrar la intensidad y duración de la carga lumbar en extensión. Es decir, si un deporte implica un movimiento predominante en una dirección (X), el ejercicio de compensación se enfocará en el movimiento contrario (Y).
• Corrección del Gesto Deportivo: Cuando sea posible, pequeñas modificaciones en la técnica deportiva pueden resultar en cambios significativos, evitando así los microtraumatismos por repetición.

Tratamiento de la Espondilosis y Espondilolistesis

El tratamiento suele ser conservador en las fases iniciales y se divide en etapas:

Fase 1: Reducción de la Carga y Control del Dolor

• Reposo con reducción de las cargas lumbares.
• Uso de corsé antilordótico durante 21 días de manera habitual, descansando para dormir.
• Electroterapia analgésica para el alivio del dolor.
• Modificación deportiva mínima o temporal.
• Tratamiento local del espasmo paraespinal.
• Estiramientos de los isquiotibiales.

Fase 2: Fortalecimiento y Estabilización

• Termoterapia y masoterapia.
• Magnetoterapia.
• Modificación de actividades para reducir el estrés mecánico.
• Trabajo de Core:
  • Control de la báscula pélvica.
  • Trabajo de cadenas musculares de estabilización.
  • Mejora de la propiocepción lumbar.
  • Mejora de la fuerza muscular.
  • Trabajo específico de los músculos transversos del abdomen y multífidos.