¿Qué es la Caries Dental?

La caries dental es una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia en el ser humano. Aunque algunos estudios en la pasada década han indicado una reducción en su prevalencia en algunos países, esta enfermedad continúa siendo uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial.

La caries es una enfermedad infecciosa, crónica, progresiva, transmisible y multifactorial de origen químico-biológico, caracterizada por la degradación de los tejidos duros del diente. Áreas como fosas, fisuras y puntos de contacto son más susceptibles a presentar caries que aquellas expuestas a la autolimpieza, como las superficies bucales y linguales.

La formación de cavidades cariosas comienza como pequeñas áreas de desmineralización en la superficie del esmalte, pudiendo progresar a través de la dentina y llegar hasta la pulpa dental. La desmineralización es provocada por ácidos, en particular el ácido láctico, producido por la fermentación de los carbohidratos de la dieta por los microorganismos bucales. La formación de la lesión involucra la disolución del esmalte, la remoción de los iones de calcio y fosfato, y su transporte hacia el medio ambiente circundante. Esta etapa inicial es reversible y la remineralización puede ocurrir, particularmente con la presencia de fluoruros.

Las caries tienden a ser progresivas, con pérdida de minerales y luego de proteína del diente, ocasionando dolor, destrucción de las piezas dentales y, algunas veces, la infección del tejido circundante (abscesos).

Etiología de la Caries Dental

La caries se debe a la interacción de tres factores principales: el huésped (saliva y dientes), la microflora y el sustrato (dieta).

Factores Relacionados con el Huésped

Saliva

Cuando un individuo sufre una disminución o carencia de la secreción salival, con frecuencia experimenta un alto índice de caries y una rápida destrucción de los dientes. La xerostomía (boca seca) puede ser consecuencia de diferentes patologías, como:

• Exposición a radioterapia de cabeza y cuello.
• Extirpación de glándulas salivales por neoplasias.
• Enfermedades como diabetes mellitus o Parkinson.
• Ansiedad, tensión y depresión, que disminuyen de forma temporal el flujo salival.

Debido a que la composición de la saliva varía con la frecuencia del flujo, la naturaleza y duración de la estimulación, la hora del día, etc., es difícil identificar los componentes específicos que protegen contra el ataque de la caries.

Dientes

Para que la lesión cariosa se desarrolle, se requiere la presencia de un huésped susceptible. Los dientes tienen mayor frecuencia de caries durante los primeros años tras su erupción, disminuyendo después de los 25 años y volviendo a aumentar en edades avanzadas.

El aumento de caries en individuos de mayor edad parece deberse a una mayor exposición de la superficie radicular conforme la encía sufre recesión, lo que facilita el estancamiento de alimentos. Es característico que la lesión en este grupo de edad se localice en el cemento.

La superficie oclusal es la que más sufre de caries por ser propicia a la retención de placa, seguida por la mesial, distal, bucal y lingual (con excepción de los dientes superiores, en los cuales la superficie palatina padece más caries que la bucal). Los dientes posteriores sufren caries con más frecuencia que los anteriores. Los incisivos inferiores son los menos sensibles, pero suelen afectarse en casos de caries muy grave.

Morfología dentaria: La malposición dentaria, el apiñamiento y la profundidad de las fosas y fisuras facilitan la producción de caries.

Microflora

Las bacterias son esenciales para el desarrollo de una lesión cariosa. El principal microorganismo patógeno en todos los tipos de caries dental es el Estreptococos mutans, el cual presenta varias propiedades importantes:

• Sintetiza polisacáridos insolubles a partir de la sacarosa.
• Es un potente formador de ácido láctico.
• Coloniza eficazmente la superficie de los dientes.
• Es más acidúrico (resistente a los ácidos) que otros estreptococos.

Esto no significa que sea el único; también se han encontrado cepas no cariogénicas formadoras de polisacáridos. Otros microorganismos asociados a la caries dental son: Estreptococos sanguis, Estreptococos salivarius, Estreptococos mitis, Actinomyces viscosus y Lactobacillus acidophilus.

Sustrato (Dieta)

Las lesiones cariosas guardan una relación directa con la dieta. Los alimentos quedan atrapados en cavidades, fisuras, áreas de contacto interdental, bajo los límites cervicales de prótesis, en bordes sobresalientes de restauraciones, alrededor de aparatos de ortodoncia y en dientes apiñados.

Con los alimentos retenidos, las bacterias proliferan y liberan productos metabólicos, algunos de los cuales son ácidos que desmineralizan el diente. Si las circunstancias son adecuadas, la estructura dura comienza a desintegrarse. Los alimentos que más originan caries son los carbohidratos.

En relación con la adhesividad, se ha observado que los alimentos líquidos se eliminan mucho más rápido que los sólidos. Para evaluar el poder cariogénico de la dieta, es necesario tener en cuenta:

• El contenido de azúcar.
• La consistencia de los alimentos.
• La frecuencia de consumo.

Factores de Riesgo Adicionales

• Herencia: La caries no se hereda, pero sí la predisposición del órgano a ser atacado. Se hereda la anatomía dental, que puede facilitar o no el proceso carioso.
• Raza: La raza influye debido a las costumbres, el medio y el régimen alimenticio. Se puede heredar una mayor o menor resistencia a la caries. Generalmente, las razas blancas y amarillas presentan un índice de resistencia menor que la raza negra.
• Edad: Las estadísticas demuestran que la caries es más frecuente en la niñez y la adolescencia que en la edad adulta.
• Sexo: El sexo parece tener influencia, siendo la caries más común en la mujer que en el hombre, en una proporción de tres a dos.
• Composición química del esmalte: La presencia de ciertos elementos, como el flúor, vuelve el esmalte más resistente. Su ausencia en el agua de bebida durante la formación del esmalte puede hacerlo más susceptible al ataque ácido.
• Higiene bucal: Una buena higiene disminuye considerablemente la incidencia de caries. Esto incluye una técnica de cepillado adecuada, un cepillo apropiado y el uso de seda dental para limpiar las zonas interdentales.
• Sistema inmunitario: Factores inmunológicos, como la inmunoglobulina A (presente en la saliva), protegen al organismo.
• Enfermedades sistémicas y estados carenciales: Estas condiciones pueden favorecer la formación de caries.

El control de la caries dental implica moderar cualquiera de los factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo adecuado de flúor, el uso de enjuagues bucales para reducir bacterias, hábitos alimentarios apropiados y un cepillado dental eficaz son claves para la prevención.

El Papel de la Placa Dental (Biofilm)

Existen numerosas evidencias que demuestran que la placa dental, o biofilm, es un prerrequisito indispensable para la iniciación de la caries dental y la enfermedad periodontal.

Factores que determinan la cariogenicidad de la placa:

1. Localización: La masa de microorganismos se concentra en zonas específicas como superficies lisas, fosas, fisuras y superficies radiculares.
2. Concentración: Un gran número de microorganismos se concentra en áreas no accesibles a la higiene bucal o a la autolimpieza.
3. Producción de ácidos: Se produce una gran variedad de ácidos (láctico, acético, propiónico, etc.) capaces de disolver las sales cálcicas del diente.
4. Naturaleza gelatinosa: La consistencia de la placa favorece la retención de los compuestos formados en ella y disminuye la difusión de elementos neutralizantes hacia su interior.
5. Presencia de sustrato: Los carbohidratos adheridos o retenidos entre los dientes permiten a las bacterias sobrevivir y multiplicarse.

Fases y Progresión de la Caries

1. Descalcificación
2. Mancha blanca
3. Caries superficial (esmalte)
4. Caries cavitaria (esmalte y dentina)
5. Caries profunda (afectación de la pulpa)
6. Resto radicular

Los alimentos y microorganismos atrapados en zonas retentivas forman placa. Esta placa madura y comienza a producir ácidos. Cuando esta capa sufre cambios en su acidez por la fermentación de los hidratos de carbono, el pH baja, produciéndose la desmineralización o descalcificación del esmalte. Cuando el ácido se neutraliza por los sistemas tampón de la saliva, es posible la remineralización.

La primera evidencia clínica de la caries es la «mancha blanca», una zona donde el esmalte pierde su brillo y se ve blanquecino. En este momento, el proceso es reversible antes de que la lesión se cavite. Una vez cavitada, la pérdida de estructura dental es irreversible y el único tratamiento es la obturación (empaste). Por tanto, es crucial detectar esta lesión inicial, ya que su avance suele ser rápido.

Tras la destrucción del esmalte, la caries ataca la dentina y puede alcanzar la pulpa dentaria, produciendo su inflamación (pulpitis) y posterior necrosis (muerte pulpar). Si no se trata, puede derivar en una periodontitis apical, un absceso, una celulitis o incluso un flemón.

Progresión de la lesión: Desmineralización → Proteólisis → Bacteriemia → Afectación del esmalte → Afectación de la dentina → Afectación de la pulpa → Dolor → Invasión de tejidos de sostén → Flemón/Quiste

Clasificación de la Caries Dental

Clasificación por Grado de Afectación

Caries de Primer Grado (Afectación del esmalte)

Esta caries es asintomática, por lo general extensa y poco profunda. No hay dolor. Se localiza mediante inspección y exploración. El esmalte sano tiene un brillo y color uniforme, pero cuando los prismas han sido destruidos, presenta manchas blanquecinas y granulosas, o surcos de color opaco, blanco, amarillo o café.

Caries de Segundo Grado (Afectación de la dentina)

La caries ha atravesado la línea amelodentinaria y se ha implantado en la dentina. El proceso evoluciona con mayor rapidez, ya que los túbulos dentinarios son más amplios y numerosos. La dentina, al ser un tejido menos calcificado, ofrece menor resistencia. En un corte longitudinal se observan tres zonas:

• Zona de reblandecimiento o necrótica.
• Zona de invasión o destructiva.
• Zona de defensa o esclerótica.

El dolor es provocado por estímulos como el calor, el frío o el dulce, y cesa al eliminar el estímulo.

Caries de Tercer Grado (Afectación de la pulpa)

La caries ha llegado a la pulpa, produciendo inflamación (pulpitis), pero el órgano conserva su vitalidad. El síntoma característico es el dolor espontáneo y provocado. El dolor espontáneo se debe a la congestión pulpar que presiona los nervios. Suele aumentar por las noches. El dolor provocado por agentes físicos, químicos o mecánicos persiste incluso después de retirar el estímulo.

Caries de Cuarto Grado (Necrosis pulpar)

La pulpa ha sido destruida totalmente, por lo que no hay dolor espontáneo en el diente. Sin embargo, las complicaciones, como un absceso apical o un flemón, sí son muy dolorosas.

Clasificación de Black

• Clase I: Se encuentran en caras oclusales de premolares y molares, en los cíngulos de dientes anteriores y en defectos estructurales de cualquier diente. Afecta solo a una superficie.
• Clase II: Se encuentran en caras proximales (mesial o distal) de molares y premolares. Afecta a dos o más superficies.
• Clase III: Se encuentran en las caras proximales de dientes anteriores sin afectar el ángulo incisal.
• Clase IV: Se encuentran en las caras proximales de dientes anteriores, abarcando el borde incisal.
• Clase V: Se encuentran en el tercio gingival de las caras bucales o linguales de dientes anteriores y posteriores.

Clasificación ICDAS (International Caries Detection and Assessment System)

• Código 1: Opacidad o decoloración difícilmente perceptible en superficie mojada, pero visible tras secado con aire. Desmineralización limitada al 50% externo del esmalte.
• Código 2: Opacidad o decoloración fácilmente visible sin secado. No hay cavitación clínica. Desmineralización que involucra entre el 50% del esmalte y el tercio exterior de la dentina.
• Código 3: Daño localizado en esmalte opaco o descolorido, con o sin decoloración grisácea de la dentina subyacente. Desmineralización que involucra el tercio medio de la dentina.
• Código 4: Cavitación en esmalte opaco o descolorido que expone la dentina subyacente. Desmineralización que involucra el tercio interior de la dentina.

Variedades Clínicas Agresivas

Caries Rampante

Es un proceso agudo que compromete rápidamente el tejido pulpar. Son factores predisponentes los hábitos dietéticos inadecuados y una higiene deficiente. Su mayor incidencia en dentición decidua es entre los 4-8 años, y en dentición permanente entre los 11-13 años. Las lesiones tienen consistencia blanda y destruyen las piezas rápidamente.

Caries por Radiación

Se caracteriza por lesiones diseminadas de rápido desarrollo en pacientes sometidos a radioterapia en la región maxilofacial y cervical. Es causada por la disminución del flujo salival (xerostomía), que provoca cambios en la microflora bucal.

Caries del Biberón

Es un proceso agudo característico de niños pequeños a los que se les suministran biberones azucarados o chupetes endulzados. Afecta a la dentición temporal y se localiza en las caras libres de los incisivos y las caras oclusales de los molares.

Prevención y Tratamiento de la Caries Dental

Pilares de la Prevención

La prevención de la caries se basa en cuatro pilares importantes:

• Control de la placa bacteriana: Mediante el cepillado y el uso de seda dental o cepillos interproximales.
• Control de la dieta: Para disminuir el consumo de alimentos cariogénicos.
• Refuerzo del esmalte: Para hacerlo más resistente a los ácidos, utilizando flúor o pastas remineralizantes.
• Protección de zonas vulnerables: El principal método son los selladores de fosas y fisuras.

El flúor se utiliza para reforzar el esmalte dental y puede administrarse por dos vías:

• Vía sistémica: Se administra por vía oral (comprimidos, agua fluorada) y llega a los dientes en desarrollo a través del torrente circulatorio.
• Vía tópica: Se aplica directamente sobre la superficie del diente (geles, barnices, pastas dentales).

Nota: El tema se desarrollará en la asignatura de Prevención Bucodental.

Fundamentos del Tratamiento en Odontología Conservadora

El objetivo principal del tratamiento de la caries es eliminar el tejido enfermo y sustituirlo por un material de restauración artificial. La cavidad que aloja dicho material debe diseñarse de modo que:

• Esté libre de caries y evite la aparición de nuevas lesiones.
• El material de obturación quede bien retenido y sellado, evitando su filtración.
• Impida la fractura del material o del propio diente.

El material más empleado es la resina compuesta (composite), aunque en molares en algunos casos sigue utilizándose la amalgama por sus propiedades mecánicas.

Clasificación de Cavidades para Tratamiento

Se ha realizado una clasificación de las cavidades según el diente y la cara afectada para facilitar la planificación del tratamiento.

Cavidad	Tipo de Caries	Localización
Clase I	Surcos y fisuras	Cara oclusal de molares y premolares.
Clase II	Interproximales (2 o más superficies)	Cara interproximal de molares y premolares.
Clase III	Interproximales	Cara interproximal de incisivos y caninos, con borde incisal sano.
Clase IV	Interproximales (incluyen borde incisal)	Cara interproximal de incisivos y caninos, con borde incisal afectado.
Clase V	Cervical (superficies lisas)	Cara vestibular o lingual de cualquier diente.

El auxiliar debe conocer el tipo de cavidad a realizar, pues esto le permite planificar el material e instrumental más adecuado, así como calcular la duración de la intervención para la gestión de la agenda de citas.

Instrumental para Obturaciones Dentales

La operatoria dental es la parte de la odontología que se dedica a la reparación y reconstrucción de piezas dentales. Las obturaciones se realizan tradicionalmente con dos tipos de materiales: amalgama de plata y composite.

Instrumental para Obturaciones con Composite

Los composites o resinas compuestas son el material más usado en la actualidad por sus beneficios estéticos y por requerir una menor destrucción de tejido dentario. Los avances en estos materiales han mejorado sus propiedades mecánicas y estéticas.

El instrumental a preparar incluye:

• Bandeja de exploración.
• Bandeja de anestesia.
• Bandeja de aislamiento.
• Bandeja de matrices.
• Bandeja de grabado ácido.
• Bandeja de obturación.
• Lámpara de polimerización.
• Material de pulido (instrumental rotatorio, fresas, discos y tiras de pulir).