Esquema del Informe Psicológico

Un informe psicológico completo debe incluir los siguientes apartados:

• Título
• Datos Generales
• Pruebas Administradas
• Motivo de Consulta
• Antecedentes
• Observación de Conducta
• Interpretación de los Resultados
• Conclusiones
• Recomendaciones
• Firma y Colegiatura

Datos Generales

• Nombre
• Edad
• Lugar y Fecha de Nacimiento
• Estado Civil
• Grado de Instrucción
• Ocupación
• Tiempo de Residencia en Lima
• Fechas de Evaluación
• Evaluador(a)

Pruebas Administradas

Se debe especificar el nombre completo y el autor de cada prueba. La enumeración debe seguir este orden:

• Pruebas de Inteligencia
• Pruebas de Organicidad
• Inventarios de Personalidad
• Pruebas Proyectivas Gráficas
• Pruebas Proyectivas (verbales o temáticas)

Motivo de Consulta

• Razón de la evaluación.
• Referentes (quién remite o solicita la evaluación).
• Resumen de las conductas o síntomas específicos que motivaron la consulta.
• Hipótesis inicial o sospecha diagnóstica.
• Tiempo de evolución de los síntomas.
• Evolución de la problemática.
• Circunstancias actuales que llevaron a solicitar la evaluación.

Antecedentes

Se deben incluir datos relevantes que puedan explicar el motivo de consulta, apoyar el proceso del informe y las conclusiones. Son hechos significativos que contribuyen a la comprensión del diagnóstico.

Observación de la Conducta

Este apartado describe todo lo observable durante el proceso de evaluación:

• Características físicas relevantes.
• Comportamiento antes, durante y después de la evaluación.
• Modo de relacionarse con el/la evaluador(a).
• Estilo de lenguaje.
• Estilo en sus respuestas.
• Respuesta ante los fracasos.
• Respuesta ante los éxitos.
• Nivel de motivación.
• Nivel de energía y actividad.
• Actitud hacia sí mismo(a).
• Aspecto locomotor.

Interpretación de los Resultados

• Funcionamiento Intelectual: Incluye indicadores de organicidad, metas y aspiraciones.
• Personalidad: Abarca el ánimo general, temperamento, impulsos, manejo de la ansiedad, mecanismos de defensa, identidad, relaciones interpersonales, sexualidad y relaciones con figuras parentales.

Conclusiones

Se presenta una aproximación diagnóstica basada en los rasgos más significativos encontrados. Se pueden utilizar viñetas para detallar los indicadores que sustentan cada conclusión, o bien, un párrafo que resuma los hallazgos más relevantes.

¿Qué es el Informe Psicológico?

El informe de evaluación psicológica es un documento que presenta la discusión de los resultados obtenidos, permitiendo inferir conclusiones que dan respuesta al problema esencial planteado, confirmando o rechazando las hipótesis previas.

Importancia del Informe Psicológico

• Es uno de los principales medios a través del cual el evaluador comunica sus resultados.
• Permite tomar decisiones y planificar acciones respecto a la intervención o tratamiento.
• Representa la fase final de un proceso de evaluación psicológica.

Redacción del Informe

Para una redacción clara y profesional, considere:

• Utilizar un lenguaje específico y técnico.
• Evitar el uso de siglas no estandarizadas o no explicadas.
• No emplear palabras rebuscadas o innecesarias.
• Evitar juicios personales.
• No exagerar los hallazgos.
• Evitar calificativos subjetivos.
• Redactar en tono positivo y constructivo.

Componentes Detallados de la Evaluación

Observación de la Conducta (Aspectos Específicos)

A continuación, se detallan los elementos a considerar en la observación de la conducta:

Apariencia y Conducta General

• Contextura física.
• Características generales.
• Vestimenta y aseo (limpia, descuidada, excéntrica).
• Expresión facial (triste, alegre, mantiene la mirada).

Estado Emocional

• Cuantitativo: Normal, excesivo, insuficiente.
• Cualitativo: Apropiado, inapropiado.
• Tipo manifiesto: Depresión, miedo o ansiedad, enojo.

Estado de Conciencia

• Alerta / No alerta.
• Confusión: Dificultad para darse cuenta de lo que sucede alrededor.
• Obnubilación: Pérdida del estado de alerta, dificultad en la orientación.
• Estupor: Estado de inconsciencia, de difícil reacción.

Lenguaje

• Cantidad: Normal, excesivo, muy lento.
• Cualidad: Tono de voz, articulación, precisión.
• Contenido: Lógico, ilógico, deficiencia específica.

Actividad Motora

• Normal.
• Hiperactiva.
• Hipoactiva.

Cognición General

• Orientación.
• Atención.
• Juicio.
• Memoria.
• Conciencia de enfermedad.

Área Intelectual

Descripción de la Inteligencia

• Referencia al Nivel Intelectual.
• Coeficiente Intelectual (CI) global.
• Potencial (especialmente en niños y adolescentes).

WAIS IV (Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos IV)

• Índice de Comprensión Verbal: Capacidad de razonamiento verbal, formación de conceptos y conocimientos adquiridos. Incluye expresión verbal, significado de palabras y habilidad para expresar ideas con palabras.
• Índice de Razonamiento y Organización Perceptiva: Capacidad de procesamiento visual, espacial e integración visomotora. Formación de conceptos extraídos del análisis visual, la organización y percepción del espacio.
• Índice de Memoria de Trabajo: Habilidad para retener temporalmente en la memoria una cantidad determinada de información mientras se trabaja. Evalúa la capacidad para focalizar y mantener una atención sostenida.
• Índice de Velocidad de Procesamiento: Capacidad para explorar, ordenar y discriminar información visual simple de manera rápida y eficaz. Evalúa memoria visual a corto plazo, atención, coordinación visomotora y rapidez.

Organicidad

• Habilidades Perceptuales: Capacidad de la mente y los ojos para percibir algo que objetivamente existe.
• Funcionamiento Visomotor: Coordinación mano-ojo, capacidad de la persona para percibir y reproducir figuras con exactitud.

Indicadores Emocionales (en pruebas gráficas)

• Gran tamaño del dibujo.
• Tamaño pequeño del dibujo.
• Línea fina.
• Repaso del dibujo o de los trazos.
• Segunda tentativa.
• Expansión.

Nivel de Aspiraciones

• Fuerzas Constructivas: Aquellas que conducen al logro de las metas.
• Mecanismos Compensatorios: Estrategias ante posibles fracasos o frustraciones.

Área de Personalidad

En esta sección se abordan los siguientes aspectos:

• Ajuste y Adaptación: Posibilidades de cambio en el medio y capacidad de adaptación.
• Aspectos Afectivo-Emocionales: Impulsos, mecanismos de defensa, manejo de la ansiedad, depresión, estado de ánimo general (tono afectivo) y estabilidad emocional.
• Comportamiento ante Estímulos Sociales: Relaciones interpersonales y estilo de interacción.
• Criterio de Realidad y Juicio: Capacidad para evaluar la realidad y tomar decisiones adecuadas.
• Temperamento: Forma habitual de reaccionar.
• Identidad: Sentido de sí mismo.
• Relaciones con Figuras Significativas: Vínculos con personas importantes en su vida.
• Conflictos: Áreas de tensión o dificultad.

Conclusiones y Recomendaciones Finales

Preguntas Clave para las Conclusiones

Al redactar las conclusiones, considere responder a preguntas como:

• ¿Presenta síntomas manejables?
• ¿Sus síntomas atentan contra su persona?
• ¿Es una persona peligrosa para los demás?
• ¿Es necesaria una evaluación especializada minuciosa?
• ¿Necesita internamiento?

Manifestaciones de la Conducta (para el diagnóstico)

• Percepción: Forma en que el paciente percibe su mundo.
• Pensamiento: Ideas que tiene respecto a sí mismo, a los demás y a su vida. Es una forma de expresión.
• Sentimiento: Expresión facial y corporal, forma de expresar lo que siente, reacciones.
• Conducta Motora: Conductas que ha tenido o tiene respecto a sí mismo, en relación con el motivo de consulta (ej. se muestra tranquilo, inquieto).

Conclusiones Diagnósticas

Deben incluir:

• Datos relevantes del paciente (género y edad).
• Motivo de evaluación.
• Nivel intelectual (áreas en las que destaca y presenta dificultades).
• Rasgos significativos de la personalidad (posibles trastornos de la personalidad o del pensamiento).

Recomendaciones

Las recomendaciones deben estar alineadas con:

• El motivo de consulta.
• Los síntomas identificados.
• El contexto y la realidad del paciente.

Pronóstico Favorable

Es una inferencia basada en las conclusiones obtenidas durante el proceso de evaluación, proyectando una evolución positiva del diagnóstico. Se asocia con:

• Presencia de recursos y habilidades personales.
• Buena relación con el entorno y cumplimiento de normas.
• Colaboración activa con el tratamiento.
• Conciencia de la situación y sus implicaciones.

Pronóstico Desfavorable

Se considera desfavorable si el paciente presenta:

• Ausencia de recursos que favorezcan una buena adaptación.
• Falta de conciencia sobre las consecuencias de su conducta.
• Resistencia al tratamiento propuesto.
• Dificultades significativas en la relación con el entorno.