La Entrevista Clínica

Introducción

La entrevista clínica es un recurso diagnóstico esencial que requiere pericia en su aplicación. Se trata de un documento oficial que constituye un archivo histórico de las entrevistas y debe ser manejado con confidencialidad.

Es una relación interpersonal de carácter profesional y presencial, cuyo fin es la orientación diagnóstica y el tratamiento del paciente. Aunque su origen es clínico-médico, su aplicación es diversa y puede ser terapéutica en sí misma.

Estructura de la Entrevista

Apertura

• Detalles de la persona (viene sola o acompañada, la traen o viene por iniciativa propia).
• Vestimenta y apariencia.
• Saludo y conducta.
• «Primera impresión»: comodidad del paciente y «limpieza de campo».

Transcurso

• Preguntar: «¿Qué lo trae por acá?».
• Mostrar disposición.
• Reconocer si el paciente se responsabiliza por su enfermedad (viene por su voluntad, lo traen, lo mandaron).
• Libertad en la expresión.
• Adaptarse a la personalidad del paciente.
• Intervenciones limitadas.
• Límites temporales (50-90 min).
• Objetivo: lograr que el paciente nos cuente sus cosas.

Intervenciones

• No juzgar, comprender y empatizar.
• Evitar confundir con interpretaciones.
• Esperar el final para intervenir.
• Tipos de intervención: desencallar, aclarar, ampliar información relevante.

Consideraciones Técnicas

• Mantener el contexto espacio-tiempo e interpersonal.
• Cautelar el tiempo de entrevista.
• Características de la consulta: neutralidad, comodidad, intimidad, silencio.
• Relación estrictamente profesional.
• Evitar evidenciar ansiedad.

Errores Comunes

• No escuchar al paciente.
• Sobre o subdiagnosticar.
• Sobremedicar.
• Explorar obsesivamente áreas no relevantes.
• Incapacidad para aceptar limitaciones.
• No tolerar la frustración.

Los Silencios

• Reconocer el tipo de silencio: meditación, estructurando respuesta, resistiéndose, confusión, relación con tema difícil.

Descargas Emocionales

• Respeto y empatía.
• No dramatizar.

Preguntas

• Deben estar dirigidas a investigar la problemática.
• No al azar, ni circunstanciales.
• Sin segundas intenciones ni curiosidad desmesurada.

Casos Especiales

• Pareja: mantener la neutralidad y observar la relación.
• Familias y grupos.

Cierre

• Evaluación y diagnóstico tentativo.
• Preguntas de cierre.
• Avisar el final de la entrevista.
• Observar el comportamiento del paciente.
• Explicar los hallazgos.

Modelos de Entrevista

Modelo Médico

• El más antiguo con desarrollo histórico e influencia múltiple.
• Semidirigidas.
• Búsqueda de signos y síntomas para el diagnóstico.
• Importancia del historial y el tratamiento.

Modelo Psicoanalítico

• Entrevista libre y asociación libre.
• Actualización de sentimientos y actitudes inconscientes.
• Establecer el estilo relacional y los mecanismos de defensa.
• Autoobservación.
• Manejo adecuado de la contratransferencia.

Modelo Conductual

• Se centra en las conductas a nivel consciente.
• Busca objetivar y sistematizar la información.
• Utiliza cuestionarios establecidos.
• Analiza la naturaleza, frecuencia, intensidad, duración, variabilidad y estrategias utilizadas.
• Selección de conductas a modificar.

Historia Clínica y Anamnesis

Antecedentes Familiares

• Árbol familiar o genealógico para ver la herabilidad de los trastornos (ej. Alzheimer, depresión, esquizofrenia).
• Consignar aspectos emocionales y/o vinculares.

Antecedentes Personales (Patobiografía)

• Embarazo y nacimiento.
• Desarrollo psicomotor.
• Primera y segunda infancia.
• Relaciones emocionales.
• Pubertad y adolescencia.
• Adultez y madurez.

Enfermedad Actual

• Aparición de los primeros síntomas.
• Evolución, exacerbaciones y remisiones.
• Contexto y tratamientos.
• Vivencias del paciente.
• En pacientes graves, información de un familiar o acompañante.

Exploraciones

• Exploración fenomenológica completa.
• Exploración física general y específica, incluyendo la neurológica.
• Test psicológicos, neuroimagen y análisis de sangre.

Orientación Diagnóstica

• Cuadro clínico sindromático.
• Argumentación y posibilidad de varias hipótesis.
• Pronóstico y posibilidades terapéuticas.

Tratamiento

• Debe ser racional e informado.

Epicrisis

• Resumen de la evolución y los tratamientos.
• Aprendizaje obtenido.

Diagnóstico

El diagnóstico es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier condición de salud-enfermedad. Se enmarca dentro de una evaluación psicológica y supone el reconocimiento de una enfermedad o trastorno a partir de la observación de síntomas y signos.

Síntomas: experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por la anamnesis durante la entrevista clínica (lo que el paciente cuenta).

Signos: hallazgos objetivos que se detectan al observar al paciente (lo que se observa del paciente, no se infiere).

Exploración física: diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la observación, palpación, percusión y auscultación, con las que se obtienen signos físicos más objetivos.

Tipos de diagnóstico: sintomático, sindromático, fisiopatológico, diferencial, nosológico, etiológico, histopatológico e integral.

1. Diagnóstico Sintomático

Identificar todos los síntomas que manifiesta el paciente y ordenarlos según importancia y especificidad (ej. «no duermo» = insomnio, «no tengo ganas» = astenia).

Diagnóstico psicopatológico: una vez que se ordenan los síntomas, se determina qué síndrome es.

2. Diagnóstico Sindromático

Agrupar los síntomas y signos en conjuntos de datos que compartan mecanismos fisiopatológicos (ej. síndrome depresivo, síndrome psicótico, síndrome expansivo, síndrome ansioso, síndrome somatomorfo, síndrome disociativo).

3. Diagnóstico Diferencial

Plantear los posibles padecimientos con relación a los diagnósticos anteriores, iniciando con el de mayor posibilidad o diagnóstico presuntivo (ej. depresión mayor, depresión menor, distimia, trastorno bipolar, abstinencia de sustancias). Considerar que los síntomas pueden verse en otros trastornos (ej. hipotiroidismo, abuso de sustancias, enfermedades médicas).

4. Diagnóstico Nosológico

Nombrar la enfermedad del paciente, encasillarla en una entidad nosológica (ej. DSM, CIE-10).

5. Diagnóstico Etiológico

Determinar la causa de la enfermedad (ej. epilepsia, retraso mental, demencia).

6. Diagnóstico Integral

Resumen de todos los procesos activos y pasivos que el paciente tiene en ese momento.