Clasificación y Características Generales del Género Staphylococcus

Familia Micrococcaceae: Productores de Catalasa

Los estafilococos pertenecen a la familia *Micrococcaceae* y son productores de la enzima **catalasa**, lo que los diferencia de los estreptococos y enterococos.

Especies de Staphylococcus de Interés Clínico

El género *Staphylococcus* se clasifica primariamente según la producción de la enzima coagulasa.

Staphylococcus Coagulasa Positivo

• ***Staphylococcus aureus***: Posee una gran capacidad patógena. La producción de la **plasmocoagulasa** (coagulasa), una enzima que coagula el plasma humano y de conejo, permite diferenciar *S. aureus* del resto de especies de estafilococos de interés en medicina.

Staphylococcus Coagulasa Negativa (CoNS)

Estas especies no producen coagulasa.

CoNS Aislados con Mayor Frecuencia:

• ***Staphylococcus epidermidis***
• *Staphylococcus haemolyticus*
• *Staphylococcus saprophyticus*
• *Staphylococcus lugdunensis*
• *Staphylococcus schleiferi*

CoNS Aislados con Menos Frecuencia:

• *Staphylococcus capitis*
• *Staphylococcus caprae*
• *Staphylococcus warneri*
• *Staphylococcus hominis*
• *Staphylococcus auricularis*
• *Staphylococcus cohnii*
• *Staphylococcus xylosus*

Morfología y Características Bioquímicas

Los estafilococos son cocos **grampositivos** de 0,5 a 2 µm de diámetro que se agrupan característicamente en **racimos** (similares a racimos de uvas). Producen la enzima **catalasa**.

Otras especies de *Micrococcus* también forman parte de esta familia.

Epidemiología

Los estafilococos asociados con infecciones humanas son **colonizadores** de diferentes superficies cutáneas y mucosas. Dado que el estado de portador es común en la población humana, las infecciones se adquieren con frecuencia cuando la cepa que coloniza accede a un sitio normalmente estéril como resultado de un traumatismo o una abrasión de la piel o las mucosas.

Transmisión y Riesgo Nosocomial

Los estafilococos también se transmiten entre personas. Después de la transmisión, los microorganismos pueden establecerse como parte de la flora normal del receptor y luego introducirse en sitios estériles por vía de traumatismos o procedimientos invasivos. El microorganismo también puede ser introducido en forma directa en sitios normalmente estériles por personal sanitario durante una operación.

La diseminación interpersonal de estafilococos, en particular de los que han adquirido **resistencia a los antimicrobianos**, tiene lugar con mayor frecuencia en los hospitales y origina graves problemas en el control de infecciones. Sin embargo, en los últimos tiempos también se han hallado infecciones graves por *S. aureus* en el ámbito de la **comunidad**.

Patogenia y Espectro de Enfermedades por S. aureus

Características de *Staphylococcus aureus*

*S. aureus* es un microorganismo que forma parte predominante de la flora de la mucosa nasal, aunque también puede hallarse en la piel. Es **hemolítico**, produce la enzima **coagulasa** y un pigmento carotenoide amarillento, por lo que coloquialmente se lo denomina estafilococo coagulasa positivo o **estafilococo dorado**. Causa procesos patológicos por mecanismo:

• **Invasivo**
• **Toxigénico**
• **Inmunitario**

Factores de Virulencia de S. aureus

Sin duda, *S. aureus* es la especie más virulenta de estafilococos que se conoce. Hay un amplio espectro de factores que contribuyen a su capacidad de causar infecciones y enfermedades, incluyendo componentes de estructura, toxinas y enzimas.

Espectro de Enfermedades

Aunque *S. aureus* puede causar procesos por mecanismo toxigénico o inmunopatológico, los procesos **invasivos** son indiscutiblemente los más frecuentes.

Enfermedades Toxigénicas e Inmunopatológicas

• Síndrome de la Piel Escaldada: Habitualmente afecta a los recién nacidos. La toxina **exfoliatina** provoca un desprendimiento extenso de la epidermis, que produce en el paciente un efecto similar a las quemaduras.
• Síndrome del Shock Tóxico (SST): La toxina del síndrome del Shock Tóxico (**TSST-1**) tiene varios efectos sistémicos, como fiebre, descamación e hipotensión, que en ocasiones pueden conducir al *shock* y a la muerte.
• Enteritis.

Enfermedades Invasivas

• Foliculitis o Forunculosis: Infección de los folículos pilosebáceos.
• Ántrax: La afectación de varios folículos contiguos produce el ántrax, una lesión más extensa, más grave y profunda que puede necrotizarse.
• Impétigo: Infección cutánea que afecta la epidermis, caracterizada por la producción de vesículas que se rompen y forman costras.
• Bacteriemia y Localizaciones Secundarias: Estas infecciones de la piel, cuando profundizan, pueden pasar a la sangre dando lugar a **bacteriemia**, que puede localizarse secundariamente en los huesos (*osteomielitis*), el pulmón o el riñón.
• Endocarditis: En personas que se inoculan drogas por vía endovenosa contaminadas con esta bacteria, puede producirse endocarditis.

Estafilococos Coagulasa Negativa (CoNS)

Patogenia de CoNS

Los estafilococos que no producen coagulasa, entre los cuales ***S. epidermidis*** es el que se aísla con mayor frecuencia, son mucho menos virulentos que *S. aureus* y son principalmente **patógenos oportunistas**.

Factores de Virulencia de S. epidermidis

La patogenicidad de *S. epidermidis* se debe principalmente a:

• Producción de una capa de **exopolisacárido** que facilita la adherencia a las prótesis y catéteres.
• Capacidad de **resistencia** a la mayoría de los agentes antimicrobianos que se usan en el medio hospitalario.

Infecciones Asociadas a CoNS

• Infecciones de Catéteres y Prótesis: *S. epidermidis* y, con menos frecuencia, *S. haemolyticus* y *S. lugdunensis*, habitualmente se relacionan con las infecciones de catéteres y prótesis, ya que penetran desde la piel hasta la sangre a través de ellos, causando una **bacteriemia**.
• Infecciones Nosocomiales: Su prevalencia como patógenos nosocomiales depende tanto o más de las prácticas y procedimientos médicos que de su capacidad infecciosa.
• Infecciones Urinarias: ***Staphylococcus saprophyticus*** causa, típica y exclusivamente, infecciones urinarias en la mujer joven. A diferencia de las otras especies coagulasa negativa, es considerado como una **bacteria uropatógena primaria** (no oportunista).
• S. lugdunensis: Es una especie poco frecuente, pero es la que posee mayor **virulencia** entre los estafilococos coagulasa negativa. Afortunadamente, es muy sensible a los antibióticos.

Diagnóstico de Laboratorio

Muestras y Examen Microscópico

El diagnóstico de las infecciones invasivas por estafilococo (forúnculos, infecciones de las heridas, impétigo, bacteriemia y otras) se efectúa mediante **tinción de Gram** y **cultivo** de la muestra clínica (exudado, pus) recogida del foco de infección mediante un escobillón. Cuando se sospecha de una bacteriemia debe practicarse un **hemocultivo**.

En el examen microscópico de una muestra de pus o exudado teñida por el método de Gram, *Staphylococcus aureus* se observa como un coco **grampositivo** pequeño, agrupado en racimos.

Cultivo e Identificación

Medios de Cultivo

Existen medios selectivos y diferenciales para su aislamiento, como el **medio hipersalino de Chapman** (Agar Manitol Salado), en el que crecen exclusivamente los estafilococos.

• Cultivo de *S. aureus* en Agar Sangre: La temperatura óptima de crecimiento es entre 34-37 °C. A las 18-24 horas se observan colonias de 1-3 mm. El color amarillo es debido a la producción de **carotenoides**, que puede ser favorecida si se incuba a temperatura ambiente y luz natural durante 24-48h.
• Agar Manitol Salado (Chapman): Las colonias de *Staphylococcus aureus* salen de color **amarillo** por la fermentación del manitol. Otros *Staphylococcus*, como *S. epidermidis*, no fermentan el manitol y se ven de color rojo.

Pruebas Bioquímicas Clave

Las especies de *Staphylococcus* se identifican por ser cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultativos que producen **catalasa**, a diferencia de los estreptococos y enterococos.

*S. aureus* puede diferenciarse del resto de las especies de *Staphylococcus* por su carácter:

• **Manitol positivo** (fermentación del manitol).
• Producción de **coagulasa**.
• Producción de una nucleasa termoestable (**Dnasa**).
• Expresión de la **Proteína A** unida al peptidoglucano.

Diagnóstico de Coagulasa Negativa (CoNS)

Como los CoNS son colonizadores ubicuos, se los halla con frecuencia como **contaminantes** de muestras clínicas. Este hecho complica la interpretación de su importancia clínica. Cuando estos microorganismos se aíslan, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para demostrar su relevancia clínica en un paciente determinado.

El diagnóstico de las infecciones por CoNS se hace por cultivo de las muestras clínicas obtenidas del foco de infección (exudados de la piel en el punto de inserción del catéter, fragmento distal de los catéteres, exudado de las prótesis, orina, sangre, etc.). Posteriormente debe identificarse la cepa aislada y estudiar su sensibilidad a los antibióticos.

Clasificación por Sensibilidad a Novobiocina

La sensibilidad (S) a la **novobiocina** se utiliza para clasificar los estafilococos coagulasa negativa en dos grupos:

• Sensible: *S. epidermidis*, *S. haemolyticus*, *S. hominis*, *S. lugdunensis* y *S. schleiferi*.
• Resistente: *S. saprophyticus* y *S. xylosus*.

Tratamiento y Resistencia Antimicrobiana

Resistencia en S. aureus (MRSA)

Posteriormente aparecieron cepas de *S. aureus* resistentes a la meticilina (**MRSA**). Estas son simultáneamente resistentes a la cloxacilina. Las cepas resistentes a la cloxacilina presentan resistencia a todos los **betalactámicos** (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos), y a muchos otros antibióticos disponibles, ya que suelen portar asociados otros genes de resistencia, lo que suma a su gran virulencia una gran **multirresistencia**.

Una gran proporción de *Staphylococcus* coagulasa negativa también son portadores del gen *mecA* que les confiere resistencia a las betalactamasas (meticilina).

Opciones Terapéuticas

El tratamiento antibiótico de las cepas multirresistentes es difícil, utilizándose para este propósito **glucopéptidos** (como la vancomicina), entre otros.