Orígenes y Evolución de la Atención Primaria de Salud

Este documento explora los factores cruciales que moldearon los programas de salud internacional, analizando su contexto, los actores involucrados, los objetivos trazados y las técnicas aplicadas.

Contexto: Factores que favorecieron la aparición de la APS

• La crisis hegemónica estadounidense a fines de los años 60 y principios de los 70 (Guerra Fría).
• Las intervenciones de salud de tipo vertical fueron duramente criticadas.
• Según John Bryant, la mitad de las personas en el mundo no tenían acceso a servicios médicos y de salud, y para quienes sí los tenían, estos no eran efectivos para solucionar sus problemas.
• Marc Lalonde (Informe Lalonde) identificó cuatro factores determinantes de la salud en una población: biología, servicios de salud, medio ambiente y estilos de vida.
• Ivan Illich argumentó que la medicina era irrelevante y perjudicial, ya que los médicos expropiaban la salud del público y enfatizaban la curación sobre la prevención.
• La Comisión Médica Cristiana (CMC), a través de su revista “Contact”, utilizó por primera vez, probablemente, el término APS (1970).
• Los Médicos Descalzos eran un grupo diverso de trabajadores de la salud que vivían en la comunidad a la que servían. Priorizaban la asistencia médica rural sobre la urbana y brindaban servicios más preventivos que curativos. Se distinguían por combinar el uso de medicinas occidentales y tradicionales.
• Naciones africanas descolonizadas aparecieron en la escena internacional, junto con la extensión de movimientos nacionalistas y de izquierda en varios países en desarrollo.
• La Resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas (1974) propuso el establecimiento de un nuevo orden económico internacional que permitiera modificar los términos desfavorables de intercambio para las naciones vendedoras de materias primas y favorecer a los países menos desarrollados.

Nuevos Actores y Enfoques en Salud Internacional

Halfdan Mahler, director general de la OMS desde 1973, era una figura carismática y elocuente. A finales de los años 70, hubo un incremento de los proyectos de la OMS relacionados con el desarrollo de los servicios básicos de salud, considerados predecesores de los programas de APS que aparecerían más tarde.

Se buscaron enfoques alternativos para trabajar en países en desarrollo, dado que las principales causas de enfermedades en estas naciones eran la desnutrición, infecciones respiratorias, enfermedades diarreicas y enfermedades transmitidas por vectores, todas resultantes de la pobreza, la miseria y la ignorancia.

La 28.ª Asamblea Mundial de la Salud de 1975 apoyó la creación de “Programas Nacionales de APS” como materia prioritaria y urgente. Mahler propuso el objetivo de “Salud para Todos para el Año 2000” y convirtió este eslogan en una parte integral de la Atención Primaria de Salud.

La Declaración de Alma-Ata

La reunión de Alma-Ata ejerció una presión moral significativa para la realización de la APS. Los detalles fueron orquestados con cuidado por el peruano David Tejada de Rivero, subdirector de la OMS. Cuando tuvo lugar la conferencia, la APS ya estaba, de alguna forma, “vendida” a muchos participantes.

Tres ideas clave de la declaración:

• Tecnología Apropiada: Se destacó la construcción de muchas postas de salud en áreas rurales y barrios urbanos pobres, en lugar de la construcción de unos cuantos hospitales sofisticados y especializados.
• Oposición al Elitismo Médico: Se desaprobó la sobre-especialización del personal de salud en países en desarrollo y las campañas de salud orientadas de arriba hacia abajo. En cambio, se enfatizó el entrenamiento de personal de salud no médico y la participación comunitaria.
• El Concepto de Salud como Instrumento para el Desarrollo Socioeconómico: La mejora de la salud significaba una mejora de las condiciones sociales y económicas, y además, tenía implicaciones políticas. La salud se concibió como un instrumento para el desarrollo, no como un subproducto del progreso económico.

Atención Primaria Selectiva de Salud (APSS)

La Atención Primaria Selectiva de Salud (APSS) es un paquete de intervenciones técnicas de bajo costo diseñado para combatir los principales problemas de enfermedades en los países pobres, hasta que se pudiera implementar el programa más ambicioso de la Atención Primaria en su totalidad.

Un ejemplo clave de la APSS es GOBI, un acrónimo de cuatro intervenciones clave:

• Monitoreo de Crecimiento: Identificación de niños con crecimiento (talla y peso) por debajo de lo normal.
• Técnicas de Rehidratación Oral: Control de enfermedades diarreicas y deshidratación.
• Promoción de la Lactancia Materna: Valoración del aspecto nutritivo, protector y psicológico de la alimentación con leche materna, considerada también como un medio para prolongar los intervalos entre nacimientos.
• Inmunización: Vacunación de los infantes.

El Debate entre APS y APSS

La APS acusaba a la APSS de ser una perspectiva tecnocrática y limitada que desviaba la atención de la salud básica y del desarrollo socioeconómico, asemejándose a los antiguos y desacreditados programas de tipo vertical. Además, la APS descartaba la rehidratación oral por considerarla un simple “parche” para controlar un problema mayor: la ausencia de agua potable y desagüe en la zona.

En 1974, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la OMS se propuso combatir seis enfermedades contagiosas: tuberculosis (TBC), sarampión, difteria, tos ferina (pertussis), tétanos y poliomielitis. Su meta era lograr que al menos el 80% de los niños a nivel nacional estuvieran inmunizados. Este programa contribuyó significativamente a:

• Establecimiento de equipos de cadena de frío.
• Prácticas de esterilización adecuadas.
• Celebración de días nacionales de vacunación.
• Ampliación de sistemas de vigilancia epidemiológica y mejora de las labores realizadas por los vacunadores.

Desafíos y Contexto Peruano de la APS

En su versión más radical, la APS se concebía como un adjunto a la revolución social, lo que llevó a algunos a culpar a Mahler por transformar la OMS de una organización técnica a una politizada. En una versión menos rígida, la APS era vista como un complemento de los servicios médicos preexistentes, una extensión de los servicios de salud a áreas rurales o, incluso, un paquete de intervenciones de APSS. Con todo esto, se buscaba evitar que fuera considerada como asistencia de segunda calidad, tecnología simplificada o asistencia médica de bajo nivel para los pobres.

Tras examinar las estimaciones de costos de la aplicación de la APS en países en desarrollo, se concluyó que la amplia variedad de gastos era indicativa de lo poco que se conocía sobre esta área. Los recursos financieros eran exiguos.

La APS en el Perú:

• Los recursos eran muy escasos (solo el 3% del presupuesto del MINSA).
• El contexto político cambiante también favorecía actitudes profundamente conservadoras entre los profesionales de la salud.
• Los médicos percibían la APS como un programa poco intelectual que le daba poca importancia a la investigación y que era promotor de soluciones pragmáticas.
• Además, la Atención Primaria significaba demasiado sacrificio, razón por la cual pocos médicos la adoptaban.
• Los pocos que la adoptaron lo hicieron porque creían que debía ser dirigida bajo la supervisión cercana de personal profesional calificado, ya que con frecuencia desconfiaban del personal auxiliar médico. Para estos últimos, la APS se convirtió en una introducción a la salud pública.

Mahler continuó su cruzada por una APS más holística, pero se encontró solo. En 1988, finalizó su tercer y último período como director general de la OMS. Con la elección de Hiroshi Nakajima, se marcó el fin de un primer período en la historia de la APS.

Conclusiones

La APS y la APSS representaron dos supuestos distintos sobre la salud internacional del siglo XX. Su desarrollo estuvo marcado por la interacción de diversos factores: el contexto político, los actores internacionales, los objetivos propuestos y las técnicas que surgieron como novedosas o propias de cada intervención.

Enfermedades Emergentes: Un Desafío para la Salud Pública

Las enfermedades infecciosas son la primera causa de muerte y morbilidad en el Perú y en el mundo. Las enfermedades emergentes y reemergentes son, han sido y seguirán siendo una seria amenaza para la salud y el desarrollo individual y colectivo, constituyendo un enorme desafío técnico, político y organizacional debido a la incapacidad de los sistemas de salud para responder ante ellas.

Desde Alma-Ata: La Evolución de la Agenda Mundial en Salud

El establecimiento de la APS se enmarcó en la percepción de una crisis en la salud pública a inicios de los años 70, lo que desembocó en:

• Modificaciones en la concepción de la relación entre salud y desarrollo.
• Preocupación por la relación entre crecimiento poblacional y pobreza.
• Importancia de modelos alternativos e integrales de cuidados de la salud.
• Demostración de que la participación comunitaria es clave en el desarrollo de los programas de salud.

En la Declaración de Alma-Ata, se reconocieron oficialmente cinco principios clave: la Equidad, la Participación Comunitaria, el Uso de Tecnologías Apropiadas, el Énfasis en la Promoción y Prevención, y la Necesidad de la Acción Multisectorial. Sin embargo, su implementación enfrentó numerosas dificultades, por ejemplo:

• Resistencia al cambio por parte de las instituciones médicas y gubernamentales.
• Administraciones centralizadas de los servicios de salud.
• Inadecuada interpretación de la estrategia original.
• Limitada o nula intervención del hospital.
• Falta de financiamiento para un cambio sustantivo.
• Aparición de nuevas teorías sobre la APS.

La APSS se planteó priorizar la salud y sus intervenciones en función de criterios definidos:

• Prevalencia
• Morbilidad
• Mortalidad
• Eficacia de las intervenciones
• Costo-efectividad
• Posibilidades de focalizar su ejecución

El Debilitamiento de la Salud Pública: Factores Globales

Diversos factores derivados del modelo económico mundial han contribuido al debilitamiento de la salud pública:

• Cambios ecológicos y enormes brechas de inequidad económica.
• Cambios en los patrones de comportamiento humano y demográfico.
• Incremento constante del comercio y el turismo internacional.
• Impacto de la tecnología y la industria.
• Cambios y adaptación constante de los microorganismos.

El Caso Peruano: Desafíos en Salud Pública

El Perú no ha logrado responder plenamente a la creciente amenaza de algunas enfermedades infecciosas. El énfasis puesto en los servicios curativos y de rehabilitación no ha sido proporcional al esfuerzo dirigido a recuperar las capacidades del Estado para enfrentar los problemas que afectan a las colectividades humanas y sus condicionantes.

Es necesario construir políticas públicas y diseñar estrategias efectivas para hacer frente a las enfermedades emergentes, que se están convirtiendo en un problema de enormes repercusiones. La comunidad internacional juega y jugará un rol preponderante en este proceso, por lo que el país debe estar preparado para negociar. Esto significa recoger lo mejor de las experiencias recientes, como la APS y la reforma del sector, pero al mismo tiempo ampliar la agenda sanitaria nacional hacia nuevos temas y nuevos actores.