Definiciones Fundamentales en Salud Oral

Biofilm: Materia blanda adherida a los tejidos orales, compuesta fundamentalmente por mucopolisacáridos sintetizados por bacterias de la saliva. Se vuelve patológico (placa cariogénica) cuando es colonizado por microorganismos patógenos.

Caries: Proceso químico multifactorial producido por la síntesis de ácidos a partir del metabolismo de carbohidratos por parte de bacterias que colonizan el biofilm dental presente en tejidos dentarios duros. Tiene como consecuencia la desmineralización, reblandecimiento y destrucción de dichos tejidos.

Disbiosis oral: Alteración en la microbiota normal que facilita la aparición de caries y enfermedades periodontales.

Teoría ecológica de Marsh: Sostiene que cualquier bacteria puede originar caries si existe un entorno de pH ácido (entre 5,2 y 5,5).

Factores de Formación (Diagrama de Newbrun-Keyes)

La caries se define como un proceso químico multifactorial y una enfermedad infecciosa y disbiótica. Para que se produzca, deben interactuar cuatro factores fundamentales durante un tiempo determinado:

• Huésped (Diente, Saliva y Genética):
  • Diente: La morfología (surcos oclusales profundos) y el apiñamiento dental facilitan la retención de placa. Con la edad, la permeabilidad de la dentina disminuye (defensa biológica), pero también baja la capacidad reparadora de la pulpa.
  • Saliva: Es la principal barrera protectora mediante el barrido mecánico, la acción antibacteriana (lactoferrina, IgA, lisozima) y el efecto buffer para neutralizar el pH.
  • Genética: Ciertos factores genéticos (locus HLA DRW) pueden inhibir o predisponer a la formación de caries mediante la acción de linfocitos T.
• Microorganismos (Microbiota cariogénica):
  • Streptococcus mutans: Coco grampositivo, principal responsable de las caries en el esmalte por su gran potencial acidógeno y acidófilo.
  • Lactobacillus: Bacilo que aparece típicamente en las caries profundas de la dentina.
  • Actinomyces: Relacionados específicamente con la caries radicular.
• Sustrato (Dieta): La presencia constante de carbohidratos simples fermentables y alimentos de consistencia pegajosa inclina la balanza hacia la desmineralización al mantener el pH por debajo de 5,5.
• Tiempo: Los tres factores anteriores deben mantenerse en el tiempo para que el proceso de desmineralización supere al de remineralización.

Clasificación de las Caries

Por tejido afectado

• Esmalte: Avance lento, asintomática.
• Dentina: Avance rápido (horizontal), puede ser sintomática.

Por localización y evolución

Clasificación de Black (localización):

• Clase I: Puntos, surcos y fisuras (caras oclusales).
• Clase II: Áreas interproximales de dientes posteriores.
• Clase III: Áreas interproximales de dientes anteriores (sin borde incisal).
• Clase IV: Áreas interproximales de dientes anteriores (con borde incisal).
• Clase V: Zonas cervicales de cualquier diente.
• Clase VI: Bordes cuspídeos.

Índices de Caries y Placa

El documento destaca los índices utilizados principalmente en estudios epidemiológicos y programas de salud:

• Índice CAOD: Mide la caries en dentición permanente sumando el número de dientes Cariados, Ausentes y Obturados, dividido por el total de Dientes.
• Índice CAOS: Similar al CAOD, pero utiliza la Superficie dentaria como unidad de medida, expresando el resultado en porcentaje.
• Nota: Para la dentición decidua (de leche), se utilizan las mismas siglas en minúscula (caod/caos).

Metodologías Diagnósticas y Pruebas Complementarias

El diagnóstico comienza con una exploración clínica con los dientes secos y buena iluminación, utilizando espejo y sonda. Las pruebas complementarias incluyen:

• Radiografías: La periapical (específicamente la de aleta de mordida) es imprescindible para detectar caries interproximales (Clase II) y verificar la profundidad de la lesión. La panorámica es útil para una visión general.
• Seda dental: Ayuda a detectar puntos de contacto con caries en clases II, III y IV.
• Transiluminación: Utiliza luz (de turbina o lámpara de polimerización) para observar oscurecimientos en dientes anteriores debido al cambio en el índice de transmisión de luz del tejido cariado.
• Detección electrónica (Diagnodent): Dispositivo láser que detecta la desmineralización en estadios muy precoces, especialmente útil para la mancha blanca.
• Tinción (Fucsina): Ayuda a diferenciar la dentina infectada de la sana, aunque su uso ha disminuido con las nuevas técnicas de eliminación selectiva.

Evolución de la Caries

La enfermedad progresa de forma dinámica a través de varias etapas:

1. Mancha Blanca: Es la lesión inicial y representa el único momento reversible mediante la restauración del equilibrio ácido-base.
2. Cavitación: Si el pH se mantiene ácido (entre 5,2 y 5,5), se rompe la hidroxiapatita del esmalte y se forma una cavidad. En el esmalte es asintomática, pero al llegar a la dentina puede causar dolor.
3. Afectación de la Dentina: El avance es más rápido y horizontal debido a la estructura de los túbulos dentinarios.
4. Pulpitis: La propagación llega a la pulpa (nervio), provocando primero una pulpitis reversible y luego una irreversible.
5. Destrucción Total: Si no se trata, el proceso continúa hacia la dentina radicular y puede provocar la pérdida del diente y destrucción periodontal simultánea.

Prevención y Nuevas Tendencias

La prevención se basa en la higiene oral (cepillado, seda dental), el uso de selladores de fisuras y la aplicación de flúor o clorhexidina. Las nuevas tendencias incluyen el uso de prebióticos y probióticos para equilibrar el biofilm.

Patologías Sistémicas y su Manejo Odontológico

• Diabetes Mellitus: El principal riesgo es la patología periodontal grave, la cual a su vez dificulta el control de la glucemia. Es vital prevenir episodios de hipoglucemia (mayor complicación intraoperatoria) asegurándose de que el paciente haya comido y tenga la glucemia controlada.
• Cardiopatías e Hipertensión (HTA): En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), se recomienda esperar 6 meses desde el último episodio antes de tratarlos. En la HTA, algunos fármacos pueden causar agrandamiento gingival.
• Insuficiencia Hepática y Renal: Las enfermedades hepáticas (como Hepatitis B o C) pueden alterar la coagulación. En la insuficiencia renal, es necesario ajustar la dosis de los fármacos según el nivel de filtrado glomerular.
• VIH/Sida: Se consideran pacientes crónicos si están en tratamiento controlado; solo requieren la aplicación de las medidas de barrera universales.

Manejo del Paciente Anticoagulado y Antiagregado

El riesgo principal es el sangrado excesivo:

• Acenocumarol (Sintrom): Se controla mediante el valor INR (lo ideal es que esté entre 2 y 3).
• Anticoagulantes de acción directa (como Dabigatrán): No se miden con el INR y suelen ser más estables, requiriendo menos ajustes.

Profilaxis de Endocarditis Infecciosa

Se realiza para evitar que bacterias bucales infecten el endocardio en pacientes de riesgo.

• ¿A quién?: Personas con prótesis valvulares, endocarditis previa o ciertas cardiopatías congénitas.
• ¿En qué tratamientos?: Procedimientos que manipulen el tejido gingival, región periapical o perforen la mucosa (extracciones, cirugías, etc.).
• Protocolo estándar: Amoxicilina 2 g (adultos) o 50 mg/kg (niños) una hora antes. En alérgicos se usa clindamicina o azitromicina.

Situaciones Especiales: Embarazo y Pacientes Encamados

• Embarazo: No causa pérdida de calcio en los dientes, pero el aumento de náuseas y cambios en la dieta (más hidratos) elevan el riesgo de caries. Se pueden realizar tratamientos, preferiblemente evitando el primer trimestre.
• Pacientes Encamados: El reto es evitar broncoaspiraciones durante la higiene y asegurar el ajuste de las prótesis.

Atención a Pacientes con Discapacidad

• Autismo (TEA): No produce patología oral por sí misma, pero las alteraciones de conducta dificultan la higiene. Se usan técnicas como el control de la voz, pictogramas para secuenciar el cepillado o, en casos graves, sedación.
• Parálisis Cerebral: Causa problemas motores que impiden una higiene correcta. Se recomienda atenderlos semisentados, a menudo en su propia silla de ruedas, y usar abrebocas con seda dental de seguridad.
• Síndrome de Down: Presentan rasgos específicos como macroglosia (lengua grande), respiración bucal, maloclusiones de clase III y retraso en la erupción dentaria.

Técnicas de Higiene Adaptadas

• Posiciones: El cuidador puede situarse detrás del paciente (en silla de ruedas, sentado o acostado) para estabilizar la cabeza durante el cepillado.
• Adaptaciones: Uso de cepillos eléctricos, mangos engrosados, cepillos de tres caras y pictogramas para que el paciente aprenda la secuencia de limpieza.