1. El Rol del Patólogo en la Oncología (Capítulo 8)

La oncología requiere un enfoque multidisciplinario. El patólogo tiene la responsabilidad fundamental de proporcionar un diagnóstico histopatológico preciso (el estándar de referencia).

El informe patológico completo debe incluir:

• Tipo de neoplasia
• Grado histológico
• Nivel de invasión
• Tamaño
• Afección ganglionar
• Índice de proliferación (como el Ki-67)
• Biomarcadores

Para estandarizar estos reportes, se utilizan guías internacionales, principalmente los protocolos del College of American Pathologists.

El patólogo también es el encargado de establecer la estadificación patológica basada en el sistema TNM.

2. Nomenclatura de las Neoplasias

Las neoplasias se clasifican en benignas (sin potencial metastásico) y malignas (con capacidad de invasión y diseminación). Su nomenclatura se basa en el tejido de origen:

• Tumores benignos: Generalmente añaden el sufijo -oma (ej. leiomioma, fibroma). Los de epitelio de revestimiento se llaman papilomas y los glandulares adenomas. (Excepciones malignas con este sufijo: linfoma y melanoma).
• Tumores malignos:
  • Si son de origen mesenquimatoso (tejido conectivo/muscular), añaden el sufijo -sarcoma (ej. fibrosarcoma, leiomiosarcoma).
  • Si son de células epiteliales, se denominan carcinomas (o adenocarcinomas si forman glándulas).
• Tumores mixtos y Teratomas: Los mixtos muestran diferenciación divergente (como el adenoma pleomorfo). Los teratomas derivan de células totipotenciales y contienen tejidos de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo).
• Neoplasias hematopoyéticas: Las originadas en la médula ósea son leucemias (sistémicas, circulan en sangre) y las de los ganglios linfáticos son linfomas (afección primaria tisular).

3. Técnicas de Anatomía Patológica

• Patología quirúrgica: Examen macro y microscópico de biopsias o especímenes quirúrgicos.
• Estudio transoperatorio (ETO): Evaluación rápida durante la cirugía con el único fin de modificar la conducta quirúrgica inmediata.
• Examen citopatológico: Estudio de cambios anormales en células individuales (núcleo y citoplasma) para detectar cáncer o condiciones precancerosas. Se divide en ginecológica y no ginecológica.
• Tinciones especiales: Colorantes químicos para identificar sustancias específicas (ej. la mucicarmina tiñe el moco en adenocarcinomas) o para identificar microorganismos que causan pseudotumores infecciosos.
• Microscopía electrónica (ME): Se utiliza en casos complejos de tumores indiferenciados que poseen una ultraestructura distintiva y carecen de marcadores inmunohistoquímicos claros.

4. Inmunohistoquímica y Biología Molecular

• Inmunohistoquímica (IHQ): Emplea anticuerpos marcados para detectar antígenos específicos en el tejido, permitiendo clasificar los tumores de forma óptima.
• Biología molecular: Responde a la creciente demanda de subclasificación molecular para identificar pronósticos y blancos terapéuticos. Utiliza técnicas como PCR, secuenciación de ADN/ARN y FISH.
• Terapias blanco rutinarias: El texto destaca mutaciones específicas asociadas a tratamientos dirigidos:
  • Adenocarcinoma pulmonar: Genes EGFR, ALK, ROS1, MET.
  • Carcinoma de mama: Gen HER2 (tratado con Trastuzumab).
  • Colorrectal: Genes KRAS, NRAS, BRAF e inestabilidad microsatelital.
  • Melanoma: Genes BRAF y KIT.

5. Expectativas a Futuro

La patología está entrando con fuerza en la era digital y virtual, explorando intensamente el uso de microscopios digitales, escáneres de laminillas y la realización de estudios transoperatorios (ETO) a distancia mediante telepatología.

6. Estudio Transoperatorio (ETO) (Capítulo 9)

• Objetivo principal: Su única indicación absoluta es aportar un diagnóstico rápido que modifique la conducta quirúrgica en el mismo acto médico.
• Tiempos y rendimiento: Demora entre 10 y 35 minutos (promedio mundial de 15 minutos). Tiene una precisión diagnóstica de entre el 90% y 97.5%, la cual puede aumentar hasta un 20% si lo realiza un patólogo oncólogo.
• Indicaciones: Determinar si una lesión es neoplásica (benigna o maligna), evaluar si los límites de resección son adecuados e identificar tejidos confusos para el cirujano.
• Contraindicaciones: No debe solicitarse si el resultado no cambiará la cirugía, si el tejido está calcificado, si la muestra es muy pequeña, o si la congelación daña de forma irreversible el tejido para el estudio definitivo.

7. Manejo de la Biopsia

• Fijación estándar: Se realiza con formol al 10% (formalina). Para inmunohistoquímica (IHQ), se prefiere formol amortiguado por un periodo de entre 6 y 24 horas.
• Otros métodos: Si se planean pruebas moleculares, se opta por la congelación instantánea (nitrógeno líquido o ultracongelador); para microscopía electrónica, se utiliza glutaraldehído.

8. Biomarcadores y Pruebas Moleculares

Los biomarcadores (o marcadores tumorales) son productos moleculares que ayudan en el diagnóstico, pronóstico, monitorización y diseño de tratamientos personalizados contra el cáncer. Ninguno es 100% específico o sensible, por lo que se prefiere usar paneles combinados.

Las principales técnicas analizadas son:

• Inmunohistoquímica (IHQ): Evalúa la expresión de proteínas en tejidos (ej. HER2 en cáncer de mama).
• Hibridación fluorescente in situ (FISH): Técnica citogenética que hibrida sondas de ADN fluorescentes para estudiar anomalías cromosómicas.
• Secuenciación de próxima generación (NGS): Secuenciación multiparalela masiva que permite el análisis de todo el genoma. La secuenciación tradicional de Sanger sigue siendo el método de elección para validar sus hallazgos clínicos.
• PCR cuantitativa (qPCR): Amplifica cantidades mínimas de material genético para su posterior análisis.

9. Ejemplos de Biomarcadores Clínicos

El documento incluye una tabla con marcadores específicos, entre los que destacan:

• PSA / APE: Tamizaje y diagnóstico en cáncer de próstata.
• HER2neu / ER / PR: Tratamiento específico en cáncer de mama.
• CA-125: Diagnóstico y seguimiento en cáncer de ovario.
• BRAF / KRAS / EGFR: Mutaciones genéticas analizadas para guiar tratamientos personalizados.

10. Introducción y Generalidades de la Citología (Capítulo 10)

La citología es un método de diagnóstico rápido, económico y de mínima invasión cuyo rendimiento depende de la correlación clínica y de estudios de imagen. Actualmente, se complementa con pruebas moleculares para identificar mutaciones específicas en órganos como la tiroides, el páncreas o el pulmón.

11. Citología Exfoliativa (Especialmente Cervicovaginal)

• Importancia: Es fundamental para la detección oportuna del cáncer de cuello uterino.
• Toma y Procesamiento: Se realiza de forma rutinaria tras el inicio de la vida sexual. Se puede llevar a cabo mediante el método convencional (frotis en laminilla fijado con alcohol) o mediante la citología de base líquida, la cual homogeneiza la muestra en un líquido fijador facilitando su análisis y permitiendo pruebas moleculares adicionales para el virus del papiloma humano (VPH).
• Control de Calidad: Los laboratorios deben tener estrictas normas internas y externas para evitar los errores de muestreo o de interpretación (falsos negativos/positivos).

12. Clasificación con el Sistema Bethesda (Lesiones Cervicales)

Para unificar los reportes y orientar la conducta clínica se utiliza este sistema, que divide los hallazgos en:

• Anormalidades en el epitelio plano (escamoso):
  • ASC-US y ASC-H: Atipias celulares de significado incierto o donde no se descarta una lesión de alto grado.
  • LIBG (Lesión Intraepitelial de Bajo Grado): Incluye la infección por VPH (efecto coilocítico) y la displasia leve.
  • LIAG (Lesión Intraepitelial de Alto Grado): Incluye NIC2 y NIC3; requiere confirmación mediante colposcopia y biopsia para evaluar un tratamiento como el cono cervical.
  • Carcinoma epidermoide invasor.
• Anormalidades glandulares: Identifica células glandulares atípicas (AGC), adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma invasor, que representan un riesgo elevado y requieren un seguimiento estrecho mediante biopsia endometrial o endocervical.

13. Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF)

Es un procedimiento ambulatorio muy aceptado con alta sensibilidad y especificidad para estudiar tanto masas superficiales como profundas (guiadas por ultrasonido o tomografía). Permite diferenciar procesos reactivo-inflamatorios de procesos neoplásicos. El capítulo destaca su uso en tres áreas principales:

• Tiroides: Se clasifica bajo el Sistema Bethesda para tiroides (6 categorías), evaluando el riesgo de malignidad de los nódulos para decidir entre la vigilancia, estudios moleculares o la cirugía.
• Ganglio Linfático: Ayuda a discernir si una adenomegalia es un proceso benigno/reactivo o una neoplasia (linfoma primario o metástasis de carcinomas).
• Glándula Salival: Utiliza el Sistema de Milán (6 categorías) para estandarizar la interpretación de tumores palpables y determinar su riesgo de malignidad.

14. Introducción y Principios de la Medicina Nuclear (Capítulo 11)

La medicina nuclear (o imagen molecular) utiliza moléculas o fármacos unidos a un isótopo radiactivo para evaluar procesos biológicos de forma no invasiva. Actualmente, el uso de equipos híbridos (como SPECT/TC o PET/TC) permite fusionar información anatómica y funcional de manera simultánea.

15. Aplicaciones Diagnósticas por Sistemas

• Sistema Nervioso Central: Se utiliza Talio 201 para diagnosticar gliomas de alto grado, metástasis y diferenciar el linfoma de procesos infecciosos (como toxoplasmosis). El ^99mTc-MIBI ofrece mejor delineación tumoral y predice la respuesta a la quimioterapia (ligado al gen MDR).
• Paratiroides: El uso de ^99mTc-sestamibi o tetrofosmin permite identificar adenomas y tejido paratiroideo hiperfuncionante o ectópico, optimizando la planeación quirúrgica.
• Tiroides: El yodo radiactivo es el trazador ideal para buscar tejido residual o metástasis en cáncer diferenciado de tiroides (CDT). El uso de SPECT/TC ha incrementado drásticamente la precisión diagnóstica, modificando la clasificación de riesgo y el manejo terapéutico. Para el cáncer medular de tiroides se emplean trazadores específicos como el MIBG.
• Pulmón: Aunque el PET/TC es el estándar, el uso de ⁹⁰Tc-depreotide o ²⁰¹Tl ayuda a caracterizar nódulos indeterminados, evaluar ganglios y predecir la respuesta al tratamiento.
• Linfoma: La gammagrafía con Galio 67 sigue siendo fundamental en centros sin PET/TC para evaluar viabilidad tumoral, masas residuales y predecir recaídas tempranas.
• Mama y Próstata: En mama, la imagen gammagráfica específica (BSGI) detecta lesiones ocultas con alta sensibilidad. En próstata, el uso de anticuerpos monoclonales como el ¹¹¹In-capromab pendetide (dirigido al PSMA) supera por mucho a la TC y RM en la detección de afectación ganglionar.
• Sistema Musculoesquelético: El rastreo óseo con MDP es el estudio de tamizaje por excelencia para metástasis óseas (comunes en cáncer de próstata, mama y pulmón) gracias a su alta sensibilidad y bajo costo.
• Procesos Infecciosos y Cardio-Oncología: Se emplean leucocitos marcados, Galio 67 o péptidos como la ubiquicidina para localizar infecciones. Por otra parte, el estudio MUGA (ventriculografía) se realiza de forma basal y seriada para monitorizar la cardiotoxicidad en pacientes que reciben doxorrubicina.

16. Aplicaciones Terapéuticas

• Terapia Tiroidea: El Yodo 131 se utiliza tanto para tratar el hipertiroidismo como para realizar la ablación de tejido remanente o metástasis en CDT, empleando esquemas de dosis fijas (bajas o altas) o dosis dosimétricas calculadas.
• Paliación de Dolor Óseo: En pacientes con metástasis óseas avanzadas (principalmente por cáncer de próstata resistente a la castración), el uso de Radio 223 —un emisor de partículas alfa— ha demostrado una potente citotoxicidad localizada con mínima toxicidad en la médula ósea, mejorando significativamente la supervivencia y disminuyendo el dolor. También se utilizan emisores beta como el ¹⁵³Sm y ⁸⁹Sr.
• Neoplasias Endocrinas y Linfomas: Se recurre al ¹³¹I-MIBG o análogos de somatostatina marcados con ¹⁷⁷Lu o ⁹⁰Y para tratar tumores neuroendocrinos. Para el linfoma no Hodgkin folicular o refractario, la radioinmunoterapia con ⁹⁰Y-ibritumomab (anticuerpo anti-CD20) ofrece una radiación altamente específica y efectiva en comparación con la quimioterapia convencional.

17. ¿Qué es el PET/TC? (Capítulo 12)

Es una técnica funcional de diagnóstico por imagen que mide la distribución in vivo de radiofármacos. Al combinarse con la tomografía computarizada (equipos híbridos PET/TC), une detalles anatómicos y funcionales, logrando una mayor sensibilidad y especificidad en la detección, estadificación, evaluación de la respuesta al tratamiento y monitoreo de recurrencias en oncología.

El radiotrazador principal (¹⁸F-FDG): Es un análogo de la glucosa y el trazador más utilizado (abarca más del 90% de los estudios). Dado que las células malignas suelen tener un metabolismo glicolítico aumentado, captan más este compuesto. La actividad se mide mediante el valor estandarizado de captación (SUV_max). Cabe destacar que no es exclusivo del cáncer, ya que procesos inflamatorios o infecciosos también pueden captarlo.

18. Otros Radiotrazadores

Para tumores que no captan bien la glucosa o zonas con captación fisiológica normal (como el cerebro o la próstata), se emplean alternativas:

• PSMA y Colina: Utilizados de manera clave en el cáncer de próstata.
• Análogos de somatostatina (como DOTATATE): Esenciales para el manejo de neoplasias neuroendocrinas.
• ¹⁸F-FLT y Metionina: Ideales para evaluar tumores en el sistema nervioso central (SNC).
• ¹⁸F-MISO: Utilizado para identificar zonas de hipoxia tumoral.
• Inhibidores de FAP (FAPI): Trazadores que se dirigen al estroma tumoral y muestran excelentes resultados en sarcomas, cáncer de mama, esófago, entre otros.

19. Aplicaciones Clínicas y Mamografía por Emisión de Positrones (PEM)

Aplicaciones clínicas: El documento detalla las pautas específicas para usar el PET/TC según el tipo de cáncer. Se recomienda ampliamente en el diagnóstico y estadificación inicial del cáncer de pulmón, linfomas, melanoma maligno y tumores de cabeza y cuello. En otros casos, como el cáncer colorrectal, ovario o mama, su uso rutinario inicial está más limitado, pero se vuelve fundamental ante sospechas de recurrencia o para evaluar la respuesta a terapias avanzadas.

Mamografía por emisión de positrones (PEM): Debido a que el PET convencional de cuerpo completo tiene una resolución espacial limitada para detectar lesiones mamarias pequeñas, se desarrolló el PEM. Con una resolución de 1.5 mm, sirve como método de imagen molecular complementario idóneo para planificar cirugías, evaluar mamas densas y monitorear la respuesta terapéutica en el cáncer de mama.