Características de la Vacuna contra la Fiebre Amarilla

Desarrollo y Producción

La secuencia de nucleótidos muestra diferencias entre la cepa Asibi de tipo salvaje y las subcepas atenuadas, las cuales afectan a 20 aminoácidos. Muchas de las sustituciones corresponden a la proteína de la envoltura, y los cambios fenotípicos resultantes convierten a estos subtipos en no transmisibles por los mosquitos.

Ambas subcepas, la 17D-204 y la 17DD, se utilizan para la producción de vacunas y se producen en varios países en huevos de pollo embrionados. El procedimiento de producción incluye una prueba de determinación de la actividad viscerotrópica y neurotrópica de los lotes de partida primarios y secundarios.

Administración y Conservación

La vacuna contra la fiebre amarilla se administra mediante una sola inyección subcutánea o intramuscular (0,5 ml por dosis), aunque se prefiere la vía subcutánea. Según las normas actuales de la OMS, una vacuna contra la fiebre amarilla conservada a 37 °C durante 14 días debe tener las propiedades siguientes:

• Mantener una potencia mínima de >1000 DL50 por dosis.
• Mostrar una pérdida media del título de <1 log10 DL50.

Estos requisitos exigen la adición de estabilizantes como el sorbitol y la gelatina. La vacuna liofilizada debe conservarse en las condiciones de la cadena de frío, y, una vez reconstituida, debe mantenerse en hielo y utilizarse en un plazo de seis horas.

Eficacia de la Vacuna

En el 90% de las personas vacunadas se producen niveles protectores de anticuerpos neutralizantes (un logaritmo del índice de neutralización de al menos 0,7) en un plazo de 10 días y en el 99% en 30 días. En la mayoría de los casos, la protección parece durar 30-35 años o más. Dado que no existe interferencia entre la vacuna contra la fiebre amarilla y otras vacunas, se puede administrar al mismo tiempo que las siguientes:

• Vacuna contra el sarampión
• Vacuna contra la poliomielitis (vacuna antipoliomielítica oral)
• Vacuna contra la difteria-tétanos-tos ferina
• Vacuna contra la hepatitis B
• Vacuna contra la hepatitis A
• Vacuna oral contra el cólera
• Vacuna oral o parenteral contra el tifus

Estas deben administrarse con jeringuillas diferentes y en un lugar distinto. Si no se administran simultáneamente, las vacunas vivas deben administrarse al menos un mes antes o un mes después de la vacunación contra la fiebre amarilla. Esta recomendación se basa en la hipótesis de que el interferón liberado en respuesta a la primera vacuna puede tener un efecto inhibidor temporal sobre otras vacunas de virus vivos.

Inocuidad y Reacciones Adversas

Reacciones Sistémicas Benignas y Graves

Se han administrado en todo el mundo unos 400 millones de dosis de vacuna contra la fiebre amarilla con una excelente inocuidad; sin embargo, en el 10-30% de los vacunados se observaron reacciones sistémicas benignas, como dolor de cabeza, mialgia, malestar general y astenia, durante los primeros días después de la vacunación. Las reacciones adversas graves son extremadamente raras, pero cuando se producen, los lactantes (encefalitis) y las personas de edad avanzada (insuficiencia de órganos múltiples) parecen ser más susceptibles que la población general vacunada contra la fiebre amarilla. Se han descrito tres tipos distintos de reacciones adversas graves a la vacuna 17D:

1. Reacciones de Hipersensibilidad

La frecuencia de las reacciones alérgicas graves, en particular las reacciones anafilácticas, es muy baja. Sin embargo, la vacuna se produce mediante cultivo en huevos de pollo embrionados y está contraindicada para personas con antecedentes de intolerancia oral a los huevos o de reacción alérgica grave a los productos de huevo. En las personas sin alergia a los huevos se sabe que se producen reacciones alérgicas sistémicas, aunque de forma muy rara. La sensibilidad a la gelatina, utilizada con frecuencia para estabilizar la vacuna, puede explicar al menos algunos de estos casos.

2. Enfermedad Neurotrópica Asociada a la Vacuna

Desde 1945 se han notificado un total de al menos 26 casos demostrados o probables de encefalitis postvacunal, de los cuales 16 eran lactantes menores de siete meses. De estos 26 pacientes, 24 se recuperaron sin secuelas. En el virus vacunal obtenido del cerebro en un caso letal de un niño de tres años, se observaron mutaciones en el gen de la envoltura del virus y una mayor neurovirulencia en estudios en animales. Se desconoce si los otros casos se debieron a mutaciones similares en las cepas vacunales. La otra defunción se produjo en un paciente adulto infectado por el VIH que padecía inmunodepresión.

3. Enfermedad Viscerotrópica Asociada a la Vacuna

Entre 1996 y 2001 se produjeron siete casos de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla (incluidas seis defunciones) en Australia (un caso), en Brasil (dos casos) y en Estados Unidos (cuatro casos).

Posteriormente se han notificado en distintos países otros 11 casos presuntos o probables, incluyendo dos defunciones. Entre 1996 y 2001 se administraron unos 150 millones de dosis de la vacuna en todo el mundo, 54 millones de ellas en Brasil, donde se identificaron dos casos de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna. Una investigación cuidadosa de los siete primeros casos notificados parece indicar que la causa de las reacciones graves fue una respuesta atípica del huésped, más que la inestabilidad genómica del virus vacunal atenuado. El riesgo de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla parece estar limitado a la primera inmunización. La frecuencia de dichas reacciones sigue siendo incierta; sin embargo, las estimaciones basadas en la experiencia de Brasil (incluida la inmunización sistemática infantil) indican un riesgo del orden de 1 por 10 millones de dosis. Las estimaciones comparativas del riesgo procedentes de Estados Unidos (principalmente protección de los viajeros adultos) son de 1 por 200.000-300.000 dosis y de 1 por 40.000-50.000 dosis para los vacunados de más de 60 años.

Indicaciones de Vacunación

Se debe vacunar a todas las personas mayores de nueve meses que vivan en zonas con riesgo de fiebre amarilla. Se debe conceder la máxima prioridad a las personas con mayor riesgo de exposición, como los trabajadores forestales y agrícolas y la población de las aldeas o ciudades afectadas por brotes anteriores. Los inmigrantes procedentes de zonas no endémicas también deben vacunarse. Durante un brote, la inmunización masiva debe llevarse a cabo lo más rápidamente posible y de acuerdo con las prioridades definidas a nivel local. Los viajeros deben vacunarse al menos 10 días antes de su llegada a la zona de riesgo.