La Entrevista Clínica en Psicología

Introducción

• La entrevista clínica es un recurso diagnóstico de excepción que requiere pericia en su aplicación.

Historia Clínica

• Es un documento oficial que constituye un archivo histórico de las entrevistas.

• La confidencialidad es un aspecto fundamental en la historia clínica.

• Se define como una “relación interpersonal de carácter profesional, presencial, cuyo fin es la orientación diagnóstica y tratamiento del paciente”.

• Puede ser terapéutica en sí misma.

• Tiene su origen en el ámbito clínico-médico, pero su aplicación es diversa.

Estructura de la Entrevista

1. Apertura de la Entrevista

2. Detalles de la Persona

• ¿Viene sola o acompañada?
• ¿La traen o viene por iniciativa propia?
• Vestimenta
• Apariencia
• Saludo
• Conducta

“Primera impresión”: Comodidad del paciente.

“Limpieza de campo”:

3. Transcurso de la Entrevista

Campo de la Entrevista

• Libertad en la expresión
• Acorde a la personalidad del paciente
• Intervenciones limitadas

Límites Temporales

• 50-90 minutos

El objetivo es lograr que el paciente nos cuente sus cosas.

4. Preguntas Iniciales

• ¿Qué lo trae por acá?
• Mostrar disposición
• Reconocer si el paciente se responsabiliza por su enfermedad:
  • Viene por su voluntad
  • Lo traen
  • Lo mandaron (esposa, hijos, seguro, etc)

5. Actitud del Entrevistador

• No juzgar
• Comprender
• Empatizar
• Evitar confundir con interpretaciones
• Esperar el final para intervenir
• Intervenir para:
  • Desencallar
  • Aclarar
  • Ampliar información relevante

Consideraciones Técnicas

Mantener el contexto espacio-tiempo e interpersonal.

• Cautelar el tiempo de entrevista
• Características de la consulta:
  • Neutralidad
  • Comodidad
  • Intimidad
  • Silencio
• Relación estrictamente profesional
• Evitar evidenciar ansiedad

Errores Frecuentes

• No escuchar al paciente
• Sobre o subdiagnosticar
• Sobremedicar
• Explorar obsesivamente áreas no relevantes
• Incapacidad para aceptar limitaciones
• No tolerar la frustración

Los Silencios

• Temporalidad
• Reconocer el tipo de silencio:
  • Meditación
  • Estructurando respuesta
  • Resistiéndose
  • Confusión
  • Relación con tema difícil

Descargas Emocionales

• Respeto
• Empatía
• No dramatizar

Preguntas

• Deben estar dirigidas a investigar la problemática
• No deben ser al azar ni circunstanciales
• Evitar segundas intenciones o curiosidad desmesurada

Casos Especiales

Pareja

• Neutralidad
• Observador de la relación

Familias y Grupos

Cierre de la Entrevista

• Evaluación
• Diagnóstico tentativo
• Preguntas de cierre
• Avisar el final
• Observar comportamiento del paciente
• Explicar los hallazgos

Modelos de Entrevista

Modelo Médico

• El más antiguo, con un amplio desarrollo histórico e influencia múltiple.
• Semidirigidas
• Búsqueda de signos y síntomas
• Diagnóstico, historial y tratamiento

Modelo Psicoanalítico

• Entrevista libre y asociación libre
• Actualización de sentimientos y actitudes inconscientes
• Establecer estilo relacional y mecanismos de defensa
• Autoobservación
• Manejo adecuado de la contratransferencia

Modelo Conductual

• Se centra en las conductas a nivel consciente
• Busca objetivar y sistematizar la información
• Utiliza cuestionarios establecidos
• Analiza la naturaleza, frecuencia, intensidad, duración y variabilidad de las conductas
• Identifica las estrategias utilizadas por el paciente
• Permite la selección de conductas a modificar

Historia Clínica y Anamnesis

1. Antecedentes Familiares

• Árbol familiar o genealógico, para evaluar la herabilidad de los trastornos (ej. Alzheimer, depresión, esquizofrenia).
• Consignar aspectos emocionales y/o vinculares.

2. Antecedentes Personales

• Patobiografía
• Embarazo y nacimiento
• Desarrollo psicomotor
• Primera infancia
• Segunda infancia
• Relaciones emocionales
• Pubertad y adolescencia
• Adultez y madurez

Enfermedad Actual

• Aparición de los primeros síntomas
• Evolución
• Exacerbaciones y remisiones
• Contexto
• Tratamientos
• Vivencias
• En pacientes graves, se debe obtener información del familiar o acompañante

3. Exploraciones

• Exploración fenomenológica completa
• Exploración física general y específica
• Exploración neurológica
• Test psicológicos
• Neuroimagen
• Análisis de sangre

Orientación Diagnóstica

• Cuadro clínico sindromático susceptible de ser diagnosticado
• Argumentar el diagnóstico
• Considerar la posibilidad de varias hipótesis
• Evaluar el pronóstico
• Determinar las posibilidades terapéuticas

Tratamiento

• Debe ser racional e informado

Epicrisis

• Resumen de la evolución y los tratamientos
• Aprendizaje obtenido durante el proceso

Diagnóstico

• Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier condición de salud-enfermedad.

• Se enmarca dentro de una evaluación psicológica y supone el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno a partir de la observación de síntomas y signos.

Síntomas: son las experiencias subjetivas negativas, generalmente físicas, que refiere el paciente, recogidas por la anamnesis durante la entrevista clínica (lo que el paciente cuenta).

Signos: son los hallazgos objetivos que se detectan al observar al paciente (lo que se observa del paciente, no se infiere).

Exploración física: consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la observación, palpación, percusión y auscultación, con las que se obtienen signos físicos más objetivos.

Tipos de Diagnóstico

Existen diferentes tipos de diagnóstico: sintomático, sindromático, fisiopatológico, diferencial, nosológico, etiológico, histopatológico e integral.

1. Diagnóstico Sintomático

Identificar todos los síntomas que manifiesta el paciente y ordenarlos según importancia y especificidad (ej. «no duermo» = insomnio, «no tengo ganas» = astenia).

• (Diagnóstico psicopatológico) Una vez que se ordenan los síntomas, ¿a qué síndrome corresponden?

2. Diagnóstico Sindromático

Consiste en agrupar los síntomas y signos en conjuntos de datos que compartan mecanismos fisiopatológicos.

• (Ejemplos: síndrome depresivo, síndrome psicótico (alucinatorio-delirante), síndrome expansivo, síndrome ansioso, síndrome somatomorfo, síndrome disociativo).

3. Diagnóstico Diferencial

• Plantear los posibles padecimientos con relación a los diagnósticos anteriores, iniciando por el de mayor posibilidad o diagnóstico presuntivo.
• Ejemplos: depresión mayor, depresión menor, distimia, trastorno bipolar, abstinencia de sustancias. (Los síntomas se pueden ver en otros trastornos) hipotiroidismo (duerme poco), abuso de sustancias, enfermedades médicas, muerte de un ser querido en el último tiempo.

4. Diagnóstico Nosológico

Nombrar la enfermedad del paciente, encasillarla en una entidad nosológica (DSM, CIE-10).

5. Diagnóstico Etiológico

En este se determina la causa de la enfermedad (ej. epilepsia, retraso mental, demencia).

6. Diagnóstico Integral

Es un resumen de todos los procesos activos y pasivos que el paciente tiene en ese momento.