El éxito en el tratamiento endodóntico no solo depende de la habilidad técnica, sino también de una profunda comprensión del paciente y un diagnóstico preciso. A continuación, se detallan aspectos fundamentales para abordar eficazmente los casos de endodoncia.

Abordaje Centrado en el Paciente y Comunicación Efectiva

• Importancia de escuchar al paciente: Una escucha activa permite comprender sus preocupaciones, historial y expectativas, sentando las bases para un tratamiento exitoso.
• Interacción y manejo de la ansiedad: Muchos pacientes llegan con la percepción de que la endodoncia es un procedimiento doloroso o propenso al fracaso. Es crucial reducir su ansiedad y generar confianza a través de la empatía y una comunicación clara.

Evaluación y Diagnóstico del Dolor Dental

Una anamnesis detallada y pruebas diagnósticas son esenciales para identificar la causa del dolor y establecer un plan de tratamiento adecuado.

Proceso de Interrogatorio y Pruebas Diagnósticas

• Preguntar exhaustivamente: Es fundamental indagar sobre todos los aspectos del dolor y la historia clínica del paciente.
• Preguntar por qué: Entender la razón detrás de las respuestas del paciente puede ofrecer información valiosa.
• Realizar pruebas diagnósticas: Nunca se debe omitir esta etapa. Incluye pruebas de vitalidad pulpar, percusión, palpación, entre otras.
• Interpretar los hallazgos: Analizar la información recopilada para llegar a un diagnóstico preciso.

Características del Dolor Dental

Para una interpretación efectiva, se deben considerar las siguientes cualidades del dolor:

1. Calidad: ¿Cómo se siente el dolor? Ej.: Punzante, sordo, pulsátil.
2. Cualidad: ¿Cómo se comporta el dolor? Ej.: ¿Aumenta o disminuye con frío, calor, al morder? ¿Es espontáneo?
3. Intensidad: ¿Qué tan fuerte es el dolor? Ej.: El dolor dental agudo suele ser intenso (escala 8, 9, 10).
4. Duración: ¿Cuánto se prolonga el dolor? Ej.: El dolor dental puede durar horas a días.

Tipos de Dolor

• Nociceptivo: Dolor causado por una lesión en el tejido corporal.
• Neuropático: Dolor causado por el daño al sistema nervioso.
• Referido: Dolor percibido en un lugar diferente al de su origen.
• Irradiado: Dolor que comienza en un lugar y se extiende a otro.
• Visceral: Dolor originado en órganos internos.
• Somático: Dolor en la piel, músculos o articulaciones.

Fibras Nerviosas y Localización del Dolor

• Fibras A-Delta: Mielínicas, de conducción rápida, asociadas a dolor agudo y localizado.
• Fibras C: Amielínicas, de conducción lenta, asociadas a dolor sordo y difuso.
• Fibras A-Beta: Fibras propioceptivas, presentes en mayor abundancia en el ligamento periodontal. Cuando estas fibras se ven afectadas por la extensión de una infección al ligamento, el paciente puede localizar el dolor con mayor facilidad.

Errores Comunes al Anestesiar a Pacientes con Dolor

Para asegurar una anestesia efectiva y un manejo adecuado del dolor, es importante evitar los siguientes errores:

• Calentar el cartucho de anestésico.
• Anestesiar rápidamente.
• No administrar analgésico previo cuando sea necesario.
• No mezclar distintos cartuchos (si no está indicado o es una práctica insegura).
• No utilizar técnicas complementarias de anestesia.

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Clasificación de Diagnósticos Pulpares y Periapicales

La correcta clasificación de las condiciones pulpares y periapicales es fundamental para un tratamiento endodóntico exitoso.

Diagnósticos Pulpares

Pulpa Normal

La pulpa no presenta síntomas y responde con normalidad a las pruebas pulpares.

• Signos y síntomas: Los síntomas generados por las pruebas pulpares son leves, no resultan molestos y dan lugar a una sensación transitoria que revierte en cuestión de segundos.
• Radiográficamente: El grado de calcificación pulpar puede ser variable, pero sin datos de reabsorción, caries o exposición pulpar mecánica.

Pulpitis

El término pulpitis es de naturaleza clínica e histológica, y denota inflamación de la pulpa dental. Se describe clínicamente como reversible o irreversible, y en términos histológicos, como aguda, crónica o hiperplásica.

Pulpitis Reversible

Indica que, ante agentes agresores, la inflamación pulpar debe resolverse y la pulpa recupera la normalidad.

• Signos y síntomas: Su estimulación resulta incómoda para el paciente, pero revierte rápidamente después de la irritación.
• Etiología: Caries, dentina expuesta, tratamientos dentales recientes y restauraciones defectuosas.
• Radiográficamente: Lesiones cariosas a nivel de esmalte y dentina.

Pulpitis Irreversible Sintomática

La pulpa inflamada vital no puede curarse.

• Signos y síntomas: Muestran un dolor intenso, intermitente o espontáneo. La rápida exposición de los dientes a drásticos cambios de temperatura (especialmente a estímulos fríos) aumentará y prolongará los episodios de dolor incluso después de eliminar el estímulo térmico.
• Etiología: Obturaciones profundas, caries, exposición de la pulpa o cualquier otra agresión directa o indirecta pulpar.
• Radiográficamente: El hueso perirradicular muestra cambios mínimos, como un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal.

Pulpitis Irreversible Asintomática

Indica que la pulpa inflamada vital no tiene capacidad para curarse. Sin embargo, el paciente no manifiesta síntomas.

• Signos y síntomas: En ocasiones, una caries profunda no dará lugar a ningún síntoma, incluso aunque clínica y radiológicamente la caries haya avanzado hasta la pulpa.
• Etiología: Obturaciones profundas, caries, exposición de la pulpa o cualquier otra agresión directa o indirecta pulpar.
• Radiográficamente: El hueso perirradicular muestra cambios mínimos, como un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal.

Necrosis Pulpar

Afección posterior a la pulpitis irreversible sintomática o asintomática, donde la vascularización pulpar es inexistente y los nervios pulpares no son funcionales. Puede ser parcial o completa y afectar a todos los conductos en un diente multirradicular.

• Etiología: Pulpitis irreversible.
• Signos y síntomas: Suele estar asintomático; sin embargo, el diente puede volverse hipersensible al calor, e incluso a la temperatura de la cavidad bucal, y a menudo, se alivia mediante aplicaciones de hielo.
• Radiográficamente: Engrosamiento del espacio del ligamento periodontal hasta el aspecto de una lesión radiolúcida periapical.

Tratamiento Endodóntico Previo

Indica que el diente presenta un tratamiento endodóntico previo y cuyo sistema de conductos radiculares se ha obturado con algún tipo de material distinto a los medicamentos utilizados en endodoncia.

• Etiología: Necrosis pulpar, pulpitis irreversible.
• Radiográficamente: Zonas radioopacas asociadas a algún tipo de material de relleno endodóntico (gutapercha, conos de plata, etc.).

Tratamiento Endodóntico Iniciado Previamente

El diente ha sido tratado anteriormente con endodoncia parcial (pulpotomía, pulpectomía).

• Etiología: Estos procedimientos se habrán realizado como parte del tratamiento de una pulpa vital, traumatismos dentales, tratamiento de apexificación o apexogénesis.
• Radiográficamente: Zonas radioopacas asociadas a algún tipo de medicación intraconducto o evidencia de conducto conformado.

Diagnósticos Periapicales

Tejidos Periapicales Normales

Esta clasificación es el estándar frente al que se han comparado los demás trastornos apicales. En este grupo, el paciente está asintomático y el diente responde normalmente a la percusión y la palpación.

• Radiográficamente: La lámina dura y el espacio del ligamento periodontal alrededor de todos los ápices radiculares están intactos.

Periodontitis Apical Sintomática

Una inflamación, en general en el periodonto apical.

• Etiología: Necrosis pulpar.
• Signos y síntomas: Respuesta dolorosa al morder o a la percusión.
• Radiográficamente: Generalmente el ligamento periodontal ensanchado, y puede existir o no una radiolucidez apical asociada a una o todas las raíces.

Periodontitis Apical Asintomática

Inflamación y destrucción del periodonto apical de origen pulpar, no suele responder a las pruebas de vitalidad pulpar.

• Etiología: Necrosis pulpar.
• Signos y síntomas: No produce síntomas clínicos. Habitualmente el diente es insensible a la presión al morder.
• Radiográficamente: Aparece como una zona radiolúcida apical.

Absceso Apical Agudo

Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido. No responderá a ninguna de las pruebas de vitalidad pulpar y exhibirá grados de movilidad variables.

• Etiología: Necrosis pulpar.
• Signos y síntomas: Dolor espontáneo, sensibilidad del diente a la presión, formación de pus y tumefacción de los tejidos asociados.
• Radiográficamente: Un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal hasta una radiolucidez periapical.

Absceso Apical Crónico

Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por inicio gradual y producción de pus intermitente a través de un tracto sinusal.

• Etiología: Necrosis pulpar.
• Signos y síntomas: En general, un diente con un absceso apical crónico no presentará normalmente síntomas clínicos.
• Radiográficamente: Revelará una radiolucidez apical.