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C.A es un hombre de 36 años de lateralidad diestra, quien pudo estudiar en la educación superior estando este 2021 en primer año de la carrera técnica en logística. Su estado civil es soltero, aunque tiene pareja actualmente. Vive con su madre y hermano menor en la comuna de Renca, Santiago. De ocupación tenemos que es estudiante de su carrera técnica en el Instituto Superior de Artes y Ciencias de la Comunicación y trabajador en una bodega de pinturas, distribuyendo a empresas. Sus intereses referidos son el andar en bicicleta y ver series en TV. Entre sus hábitos tenemos el policonsumo de alcohol, tabaco y cocaína ocasionalmente.
Como antecedentes biomédicos de C.A tenemos:
C.A ingresa al servicio de urgencia el día
7 de Abril por un fuerte dolor abdominal, quedando hospitalizado desde el día 8 de Abril donde se realizó una AngioTAC que dió a conocer el curso de una pancreatitis aguda leve evaluada con escala
APACHE con puntuación 8, colecistolitiasis, su disección de arteria mesentérica superior sin progresión y presencia de agitación motora por síndrome de abstinencia. Dos días más tarde pide el alta voluntaria por rechazo de régimen líquido por parte de nutrición, donde al irse retirando de la unidad vuelve con agitación reportando dolor epigástrico EVA 10/10, lo cual revierte el alta.
La última actualización en extenso realizada por su doctor fue realizada el día 24 de Mayo, donde refiere evolución de una pancreatitis aguda necrotizante grave al 15%, síndrome de distrés respiratorio y muchísimas incurrencias infecciosas como lo fue una sepsis por catéter venoso central que ya está tratado, infección de tracto urinario en tratamiento y una neumonía asociada al uso de ventilación mecánica. Sufríó de insuficiencia renal aguda de carácter multifactorial la cual ya está controlada. Sigue presente su síndrome de abstinencia, se pesquiza hepatoesplenomegalia, colitis izquierda, cardiomegalia e hipertensión intra-abdominal. Existe presencia de delirium residual, trastorno de sueño referido por el mismo paciente en que puede llegar a no dormir durante 2 dìas y un trastorno adaptativo en evoluciòn asociado directamente con el estrés de la situación de hospitalización en UPC.
Por todo lo anterior es que se utilizaron distintos procedimientos como fue el uso durante 26 día de ventilación mecánica invasiva a partir del 15 de Abril y donde recién el día 23 de Mayo se comenzaron las ventanas de ventilación espontánea por traqueostomía, siendo controlado por kinesiología. Su traqueostomía fue realizada el día 7 de Mayo y el día de ayer fue decanulado sin complicaciones. Ha tenido 3 ciclos de pronación el 8, 22 y 29 de Abril. Estuvo con uso de sonda Foley, la cual ya fue retirada, persiste con nutrición por sonda nasoenteral aunque ya se encuentra con evaluaciones por parte de fonoaudiología con el procedimiento de azul de metileno. Se utilizaron grandes cantidades de sedantes, analgésicos, neurocépticos y anticoagulantes. Además fue sometido a terapia de reemplazo renal el día 1 de Mayo.
La unidad de medicina física y rehabilitación se hace presente en primer lugar, el día 12 de Abril por parte de kinesiología y el 14 de Mayo por parte de Terapia Ocupacional.
A partir de todo lo anterior es que designamos los factores de riesgo de delirium presentes en C.A, quien lleva a la fecha 50 días de hospitalización, donde en primer lugar hablamos de:
En primer lugar tenemos la evaluación CAM-ICU, evaluación que entrega información de carácter cualitativa respecto a la conciencia del usuario
Al ver esta tabla podemos ver las fechas en que se realizó esta evaluación donde se ve claramente una fluctuación de resultados de esta evaluación, marcada principalmente por comportamientos disruptivos asociados, según su doctor, a su síndrome de abstinencia, lo cual ha derivado en ocasiones a tener que optar por sedantes con dosis máximas para poder lograr un SAS 1 y recurrir a la contención física. Por tanto, asociamos directamente la presencia de delirium de tipo hiperactivo.
Sus problemas principales, además de lo ya conversado, se percibe en temas atencionales, donde a preguntas y órdenes simples suele equivocarse con facilidad sin capacidad de auto-corregir. Y cabe destacar que lo referido por el doctor el dìa 24 de Mayo, estarìamos presentes a un delirium residual.
La evaluación de S5Q es una escala que evalúa la cooperación mediante 5 órdenes simples, podemos verla sin mayores compromisos, en si, el paciente muestra excelente disposición para realizar las sesiones de Terapia Ocupacional y de otros profesionales.
La escala Pfeiffer es un cuestionario que detecta la existencia y grado de deterioro cognitivo a partir de los errores cometidos al responder preguntas, donde el paciente en cuestión solo obtiene 1 error lo cual en los parámetros establecidos indica normalidad o en otra palabras, la ausencia de un deterioro cognitivo.
Al obtener un buen resultado en la escala Pfiffer, se procede con la aplicación de Minimental para evaluar la graduación del estado cognitivo del paciente, el cual obtuvo 26 puntos de un esperado de 28 puntos a partir de su escolaridad y edad. Si bien no se cumple el puntaje esperado, no sé está tan lejos del objetivo, presentando principalmente una desorientación temporal.
Se decidíó seguir avanzando con la prueba MoCA para visualizar la posible presencia de alguna disfunción cognitiva leve, donde el usuario obtiene un total de 23 puntos agregando 1 por tener más de 12 años de estudios, por tanto tenemos 24 puntos, donde el corte sugerido es de igual o mayor a 26 puntos, fallando y recalcando el déficit atencional, pues en esta evaluación fueron los ítems con menores puntajes.
Se realiza la prueba MRC el día 19 de Mayo donde tenemos un resultado óptimo en su realización, obteniendo un total de 48 puntos, lo cual alcanza de manera precisa el puntaje de corte establecido. Pese a toda su estadía en el servicio de UPC esto habla muy bien sobre el manejo que se ha tenido por parte del equipo de rehabilitación y del usuario, siendo esto un factor no imposibilitante. Solo queda un mayor entrenamiento en lo que corresponde a la flexión de cadera donde se encuentra en un M2.
Para la evaluación FIM tenemos en el área motora, un basal con el puntaje máximo, el cual se traduce mediante una tabla de conversión a un 100% de independencia, sin embargo en la evaluación llevada a cabo el día 17 de Mayo, tuvo el puntaje mínimo, representando 0% de independencia o 100% de dependencia, sin embargo esta evaluación fue nuevamente aplicada el día 25 de Mayo al pesquizar avances en independencia del sujeto, visualizando avances en las áreas de autocuidado y control de esfínter, pudiendo avanzar de un 0 a un 33% de independencia. Por otro lado, en el área cognitiva tenemos un basal del 64% de independencia, teniendo dificultades principalmente en la interacción social y en memoria. A la fecha del 17 de Mayo el presenta un 20% de independencia teniendo todos los componentes afectados en los puntajes mínimos, lo que al 25 de Mayo fue mejorando considerablemente, logrando un 62%, lo cual se acerca muchísimo a la evaluación basal.
Acá se encuentra el detalle de los subitems, ejemplificando algunos que han podido ir mejorando considerablemente como lo es el aseo personal, donde el usuario ya participa en mayor grado y colabora con el equipo para llevar a cabo actividades de higiene menor con mayor independencia. Lo mismo ocurre con el manejo vesical e intestinal donde las ayudas se visualizan en solo el alcance de utensilios necesarios para esta actividad.
Respecto a lo que corresponde la comprensión y expresión se logran los puntajes máximos, lo mismo con la resolución de problemas, donde el refiere estar al tanto de toda problemática personal, familiar y lleva a cabo asuntos financieros propios a partir del uso de su celular.
Se fue aplicando la escala EVA para cuantificar el dolor y BORG para cuantificar la fatiga, esto realizado periódicamente, donde en si no vemos mayor interferencia de estos factores para la realización de actividades, sin contar aquellas 2 ocasiones donde existe un EVA referido de 7 que fue localizado en cabeza y 8 localizado solo en la realización de flexión de codo, lo cual no fue impedimento para realizar actividades, en ese momento, de índole cognitiva.
Por otro lado, el día 10 de Mayo se le fueron entregados topes anti-equinos por parte de Terapia Ocupacional.
La intervención realizada hasta la fecha se basa principalmente en la prevención no farmacológica del delirium, esto se refleja en acciones como:
Dentro de las priorizaciones de atención, la problemática principal del usuario es la presencia de un déficit en la funcionalidad que se traduce en un bajo porcentaje de independencia del paciente en el componente motor, donde a partir de lo planteado por el modelo biomecánico buscamos tener un enfoque funcional para comenzar con actividades funcionales basadas en la ocupación, esperando que el paciente logre:
Por otro lado y no siendo menor, se presenta un déficit bien puntual en lo que representa la atención, esto pesquizado a partir de los CAM-ICU realizados y siendo el componente con más errores a la hora de concretar los screenings cognitivos. El foco se realizará desde el modelo MOHO para que el usuario pueda trabajar, en específico, la atención de tipo sostenida, teniendo como criterio de esto el poder retomar a futuro luego del alta, sus actividades de estudio y trabajo, donde este componente será clave para ello. Por lo anterior es que se irán realizando actividades de estimulación cognitiva, teniendo como índice de logro poder evaluar CAM y que su componente atencional pueda ser negativo.