Teorías y modelos psicológicos-psiquiátricos

Introducción

Los modelos son los cuerpos teóricos que explican la conducta y la enfermedad mental, buscando resolver su causalidad. Considerando al ser humano como una totalidad existencial con dimensiones biológica, psicológica y social, podemos agrupar los modelos así:

• Modelo biológico
• Modelos psicológicos:
  • Conductual
  • Cognitivo
  • Psicodinámico
• Modelos socioculturales: sistémico o familiar
• Modelo integrador

Modelo conductual: principios

Este modelo se centra en la conducta, fundamentada en:

1. El objetivismo
2. El condicionamiento

Considera que la conducta normal y anormal son producto del aprendizaje; por tanto, lo aprendido también se puede desaprender. La psicología conductual postula que la conducta es consecuencia del aprendizaje en el medio social, y que la conducta disfuncional se debe a factores ambientales condicionados a través de la experiencia del sujeto.

La conducta se adquiere mediante aprendizajes asociativos:

• Condicionamiento clásico
• Condicionamiento instrumental
• Aprendizaje observacional o modelado

Su objetivo es evaluar y modificar conductas inadecuadas mediante terapias de conducta (basadas en los principios del aprendizaje).

Condicionamiento clásico

Se basa en la relación entre un estímulo y una respuesta. Un estímulo inicialmente neutro provoca una respuesta por asociación con un estímulo que habitualmente la suscita. Las respuestas se condicionan por asociación a estímulos.

Leyes del condicionamiento clásico

1. Adquisición: adquisición de una respuesta nueva mediante la práctica.
2. Extinción: disminución y desaparición de la respuesta al dejar de presentar el estímulo incondicionado después del condicionado. La extinción total es difícil por la recuperación espontánea.
3. Generalización: el sujeto transfiere las propiedades del estímulo condicionado a otros similares.
4. Discriminación: determinación del campo de estímulos a los que debe responder.

Condicionamiento instrumental

Se establece una relación entre una respuesta y una consecuencia, mediatizada por la Ley del Efecto: si la consecuencia es positiva, aumenta la probabilidad de repetición de la conducta; si es negativa, disminuye.

Se basa en refuerzos directos sistemáticos, inmediatos y contingentes:

• Positivos: premios
• Negativos: castigo u omisión de premio

Aprendizaje observacional: modelado

Considera que cualquier comportamiento adquirido por experiencia directa puede aprenderse y cambiar observando la conducta de otros y sus consecuencias. Consiste en el aprendizaje por imitación-observación de un modelo y a través de la información recibida por símbolos verbales o visuales. Introduce el concepto de refuerzo indirecto o vicario: el observador no es reforzado directamente, sino indirectamente a través del modelo.

Terapias conductistas

1. Recondicionamiento:
   • Técnicas de extinción/implosión: enfrentar al sujeto con el estímulo aversivo para generar angustia y evitar conductas evitativas.
   • Desensibilización sistemática: basada en la inhibición recíproca (la ansiedad se inhibe al competir con mecanismos antagónicos). Pasos: entrenamiento en relajación, presentación jerarquizada del estímulo aversivo, refuerzo positivo ante la aproximación (imaginaria o in vivo) a la conducta deseada.
2. Operantes: mediante refuerzos (recompensas/castigos) para reforzar conductas adaptativas o corregir las no adaptativas: entrenamiento asertivo, técnicas aversivas, economía de fichas.
3. Técnicas de autocontrol: autocontrol de estímulos, autoobservación, autorrefuerzo y autocastigo.
4. Modelado: aprendizaje social por observación-imitación a través de un modelo.

Modelo cognitivo: principios básicos

Considera que el funcionamiento psicológico depende de determinantes ambientales y personales. Los procesos cognitivos (pensamientos, creencias) median entre estímulos, ambiente y respuestas emocionales y conductuales. Lo que la persona cree y piensa afecta a lo que siente y cómo se comporta; sus conductas determinan sus patrones de pensamiento y reacciones afectivas.

Concede un papel primordial a las cogniciones en:

• Nuestras construcciones de la realidad
• La génesis de la psicopatología
• El proceso de cambio terapéutico

Estilos y estructuras cognitivas

Los estilos cognitivos son los modos o estrategias habituales para procesar la información. La información se registra y representa internamente en el sistema cognitivo, fundamentados en esquemas o estructuras cognitivas (creencias o conceptos nucleares; construcciones de la realidad, representaciones mentales sobre uno mismo y el entorno).

Estas creencias se originan en la infancia y se construyen a lo largo del tiempo a través de la interacción con el entorno.

Los esquemas:

• Procesan y organizan la información internamente.
• Guían las operaciones cognitivas (percepción, atención, memoria, pensamiento).
• Elaboran su significado: interpretación.
• Organizan patrones de conducta y estrategias de afrontamiento.

Influyen en:

• La evaluación de acontecimientos y su significado.
• Los estilos atribucionales: locus de control (control real o imaginario que la persona cree ejercer sobre la situación).
• Las estrategias de afrontamiento: esfuerzos cognitivos y comportamentales para manejar exigencias internas y externas (positivas o negativas).

Creencias sobre el control personal»locus de contro»

Se refiere a la creencia del sujeto sobre la controlabilidad de la situación.

• Locus de control interno: creencia de que los acontecimientos son contingentes con la conducta y existe control personal.
• Locus de control externo: creencia de que los acontecimientos no son contingentes con la conducta, dependen del azar, la suerte u otros.

Esquema cognitivo del autoconcepto

Estructura cognitiva formada por creencias relacionadas con uno mismo. Se forma y desarrolla progresivamente desde la infancia a partir de las experiencias y la interacción con los demás. En la infancia, a partir de la aceptación y el rechazo, se genera una idea sobre el propio valor.

El autoconcepto incluye:

• Componente cognitivo: concepto de autoimagen.
• Componente afectivo: concepto de autoestima.
• Componente conductual.

Concepto de autoimagen

Se refiere a las creencias que el individuo tiene de sí mismo:

• Autoimagen real: cómo la persona cree que es.
• Autoimagen ideal: cómo le gustaría ser.
• Autoimagen social: creencia sobre sí mismo en función de las opiniones de los demás.

Concepto de autoestima

Aspecto valorativo y afectivo de la persona con respecto a sí misma. Se basa en:

1. Comparación entre autoimagen real e ideal.
2. Comparación entre aspiraciones y logros.
3. Estima percibida de los demás.

Niveles de autoestima

Esencial para la supervivencia emocional. Un nivel adecuado, vinculado a un concepto positivo de sí mismo, potencia las habilidades y la seguridad personal; una autoestima baja lleva al fracaso. Las personas con baja autoestima necesitan opiniones externas positivas.

La falta de autoestima puede deberse a experiencias o mensajes de descalificación. No confundir alta autoestima con egoísmo o superioridad, que son intentos de ocultar sentimientos negativos.

Actitudes que indican baja autoestima

• Autocrítica dura y excesiva.
• Hipersensibilidad a la crítica.
• Indecisión crónica.
• Deseo excesivo de complacer.
• Perfeccionismo.
• Culpabilidad excesiva.
• Hostilidad flotante.
• Tendencias defensivas.

Características del sistema cognitivo

Sistema abierto e interactivo, con tendencia a la homeostasis (tendencia a perpetuarse, resistencia al cambio). Se regula por un proceso de feedback (la información que se desvía de las creencias se corrige).

Podemos diferenciar:

1. Personalidad abierta, no dogmática: más flexibilidad, tolerancia y autocrítica.
2. Personalidad cerrada o dogmática: menor flexibilidad, rechazo a lo que no creen, mayor resistencia al cambio, menor tolerancia y autocrítica.

La apertura del sistema depende de la adhesión a dos motivos que dirigen la conducta:

• Necesidad de conocer: tendencia a la aproximación.
• Necesidad de defenderse de las amenazas: tendencia a la evitación.

Creencias erróneas o irracionales

Perjudiciales y dificultan las relaciones interpersonales:

• Creencia de tener que gustar a todos y recibir aprobación total.
• Creencia de que los demás deben actuar de forma considerada; si no lo hacen, deben ser censurados (produce intolerancia).
• Creencia de que las cosas deben ser como uno quiere y alcanzarse fácilmente (tendencia a culpabilizar a los demás por la propia infelicidad).
• Creencia en un rígido sentido del deber o necesidad de ser casi perfecto (produce sentimientos de inutilidad y autorreproche).

Esquemas cognitivos desadaptativos

Las creencias erróneas producen:

• Pensamientos irracionales y negativos.
• Distorsiones y errores cognitivos.
• Estilos de conducta interpersonal inadecuados.
• Respuestas emocionales desadaptativas.
• Comportamientos ineficaces.

Tipos de pensamiento

1. Pensamientos irracionales y negativos.
2. Pensamientos positivos.
3. Pensamientos neutros.

Distorsiones o errores cognitivos

• Razonamiento absoluto o dicotómico.
• Atención selectiva.
• Inferencia arbitraria.
• Sobregeneralización.
• Magnificación y minimización.
• Personalización.
• Catastrofismo.

Estilos de conducta interpersonal

• Estilo pasivo: falta de expresión de sentimientos y opiniones, aceptando los criterios de los demás para evitar conflictos o agradar. Tendencia a la sumisión, culpa, devaluación personal y resentimiento.
• Estilo agresivo: falta de respeto hacia los demás. Actúa con exigencias, acusa, amenaza, interrumpe, toma decisiones en nombre de los demás sin consentimiento, considera que su opinión es la única acertada.
• Estilo manipulativo: agresión indirecta. Falsa escucha, contradicciones, opiniones poco claras para confundir, adulación para humillar.
• Estilo asertivo: defensa de los propios derechos respetando los de los demás. Expresa claramente sus sentimientos, acepta los de los otros, discrepa cuando no está de acuerdo, solicita aclaraciones y dice “no” cuando lo desea.

Asertividad

Modelo de relación interpersonal que permite establecer relaciones gratificantes, depende de habilidades sociales que favorecen las relaciones interpersonales e intrapersonales.

Factores que inhiben la conducta asertiva

• Ansiedad social
• Cogniciones erróneas y creencias irracionales
• Déficit o ausencia de habilidades sociales

Terapias cognitivas

El supuesto es que los pensamientos y creencias del sujeto tienen un papel importante en los problemas emocionales y en las conductas.

Proceso de reestructuración cognitiva: principios básicos

• Identificar creencias erróneas, pensamientos irracionales y negativos, distorsiones cognitivas.
• Explicar la relación entre pensamiento-cognición, afecto y conducta.
• Entender cómo las conductas equivocadas refuerzan el sistema cognitivo.
• Enseñar a registrar y modificar las falsas creencias, pensamientos irracionales y negativos, corregir las distorsiones cognitivas.
• Trabajar la autoestima y ofrecer experiencias de éxito.

Entrenamiento asertivo y en habilidades sociales

• Explorar las causas que inhiben la respuesta asertiva.
• Entrenar en el desarrollo de habilidades sociales mediante técnicas de desensibilización progresiva, modelado o reestructuración cognitiva.
• Entrenar en el desarrollo de habilidades para desenvolverse de forma autónoma.

Entrenar en técnicas de solución de problemas

1. Definir el problema y marcar objetivos.
2. Generar alternativas potencialmente eficaces.
3. Tomar decisiones: valorar y elegir la más adecuada.
4. Llevar a la práctica el plan propuesto.
5. Verificar los resultados: si es positivo, introducir el refuerzo; si es negativo, analizar la causa.

Modelo psicodinámico: modelo pulsional de Freud

La teoría psicoanalítica cumple tres requisitos:

1. Aceptación de la existencia del inconsciente.
2. Aceptación del papel fundamental de la represión en la vida psíquica.
3. Aceptación de la importancia de la sexualidad infantil en la génesis y desarrollo de la personalidad.

Supuestos básicos

• El psiquismo es un concepto dinámico.
• Las conductas manifiestas, normales o patológicas, son causadas por factores intrínsecos.
• La evaluación y el tratamiento buscan esos aspectos intrapsíquicos.

Modelo psicodinámico: el aparato psíquico

1ª tópica: los sistemas

• Sistema consciente: contenidos presentes en nuestro campo actual de conciencia.
• Sistema preconsciente: contenidos no presentes en nuestro campo actual de conciencia, pero susceptibles de hacerse conscientes.
• Sistema inconsciente: contenidos reprimidos.

La represión, la censura

Represión: mecanismo que rechaza y mantiene alejados de la consciencia elementos dolorosos o inaceptables. Se origina en el conflicto psíquico entre un deseo y las prohibiciones morales. El yo se defiende del dolor reprimiendo el deseo. Es un mecanismo de defensa contra el displacer y es constitutiva del ello.

Censura: en el origen de la represión. Función permanente que impide que los contenidos reprimidos accedan al sistema consciente; si lo hacen, es de forma deformada (formación de compromiso).

Leyes que rigen el aparato psíquico

1. Proceso primario: rige el sistema ello. Desplazamiento de una representación a otra, condensación, falta de organización temporal, ausencia de duda y negación.
2. Proceso secundario: rige el sistema consciente. Coherencia y organización temporal, existencia de duda y negación.

2ª tópica: las instancias

• Ello: polo pulsional.
• Yo: polo defensivo y adaptativo.
• Superyó: polo prohibitivo y censor.

Concepto de pulsión

Empuje o carga de energía que hace tender al organismo hacia un fin.

• Fuente: excitaciones externas e internas.
• Fin: descarga de energía o tensión.
• Objeto: medio a través del cual la pulsión alcanza su fin.

Tipos de pulsiones

1. Pulsiones de vida:
   • Pulsiones de autoconservación.
   • Pulsiones sexuales (libido): libido objetal y libido narcisista.
2. Pulsión de muerte: puede dirigirse hacia el interior o hacia el exterior.

Funciones del yo

• Función adaptativa: armonizar las exigencias de la realidad externa y las instancias del ello y el superyó. Si no lo logra, se produce angustia.
• Función defensiva: los mecanismos de defensa (inconscientes) se activan para canalizar la angustia, dando lugar a los síntomas.

Funciones del superyó

• Función prohibitiva o censora: internalización de normas; al transgredirlas, aparece el sentimiento de culpa.
• Función de idealización: el superyó es el substrato del ideal del yo (modelo al que aspira el sujeto).

Principios que rigen el aparato psíquico

1. Principio de placer: satisfacción inmediata de la pulsión (rige el ello).
2. Principio de realidad: obtiene el placer, pero aplaza la satisfacción para garantizarlo; busca la adaptación al mundo exterior.

Etapas de la evolución libidinal

La libido es la energía de la pulsión sexual. Freud extiende la denominación de sexual a las actividades de la primera infancia relacionadas con la búsqueda de goces locales a través de distintas zonas corporales. Cada estadio se caracteriza por la organización de la pulsión bajo la primacía de una zona corporal o erógena y por el predominio de un modo de relación con el objeto. Desde el punto de vista psicodinámico se otorga una gran importancia a la evolución libidinal en el desarrollo de la personalidad.

1. Etapa oral.
2. Etapa anal.
3. Etapa fálica.
4. Etapa de latencia.
5. Etapa genital.

Etapa oral: desde el nacimiento hasta 12-18 meses

La libido se organiza en torno a la zona erógena oral. A través de la succión y el chupeteo se manifiesta la pulsión libidinal; a través de la mordedura, la pulsión agresiva.

Momentos

1. Relación simbiótica madre-hijo.
2. Separación-individuación: el niño se identifica con su propia imagen, se estructura el yo y surge el narcisismo primario, el yo ideal. Surge el “no” como afirmación primordial.

Narcisismo primario y necesidad narcisística primaria (NNP)

El narcisismo primario es un deseo, una necesidad de ser admirado y reconocido como persona única y separada de otros, con sus propios deseos y necesidades, para poder construir una identidad y una autoestima que no dependa de los demás. Existe una necesidad narcisista primaria (NNP) = necesidad de ayuda, de protección, de reconocimiento positivo e incondicional por parte de la persona significativa en un momento de máxima indefensión y por tanto de máxima dependencia del niño con esa/s persona/s (18 meses vida). La satisfacción de esta necesidad es necesaria para estructurar al sujeto como tal y la experiencia gratificante del vínculo va creando una confianza básica que es necesaria para el desarrollo del sujeto. La no satisfacción de la NNP produce un vacío peligroso en la personalidad del sujeto, la sensación de ser un objeto que no merece atención, apareciendo la desconfianza y una debilidad del yo difícil de superar. Esta estructura narcisista es innata y universal y no desaparece nunca pero sufre una serie de vicisitudes que pueden ser normales o patológicas.

Objetos transicionales según Winnicott

Objetos transicionales (6-12 meses de edad). Objetos reales y materiales a los que se atribuye funciones de seguridad y protección = defensa contra la ansiedad de separación del objeto protector o figura de apego.

El apego y la figura de apego según Bowlby

El apego es el deseo, la tendencia a establecer cercanía y contacto con una figura protectora = base segura. Se basa en:

1. Seguridad que siente el niño con respecto a su cuidador.
2. Protesta por la separación.

Es un proceso de reciprocidad, necesario para estructurar un sentido de identidad. La experiencia humana es intersubjetiva. Los humanos desarrollan relaciones emocionales con los otros significativos que son los cuidadores. Estos procesos contribuyen en la organización del dominio emocional y posterior proceso de individuación y se mantienen durante toda la vida aunque con distinta intensidad. La organización central del apego se realiza en torno a los 2 años. El modo en que se organice esta tendencia va a depender de las experiencias y podrá dar lugar a tres formas de apego:

1. Apego seguro: confianza interior para establecer relaciones, separarse y juntarse con alguien emocionalmente. Consecuencia de experiencias con padres que han trasmitido seguridad y confianza.
2. Apego ansioso: consecuencia de cuidadores ambivalentes que aportan afecto, apoyo, seguridad pero al mismo tiempo han tenido acciones de abandono. Son cuidadores muy superprotectores pero en momentos de necesidad pierden el control, cuidadores en los que no se puede confiar búsqueda por parte del niño de atención permanente y aferramiento a las figuras de apego con gran angustia de separación por temor a que la figura de apego se vaya.
3. Desapego: niños evitadores debido a conductas continuas y repetidas de rechazo o maltrato de los cuidadores evitación del apego y sentimientos de rabia y tristeza > narcisismo patológico

Etapa anal: desde 12-18 meses hasta 3 años

La libido se organiza en torno a la zona erógena anal. La relación con el objeto se expresa a través de la función de evacuar-retener las heces. El niño hace la ecuación simbólica heces = regalo. La pulsión libidinal se expresa a través de la evacuación (regalo); la pulsión agresiva, a través de la retención o la significación de ensuciar.

Etapa fálica: 3-6 años

La libido se organiza en torno a la zona fálica. Placer autoerótico mediante la masturbación. Bipolaridad fálico-castrado (registro imaginario): amenaza de castración en el niño, envidia de pene en la niña. Complejo de Edipo: deseos amorosos y hostiles hacia los padres.

Momentos del complejo de Edipo

1. La pulsión libidinal se dirige hacia el progenitor del sexo contrario (deseo y fantasías incestuosas) y la pulsión agresiva hacia el progenitor del mismo sexo (deseo y fantasías de destrucción).
2. Surge la ley paterna (ley simbólica): prohibición de impulsos antisociales. Simbolización de la ley: renuncia al deseo incestuoso y destructivo, represión de impulsos perversos y antisociales, sometimiento a las normas, aceptación de la falta, aproximación hacia el progenitor del mismo sexo, identificaciones, surge el ideal del yo. La ley funda el deseo.

Etapa de latencia: 6 años hasta la pubertad

Atenuación de las pulsiones, predominando las actividades culturales-intelectuales.

Etapa genital

Organización de la pulsión bajo la primacía de la zona genital: bipolaridad masculino-femenino. El impulso sexual, antes autoerótico, se busca satisfacer a partir de una interacción genuina con los demás.

La estructura narcisista y la estructura edípica

En el sujeto coexisten la estructura narcisista y la edípica.

Estructura narcisista

Responde al narcisismo primario y al yo ideal, al mito de completud imposible y la renegación de la ley simbólica, de la falta. Necesidad de reconocimiento positivo incondicional por parte de los otros significativos. Los otros existen solo para satisfacer los deseos y necesidades del sujeto.

Estructura edípica

Yo que reconoce la ley, la norma > aceptación de la falta, la carencia. Impera la represión de impulsos antisociales y hostiles. Rige el ideal del yo, las normas.

Narcisismo sublimado

Si el proceso de elaboración del Edipo ha sido normal (adecuada simbolización de la ley y de las normas), la estructura narcisista ha sido sublimada el sujeto está dispuesto, para ser reconocido por los otros, al respeto mutuo y la aceptación de las normas y las necesidades de los demás.

Narcisismo perverso: trastornos narcisísticos

Si la elaboración del Edipo no ha sido normal, o la necesidad narcisística primaria no ha sido satisfecha debido a traumas precoces (experiencias de abandono, falta de amor y/o de reconocimiento por parte del otro significativo) o Frustraciones que alimentarán los impulsos destructivos > Estructura narcisista perversa: el sujeto pretende tener al otro de forma incondicional (cuando, como y donde el sujeto quiera) someterlo e incluso aniquilarlo.

Estas etapas del desarrollo nunca desaparecen totalmente del psiquismo, por tanto, forman parte de la genitalidad adulta. Sin embargo, se produce una fijación cuando la cantidad de libido retenida en una fase es suficientemente importante como para no avanzar en su normal desarrollo por las siguientes fases y producir una alteración en el desarrollo o funcionamiento de la personalidad del sujeto. La fijación se atribuye a un exceso de gratificación o de frustración-ansiedad en una fase determinada (la energía pulsional no puede descargarse adecuadamente por causas internas o externas). También se utiliza este término para referirse a la dependencia emocional, generalmente con connotaciones erótico-sexuales, hacia un objeto de la infancia, y que persiste en la vida posterior. La fijación hará que el sujeto tenga problemas para establecer nuevos vínculos emocionales. El grado de fijación dependerá de factores constitucionales, experiencias del niño en las primeras relaciones objétales y fuerza de los impulsos amorosos y hostiles.

Terapia psicodinámica: objetivos

Desde el punto de vista psicodinámico, la psicopatología sería la expresión de un conflicto entre fuerzas opuestas que tienen que ser armonizadas para la estabilización del sujeto. Si el conflicto no se resuelve, los mecanismos de defensa se encargarán de mantener alejados de la conciencia a los deseos conflictivos y/o a los traumas y aparecerán los síntomas. El objetivo de la terapia psicodinámica es hacer consciente el conflicto, para mejorar la capacidad de comprensión de sí mismo. Es decir, comprender a fondo lo que le pasa a una persona a través de la exploración de los contenidos inconscientes, cosas que no sabe de sí mismo pero que actúan como fuerzas que determinan tanto su carácter como su conducta y que la persona no puede controlar a través de la voluntad. Otro objetivo de la terapia es potenciar la capacidad de adaptación y los recursos del yo para aumentar la madurez. El método fundamental de la terapia psicodinámico es:

1. La asociación libre (El analista solicita al paciente que observe su estado mental y comunique de manera espontánea y sincera sus ocurrencias, incluyendo aquéllas que le resultan desagradables o carentes de importancia).
2. La interpretación y el análisis de las defensas, de la resistencia y de los contenidos.
3. La comprensión de la transferencia.

La resistencia

Parte fundamental de todo proceso de terapia, ya que las defensas psicológicas evitan la experiencia penosa de revivir el dolor reprimido y olvidado. Resistencia significa que en el curso del diálogo, el paciente muestra una gran dificultad en expresar diversos contenidos mentales que tienen o han tenido importancia en su desarrollo personal y que en la mayoría de ocasiones nunca serán dichos a nadie: secretos muy íntimos, vergüenzas, culpas, fantasías, deseos inconfesables o realidades ocultas. Estos contenidos mentales producen desasosiego, culpa y sentimientos dolorosos o sensación de amenaza si son dichos. Pero estos contenidos mentales no por el hecho de ser reprimidos dejan de ser operativos, por el contrario, pueden ser muy patogénicos.

La transferencia

Desplazamiento de sentimientos del pasado hacia figuras importantes de la vida, asignándole esos afectos al terapeuta. El paciente no considera al analista desde la realidad objetiva, le transfiere estructuras psíquicas internas y repite con el terapeuta patrones de relaciones anteriores. Significa que toda persona traslada al presente, o ve el presente siguiendo un molde mental configurado y organizado en el pasado, fundamentalmente del pasado infantil, un molde o forma de relacionarse cargado de amor y odio en proporciones diversas.

Modelo sistémico o familiar: características básicas

Considera que los síntomas y conductas anormales pueden deberse a una mala organización familiar o mal funcionamiento en la dinámica familiar. El objetivo de la terapia sistémica es descubrir la disfunción familiar y corregirla.

Principios que rigen la familia como sistema

1. Principio de interacción: la familia es un sistema abierto que funciona en relación con otros sistemas y evoluciona a lo largo del ciclo vital.
2. Principio de causalidad circular: la conducta de un miembro influye sobre los otros; el cambio de conducta de uno provoca respuestas en los demás y en el sistema.
3. Principio de no adicionalidad: la unidad familiar es mayor que la suma de las partes y debe evaluarse como una unidad funcional.

Capacidad de adaptación

Para que la familia funcione bien, necesita capacidad de adaptación a través de la estabilidad y la flexibilidad. La estabilidad se refiere a las reglas que organizan la interacción y el funcionamiento del sistema (sistema homeostático). La familia requiere flexibilidad para adaptarse a los cambios; es decir, la familia deberá reorganizarse internamente frente a los nuevos imperativos de la evolución.

Estructura familiar

Organización jerárquica: subsistemas y roles específicos de sus miembros (autoridad, responsabilidades, decisiones, ayuda, protección y cuidado). El rol es el comportamiento esperado de un miembro en una posición específica. Fronteras: componente básico de la estructura familiar. Deben ser claras y permeables (no rígidas).

Las fronteras

• Fronteras generacionales o entre subsistemas: diferencian roles paternos y filiales, manteniendo la organización jerárquica.
• Fronteras interpersonales: separan a los individuos y promueven su diferenciación y funcionamiento autónomo.
• Fronteras de la comunidad familiar: familias con buen funcionamiento tienen un claro sentido de la unidad familiar y fronteras permeables, abiertas, que les conectan con la sociedad.

Las familias disfuncionales suelen caracterizarse por extremos de sobreimplicación o desligamiento.

Patrón sobreimplicado

Limita las diferencias individuales para mantener la unidad; se espera que sus miembros piensen y sientan igual. Las diferencias, la privacidad y la separación son vistas como amenazas. Alta reactividad emocional, bloqueo de relaciones y formación de triángulos disfuncionales. La formación de la identidad y el crecimiento intelectual se bloquean y se asumen roles de acuerdo con las expectativas y necesidades parentales. Además suele ser un sistema cerrado en el que el aislamiento familiar contribuye a la disfunción e interfiere con la emancipación de sus miembros.

Patrón desligado

Baja cohesión familiar, se refuerzan las diferencias, el distanciamiento y la separación a expensas de bajas relaciones familiares. Representa el extremo de fragmentación familiar y de aislamiento de sus miembros.

Alianzas y coaliciones

Alianzas: uniones explícitas o implícitas entre dos miembros de una familia (temporales o permanentes). Coalición: alianza en contra de un tercer miembro (ejemplo: hija-madre contra el padre). A menudo son inconscientes.

La comunicación familiar

Fundamental para la organización y el funcionamiento del sistema familiar y el desarrollo de sus miembros. Tiene dos funciones: contenido (información, opiniones) y relacional o emocional (sentimientos, naturaleza de la relación). Debe ser congruente, directa y clara.

Doble vínculo (Bateson): mensajes verbales y no verbales diferentes, dando lugar a comunicaciones paradójicas y confusión.

Ciclo vital o evolutivo de la familia

La familia es un sistema evolutivo que pasa por una serie de estadios desde su formación hasta su disolución. Fases del ciclo vital de la familia según Duvall:

1. Familia (pareja) que empieza sin hijos.
2. Inicio de la vida con los hijos (nacimiento del 1º hijo hasta los 2 años y medio de edad).
3. Familias con hijos en edad preescolar (el hijo mayor tiene entre 21/2 y 5 años).
4. Familia con hijos en edad escolar (el hijo mayor tiene entre 6 y 13 años).
5. Familia con adolescentes.
6. Familia como centro de lanzamiento (desde que el 1º hijo deja el hogar hasta que lo hace el último).
7. Familia en los años intermedios (periodo desde el nido vacío a la jubilación).
8. Familia de jubilados y de ancianos (comienza con la jubilación hasta la muerte de los dos cónyuges).

A lo largo del ciclo vital existen estadios de desarrollo familiar y transiciones que generan cambios en el estatus familia: las relaciones entre los miembros de la familia evolucionan, las fronteras cambian y los roles internos y entre subsistemas se redefinen. Por tanto, cada estadio supone un cambio en la dinámica familiar y requiere de una serie de reajustes adaptativos por parte de todos los miembros para el mantenimiento de la homeostasis familiar. Sin embargo, las necesidades de desarrollo personal no siempre coinciden con las tareas familiares, lo que puede dar lugar a conflictos, al desarrollo de problemas emocionales en los individuos o a una crisis de la familia. Por esta razón, los síntomas familiares y las disfunciones suelen coincidir con transiciones de un estadio a otro. Además, las transiciones de los ciclos vitales familiares pueden reactivar con facilidad conflictos pasados no resueltos.

Creencias familiares: mitos y lealtades

La familia es un sistema socializador y transmisor de cultura, que influye en sus miembros en cuanto a la adquisición de valores, creencias, costumbres y comportamientos a través de patrones de interacción y de relación. Estos valores y creencias se transmiten de generación en generación. La lealtad designa la tarea que inconscientemente asume un miembro de una generación posterior para resarcir un acontecimiento negativo o una tarea incumplida por un miembro de una generación precedente. La respuesta de la familia a los problemas está intensamente influenciada por sus creencias. Estas creencias influyen en la percepción de los acontecimientos, al significado que le atribuyen, a las posibles consecuencias y a los estilos de resolución de problemas.

Características de las familias funcionales

• Comunicación efectiva, congruente, directa y clara.
• Clima emocional positivo: empático, de apoyo al crecimiento de los miembros, se anima a la expresión de emociones y al respeto de ideas.
• Se potencia y respeta el desarrollo, la independencia y la individualidad de sus miembros al tiempo que se mantiene la cohesión del sistema, la interacción y la ayuda mutua.
• Los límites o fronteras son claros, permeables y flexibles.
• Existe una organización de los subsistemas y de los roles familiares que están bien definidos y una capacidad para adaptarse a las necesidades cambiantes de la familia.
• Intentan hacer frente a los problemas, reconociendo los conflictos, discutiéndolos y buscando soluciones.
• Son familias abiertas que mantienen contacto con la sociedad, lo cual aumenta la capacidad de intercambio y de obtención de recursos.

Terapias sistémicas o familiares

Modelo estructural

:Este modelo considera que la disfunción familiar es debida a una mala
organización familiar.
El objetivo de la terapia es reorganizar la estructura del sistema para un buen
funcionamiento familiar, con una apropiada jerarquía generacional, con una
diferenciación de los subsistemas, con roles claros y definidos y con unas
fronteras claras y flexibles entre ellos.
Modelo sistémico estratégico:
Este modelo defiende que las familias disfuncionales son rígidas y pobres en
alternativas para manejar los problemas y se resisten al cambio porque todo
cambio es percibido como una amenaza.
S El objetivo de la terapia es ayudar a las familias a que cambien para adaptarse
a los nuevos requerimientos.
Modelo de Bowen:
Considera que la disfunción se debe a un patrón familiar sobreimplicado, por
tanto, la terapia se orienta hacia la masa de ego familiar.
El objetivo es ayudar a que los miembros afectados diferencien selfs definidos
y que la reactividad emocional deje de bloquear el proceso intelectual.
Orientación psicodinámica, transgeneracional:
Considera que los síntomas se deben a procesos proyectivos familiares que
proviene de conflictos pasados no resueltos en la familia de origen, por tanto, la
terapia requiere la exploración de los patrones familiares multigeneracionales a
lo largo del tiempo y su conexión con los conflictos actuales.
S El objetivo, una vez descubiertos estos conflictos, es que los miembros
discutan y se expresen emocionalmente para resolverlos.
Enfoque vivencial, comunicacional: considera los síntomas como una reacción
a una disfunción en la comunicación familiar y la meta es ampliar el conocimiento
y la autoestima en relación con los demás mediante la comunicación clara y
abierta de sentimientos, pensamientos y diferencias.
MODELO BIOLÓGICO: Características.
– Considera que la enfermedad mental tiene una etiología orgánica o biológica a
nivel cerebral (estructural, bioquímica, metabólica, genética, infecciosa…), esta
etiología provoca una serie de signos y síntomas que constituyen el cuadro
clínico, le sigue el diagnóstico y finalmente el tratamiento que será biológico.
– Hasta el momento no se han obtenido marcadores biológicos específicos que
puedan ser utilizados como métodos diagnósticos para identificar la enfermedad
mental. Las técnicas de neuroimagen están en fase de investigación.
– Mayor crítica: No considerar las variables ambientales y psicológicas que
intervienen en la enfermedad.
Modelo biológico: hipótesis bioquímicas
– Las hipótesis biológicas más relevantes en la actualidad son las que se centran
en la neurotransmisión y los neurotransmisores. Consideran que la
neurotransmisión es la base biológica de los principales trastornos psiquiátricos,
las alteraciones podrían deberse a::
– Hiperactividad y/o inhibición en alguna zona del cerebro
– Desregulación en el balance neuroquímico normal entre distintos
neurotrasmisores.
– Cambios en la sensibilidad de los receptores
– Se fundamentan básicamente en los estudios sobre los mecanismos de acción
de los psicofármacos y sus efectos en los distintos síntomas y patologías.
La neurona:
S Es la unidad anatómica y funcional del S.N. Esta
célula básica está especializada en recibir y
transmitir información.
S Las neuronas reciben el impulso nervioso a través
de unas pequeñas prolongaciones de la membrana
del cuerpo celular llamadas dendritas y transmiten
este impulso a través de una larga prolongación
denominada axón.
Durante el desarrollo embrionario del cerebro se produce una selección
constante de neuronas y de conexiones entre ellas, estableciéndose niveles de
organización progresivamente más complejos.
La enorme complejidad del SNC hace que cada neurona establezca contacto
con numerosas terminaciones nerviosas.
La estructura sináptica
La conexión de una neurona con otra nunca es por contacto físico sino
funcional, esto es posible gracias a la estructura sináptica, que está formada por:
1. Elemento presináptico
2. Espacio sináptico
3. Elemento postsináptico
Elemento presináptico:
– Está constituido por la terminación axónica de la neurona.
– Contiene una serie de enzimas implicadas en el metabolismo del
neurotransmisor que se localiza en el y un conjunto de minúsculas vesículas
(vesículas presinápticas) que es donde se almacena el neurotransmisor.
– El neurotransmisor almacenado se libera con la llegada del impulso nervioso.
– Receptores presinápticos
Espacio sináptico:
– El neurotransmisor descargado de la neurona presináptica cruza el espacio
sináptico para ligarse al receptor específico de la neurona postsináptica.
– Una vez cumplida su función, una parte del neurotransmisor es metabolizada
por enzimas y otra vuelve de regreso a la neurona presináptica.
Elementos postsináptico:
– En el elemento postsináptico se encuentran los receptores postsinápticos que
están formados por moléculas proteicas incluidas en la membrana celular.
– Estos receptores poseen una afinidad estereoquímica con el neurotransmisor,
de forma que al unirse ambos se inician los fenómenos que alteran la
permeabilidad de la membrana a diferentes iones lo cual provoca la excitación o
inhibición de la neurona.
– Algunos receptores están vinculados a un segundo mensajero que es una
sustancia química intracelular (AMPc) creada por el neurotransmisor ( 1o
mensajero) al ocupar el receptor que sería el encargado de cambiar los flujos
iónicos de la neurona.
Tipos de transmisiones
1. Transmisiones excitatorias: Se abre el canal para el sodio y el calcio; la
entrada de sodio despolariza la membrana de dicha célula (el interior de la
membrana se convierte en positivo respecto al exterior), transmitiendo el
impulso nervioso a lo largo de la misma.
2. Transmisiones inhibitorias: se abre el canal para el potasio y el cloro, la
entrada de estos iones hiperpolariza la membrana y no transmite el impulso
nervioso a través de la célula.
Tipos neurotransmisores:
1. Excitadores:
S Noradrenalina
S Dopamina
S Serotonina
S Aceltilcolina
/ Glutamato
2. Inhibidores:
S GABA (ácido gamma amino butírico)
Neurotransmisor: propiedades
– La sustancia y las enzimas encargadas de sus síntesis deben ser localizadas
en el axón de la neurona.
– La sustancia solo puede ser almacenada en las vesículas sinápticas
– La sustancia debe ser selectivamente liberada por el mecanismo calcio
dependiente después de la estimulación de la neurona, es decir, de la llegada
del impulso nervioso.
– Debe existir un mecanismo de inactivación rápido de la sustancia.
Etapas fundamentales de la neurotransmision:
1. Biosíntesis del neurotransmisor a través de una sustancia precursora.
2. Almacenamiento del neurotransmisor en vesículas sinápticas.
3. Liberación del neurotransmisor con la llegada del impulso nervioso.
4. Fijación del neurotransmisor a los receptores postsinápticos.
5. Inactivación del neurotransmisor:
=> Recaptación presináptica (receptores presinápticos).
Degradación enzimática, enzimas encargadas de la degradación
S Acetilcolina = acetilcolinesterasa
/ N A y Dopamina = monoaminooxidasa (IMAO a y b), Catecol-Ometiltransferasa
(COMT)
S Serotonina = monoaminooxidasa (IMAO a y b)
S Glutamato = glutamato-deshidrogenasa
S GABA = G transaminasa (GABA-T)
Tipos neurotransmisores e implicaciones psicopatoiógicas:
1. Excitadores:
S Noradrenalina: depresión y manía.
S Dopamina: psicosis y parkinson
S Serotonina: depresión, trastornos de angustia, trastornos alimentación,
trastornos pérdida de control de impulsos.
S Aceltilcolina: demencia.
S Glutamato: todas las neuronas pueden ser excitadas por este
neurotransmisor. Trastornos de ansiedad, ataques de pánico.
2. Inhibidores:
S GABA (ácido gamma amino butírico): es uno de los neurotransmisores más
abundantes y todas las neuronas son inhibidas por este neurotransmisor.
Trastornos de angustia.
Receptores
1. Presinápticos: Regulan la liberación y síntesis del neurotransmisor
2. Postsinápticos: Respuesta postsináptica: excitatoria o inhibitoria
Psicofármacos y receptores:
La existencia de diferentes tipos de receptores para un único neurotransmisor
indica que el mismo producto químico puede transmitir diferentes mensajes según
el subtipo de receptor sobre el que actúa.
Psicofármacos
Agonista químico: sustancia que muestra idéntica actividad sobre el receptor
que el neurotransmisor
Agonista funcional: sustancia que muestra el mismo efecto que el
neurotransmisor
Agonista presináptico: disminución de la actividad del NT
Agonista postsináptico: aumento de la actividad del NT
Antagonista químico: sustancia que bloquea la acción del neurotransmisor sobre
el receptor
Antagonista funcional: sustancia que hace los efectos opuestos al
neurotransmisor
Antagonista presináptico: aumento de la actividad del NT
Antagonista postsináptico: disminución de la actividad del NT
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS: PSICOFARMACOLÓGICOS
ANTIPSICÓTICOS – NEUROLÉPTICOS:
1. Típicos: Haloperidol, Clorpromazina, levopromazina
Características:
S Potentes antagonistas de los receptores postsinápticos D2 en todas las vías:
o Mesolímbico: síntomas psicóticos positivos.
o Nigroestriatal: efectos extrapiramidales.
o Tuburoinfundibular: hiperprolactinemia.
o Mesocortical: síntomas negativos o cognitivos.
S Bloqueo receptores alfa 1 adrenérgicos = E. antiadrenérgicos
S Bloqueo receptores colinérgicos M1= E. anticolinérgicos.
S Bloqueo receptores histamina H1= E. antihistaminérgicos
S Escasa eficacia frente sintomatología psicótica negativa o deficitaria.
2. Atípicos: Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona,
aripripazol, amisulprida.
Características:
S Bloqueo más selectivo receptores dopaminérgcos D1, D2, D4 : eficacia frente
síntomas psicóticos positivos y menor incidencia síntomas extrapiramidales.
/ Bloqueo receptores serotoninérgicos 5-HT2 = eficacia frente síntomas
psicóticos negativos.
S Bloqueo receptores adrenérgicos alfa 1-2, muscarínicos M1 e histaminérgicos
H1.
EFECTOS 2a DE LOS NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (SEP)
AGUDOS
1a semana En 3-4 semanas
TARDÍOS
Tras años de tratamiento
Distonia:
Crisis oculógiras
torticolis
Parkinsonismo:
Temblor, rigidez, acinesia
Discinesia
Movimientos
bucolinguofaciales
Acatisia
Inquietud interior
EFECTOS ANTIADRENERGICOS: hipotensión, sedación, alteraciones sexuales
EFECTOS ANTICOLINERGICOS: sequedad de boca, visión borrosa,
estreñimiento, retención de orina, embotamiento cognitivo.
EFECTOS ANTIHISTAMINERGICOS: somnolencia, aumento de peso.
HIPERPROLACTINEMIA
EFECTOS HEMATOLOGICOS: agranulocitosis (clozapina).
SÍNDROME NEUROLEPTICO MALIGNO (infrecuente pero grave): alteración de
la conciencia, hipertermia, hipertensión, taquicardia, disnea, insuficiencia renal,
convulsiones, rigidez muscular Interrupción inmediata del neuroléptico
M e c a n i s m o d e acción B l o q u e o D2 B l o q u e o D2 y 5 H T 2
Eficacia Síntomas p o s i t i v os
Síntomas p o s i t i v o s,
n e g a t i v o s , c o g n i t i v o s y
a f e c t i v o s .
SEP Si Bajo riesgo
Discinesias t a r d í as Si Bajo riesgo
H í p e r p r o l a c t í n e m ia Si +/-
Antipsicóticos. Indicaciones:
S Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
/ Manía y Depresión delirante
S Estados de agitación psicomotriz
S Trastornos graves del comportamiento
Antipsicóticos depot. Indicaciones:
S Trastornos de evolución crónica
S Frecuentes abandonos del tratamiento
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ANTIDEPRESIVOS: Tipos y características
1. Triciclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina,
nortriptilina
J Inhibidores recaptación NA y 5-HT = E. antídepresivos.
S Bloqueo de los receptores 5HT2: hipotensión, alteración de la eyaculación,
sedación y aumento de peso.
s Bloqueo receptores alfa 1 adrenérgicos > Efectos antiadrenérgicos:
hipotensión ortoestática, taquicardia refleja y mareos;
S Bloqueo receptores colinérgicos M1 * Efectos anticolinérgicos: sequedad de la
boca, visión borrosa, retención urinaria, constipación, taquicardia sinusal,
alteraciones electrocardiográficas y alteración de la memoria.
/ Bloqueo receptores histamina H1 -> E. antihistaminérgicos: aumento de peso,
hipotensión ortoestática y sedación.
S Bloqueo de los canales de sodio en el corazón y en el cerebro, responsable de
las arritmias y convulsiones observadas con las sobredosis de estos fármacos.
2. ISRS: Fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopran, escitalopran.
s Inhibidores potentes y selectivos recaptación 5-HT
V Aumento de la serotonina en casi todas las vías serotoninérgicas:
o Efectos antidepresivos,
o Alteraciones sexuales (disfunciones sexuales)
o Efectos gastrointesitnales: nauseas, diarreas, vómitos.
S Débil bloqueo sobre los receptores alfa 1 adrenérgicos, M1 colinérgicos y H1
histamininérgicos.
3. Antidepresivos acción dual: venlafaxina, mirtazapina, mianserina.
S Inhibidores selectivos recaptación 5-HT y NA:
o Efectos antidepresivos.
o Efectos secundarios serotoninérgicos: sexuales y gastrointentinales.
S Débil bloqueo receptores alfa 1 adrenérgicos, M1 colinérgicos y H1
histamininérgicos.
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4.I.M.A.O:
Clásicos, no selectivos: fenelzina.
S Inhibición enzimas MAO-a y MAO-b: La inhibición de la MAO aumenta la
disponibilidad de las aminas neurotransmisoras y provoca el efecto
antidepresivo -* evitar alimentos ricos en tiramina (quesos fermentados, vinos,
caviar, chocolate, café, te, pasas, higos secos) ya que al inhibir la enzima MAO
se puede producir una acumulación muy alta de NA con el riesgo de aumento
peligroso TA.
Reversibles y selectivos (IRMA): moclobemida.
S No se deben asociar con otros antidepresivos.
/ Indicados en depresiones resistentes.
Indicaciones de los antidepresivos:
=> Trastornos depresivos
o Trastornos de ansiedad
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EUTIMIZANTES: estabilizadores del estado de ánimo.
1. LITIO
=> Mecanismo de acción incierto, parece que produce una estabilidad de la
actividad neuronal y del sistema catecolaminérgico.
Efectos secundarios:
^ Gastrointestinales, temblores, disminución de la cognición
=> Graves: Coma neurológico: disminución conciencia, convulsiones,
alucinaciones, hipertonía muscular, hiperreflexia..
Cuidados
=> Exploración función renal, cardiológica, sanguínea, función tiroidea.
Cuidados especiales:
=> Controles periódicos litemia. Niveles terapéuticos entre 0.6 -1.0 mEq/L.
=> Estar especialmente atentos situaciones que se acompañan pérdida ion
sodio porque aumentan los niveles de litemia.
Indicaciones:
=> Profilaxis recaídas T. Bipolar
=> Efecto antimaniaco.
=> Efecto antidepresivo: depresiones recurrentes y resistentes.
2. FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES: Carbamazepina, ácido valproico.
Mecanismo de acción incierto como eutimizantes, inhibición canales sodio y
calcio de la membrana célula, favoreciendo la neurotransmisión inhibitoria del
GABA.
Efectos secundarios:
=> Carbamazepina (nivel plasmáticos de 8 a 12 ug/ml): rash cutáneo, elevación
transamisas, alteraciones conducción cardiaca, leucopenia.
>=> Acido valproico (concentración plasmática entre 50 a 120 ug/ml): sedación,
ganancia peso,leucopenia, hepatotoxicidad.
Indicaciones:
=> T. Bipolar de ciclos rápidos
*=> Efecto antimaniaco
^> Prevención de recaídas de T. Bipolar
3. OTROS: Lamotrigina, Gabapentina, Topiramato.
BENZODIAZEPINAS: Ansiolíticos, Tranquilizantes menores.
=> Acción agonista sobre los receptores GABA-A (benzodiacepínicos) del sistema
gabaérgico:
=> La acción sobre el subtipo 1 = efecto ansiolítico, sedante, hipnótico,
anticonvulsivante.
=> La acción sobre el subtipo 2 = relajante muscular., alteraciones memoria y
cognitivas.
Efectos secundarios:
=> Amnesia, dificultad de concentración, hipotonía, tiempo reacción enlentecido.
o Casos aislados depresión respiratoria.
o Reacción paradójica (rara): agresividad, irritabilidad, desorientación, ansiedad,
excitación.
=> Dependencia física y tolerancia S. abstinencia: inquietud, temblor, ansiedad,
insomnio, convulsiones. Recomendaciones: usar mínima dosis posible, el
menor tiempo posible y retirar gradualmente.
Indicaciones:
=> Estados ansiedad.
o Insomnio.
Relajante muscular.
Contraindicaciones:
=> Miastenia gravis.
^> Insuficiencia respiratoria.
HIPNÓTICOS:
1. Benzodiacepínicos
2. No benzodiacepínicos: Zopiclona, zolpiden.
=>Mecanismo acción: Agonistas del subtipo 1 del receptor benzodiacepínico >
efecto sedante e hipnótico,
o Efectos de inicio rápido y duración breve.
=> Menor riesgo producir dependencia.
Indicaciones:
o Insomnio
=> Recomendaciones de su uso: tratamientos continuos a corto plazo o
discontinuos a largo plazo.