Determinantes Sociales y Conceptos Fundamentales de Salud

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.

Salud Pública

La Salud Pública interviene en el diseño de las políticas sanitarias, lleva a cabo la vigilancia epidemiológica y proporciona servicios de promoción y de protección de la salud a la población. Utiliza como instrumento la Educación Sanitaria.

Salud Comunitaria

La Salud Comunitaria nace de la evolución natural de la Salud Pública. Se basa en la responsabilidad de la sociedad en los procesos de planificación, administración, gestión y control de las acciones que llevan al óptimo estado de salud de las comunidades. Desarrolla el concepto EPS (Educación para la Salud) como instrumento para cumplir sus objetivos. La EPS significa un nuevo enfoque en la asistencia sanitaria, en el proceso salud-enfermedad, en la cobertura asistencial, en las relaciones profesionales sanitarios-usuarios, en la metodología y objetivos a conseguir.

Atención Primaria

La Atención Primaria se relaciona con la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente.

Modelos Tradicionales de Educación para la Salud (EPS)

Modelos Biologicistas

Tradición en la praxis médica, información de tipo anatómico y fisiológico, no tiene en cuenta factores ambientales para la etiología.

• 1) Modelo Biomédico: Basado en la ciencia médica.
• 2) Modelo Informativo: Basado en el concepto higienista y la pedagogía tradicional.

Modelos Psicobiologicistas

Enfatizan la importancia del comportamiento individual.

• 1) Modelo Conviccional o de Creencias de Salud: Aportación de la psicología.
• 2) Modelo de Decisiones de Salud: Basado en el modelo anterior, se centra en explicar el funcionamiento del cumplimiento terapéutico.
• 3) Modelo Persuasivo-Emocional (KAP): Lleva implícito el concepto de motivación como base para el cambio.
• 4) Modelo de Contingencias Situacionales de Kapferer: Incluye instrucciones de cómo cambiar, recursos de apoyo y un medio ambiente favorable.

Fases del Cambio de Conducta

• Suministro de información: Exposición al mensaje, atención al mensaje y su comprensión.
• Cambio de actitudes: Aceptación o rechazo de la opinión planteada, persistencia del cambio de actitud.
• Cambio de conducta: Cambios de comportamiento.

Modelos Críticos de Educación para la Salud (EPS)

Las nuevas tendencias parten del conocimiento científico. Sus objetivos son:

• Modificar el ambiente social.
• Generar y modificar comportamientos en el sujeto enfermo.
• Implicación de la comunidad en todas las fases del proceso educativo.

La EPS se trata de una actitud, no de una especialidad; resulta indispensable el papel de la comunidad y recibe influencias.

Definición de EPS

La EPS es un proceso que:

• Da información a la población sobre salud, la enfermedad y las formas para mejorar su propia salud.
• Proporciona motivación para conseguir hábitos saludables.
• Ayuda a adquirir conocimientos, actitudes y habilidades necesarias para mantener un estilo de vida saludable.

La EPS es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar esos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos.

Tipos de Modelos Críticos

1. Modelo Político-Económico-Ecológico: Se basa en el fracaso de programas destinados a la modificación de conductas. Los problemas educativos tienen un carácter culpabilizador hacia el comportamiento individual, cuando el culpable es el ambiente social. Se considera la clase social como determinante de las desigualdades en salud.
2. Modelo de Desarrollo Personal y Habilidades Sociales (HHSS): Es fundamental el papel de los factores conductuales, no solo en la prevención, sino también en la intervención terapéutica y rehabilitadora. El objetivo es facilitar al individuo una elección informada y aptitud (competencia conductual individual). Son factores decisivos en la prevención de hábitos tóxicos.
3. Modelo Pragmático o Multifactorial: Actuación simultánea en determinantes económicos y sociales para conseguir cambios de comportamiento en la población, y toma como base el modelo KAP y el Político-Económico-Ecológico.

Teoría del Aprendizaje Social (Locus de Control)

Es la percepción de una persona de lo que determina el rumbo de su vida.

• LC Interno: Percepción del sujeto de que los eventos ocurren principalmente como efecto de sus propias acciones, es decir, la percepción de que él mismo controla su vida.
• LC Externo: Percepción del sujeto de que los eventos ocurren como resultado del azar. Percepción de que los eventos no tienen relación con el propio desempeño.

Fisioterapia Comunitaria y Estructura Asistencial

Fisioterapia Comunitaria

Surge de la necesidad de desarrollar esta dimensión del campo científico y profesional de la fisioterapia, como consecuencia de la demanda social de mejorar la calidad de vida.

Características de la Fisioterapia Comunitaria

1. Promoción de actividades comunitarias de actuación y participación.
2. Potenciación de la capacidad de las personas y de los grupos para el tratamiento de sus problemas.
3. Se desarrolla en instalaciones municipales, centros sociales.
4. Desde la promoción, prevención y atención directa en salud se puede formar a otros.
5. Emprender, coordinar o gestionar programas de intervención y asesoramiento a la administración.

La fisioterapia aborda la prestación de servicios a personas en situaciones de dependencia, valora necesidades e interviene con las personas y el contexto, pero también cuestiona los procesos que generan esta dependencia.

Niveles de Asistencia

• A) Atención Primaria (AP): Centro de salud, consultorios. Es la puerta de entrada al sistema sanitario, ya que es el primer nivel de contacto de individuos, familia y comunidad.
• B) Atención Especializada (AE): Centro de especialidades u hospital.

Áreas de Salud

Unidad geográfica, estructural y funcional del sistema sanitario, responsable de la gestión de los diferentes centros y de las prestaciones y programas sanitarios. Abarca 200.000-250.000 habitantes, con un mínimo de 1 hospital de referencia.

Zonas Básicas de Salud (ZBS)

Marco territorial de la AP donde se desarrollan las actividades sanitarias. Se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos y poblacionales, y abarca entre 5.000 y 25.000 habitantes.

El Equipo de Atención Primaria (EAP)

El EAP es el conjunto de profesionales, sanitarios y no sanitarios, cuyo ámbito territorial de actuación es la Zona Básica de Salud y con localización física en el centro de salud. El EAP desarrolla la promoción, prevención y restauración de la salud.

Estructura del EAP

Estructura jerarquizada bajo la dirección de un director del centro, cuyas funciones incluyen:

• Dirección y representación del centro.
• Organización de los profesionales y la actividad.
• Gestión del contrato.
• Supervisión y adopción de medidas para garantizar un adecuado grado de confort.
• Facilitar correcta y ágil atención, tramitación, contestación y resolución de sugerencias.

Equipo Básico de Salud

• Médicos de familia.
• Pediatras.
• Enfermería.
• Asistentes sociales.

Unidades de Apoyo

• Fisioterapia.
• Odontólogo.
• Salud mental.
• Matrona.

Funciones y Actividades del Centro de Salud (CS)

• Asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria y de urgencia.
• Promoción de la salud y prevención.
• Educación sanitaria de la población.
• Diagnóstico de salud en la zona.
• Evaluación de actividades realizadas y sus resultados.

Gestión de Servicios y Calidad Asistencial

Recepción y Admisión de la Población

• TSI (Tarjeta Sanitaria Individual): Documento emitido por la Consejería de Sanidad que identifica a los ciudadanos como usuarios del sistema sanitario público y acredita el derecho a prestaciones sanitarias. Debe presentarse siempre con el DNI.
• TSE (Tarjeta Sanitaria Europea): Documento con derecho a la asistencia sanitaria pública que se emite a personas que se desplazan a otro estado en estancia temporal, es decir, sin ánimo de fijar su residencia.

Modalidades de Atención

• Consulta concertada (en centro o domicilio).
• Consulta urgente.
• Atención a la comunidad y participación comunitaria.
• Medios auxiliares de diagnóstico y tratamiento (TTO).
• Interrelación de la Atención Primaria con otros niveles asistenciales.

Cartera de Servicios Estandarizada (CSE)

Resultado del desarrollo de una de las líneas estratégicas del plan de mejora de AP. Obedece a la oferta básica de prestaciones y servicios. Prioriza en función de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la población, susceptibles de ser atendidos en el primer nivel asistencial. Mediante el establecimiento de estándares, tiene como finalidad garantizar la calidad de la atención. La CSE ha permitido:

• Homogeneizar la oferta de servicios en los Centros de Salud (CS).
• Desarrollar una cultura de evaluación.
• Establecer criterios de calidad de atención consensuados con los profesionales de AP.

Catálogo de Pruebas Diagnósticas

Se contempla:

1. Homogeneización del catálogo de pruebas diagnósticas en todas las áreas.
2. Adaptación del catálogo a aquellas patologías o demandas en salud más prevalentes y que son susceptibles de resolverse en AP.
3. Establecimiento de actividades formativas orientadas tanto al aprendizaje de técnicas diagnósticas, cuyo uso sea pertinente en AP, como a la mejora de la facultad de interpretación de los medios diagnósticos.

Fases para la Solicitud de Pruebas

• Evitar duplicar pruebas (¿le han hecho ya esta prueba?).
• Pedir pruebas complementarias.
• Evitar hacer pruebas inadecuadas.

Colaboración, Formación y Protocolos

Espacios de Colaboración (EC)

Sitios web en los que una organización o un grupo puede compartir información, almacenando documentación, información e ideas para trabajar juntos. Los EC son de ayuda para coordinar proyectos, calendarios y planificaciones, para analizar ideas y revisar documentos o propuestas y para compartir información. Los EC son sitios dinámicos e interactivos, ya que todos sus integrantes pueden aportar ideas y contenidos, así como comentar o ampliar los de otros integrantes.

Formación Continuada

Formación que reciben los profesionales, dentro y fuera de su jornada laboral, dirigida a mejorar sus conocimientos y habilidades para el desarrollo de su actividad profesional y contribuir a mejorar los servicios sanitarios prestados. Para esto se elabora el Plan Bienal de Formación Continuada, en el que se contemplan las necesidades de formación continuada detectadas por los profesionales.

Áreas de Formación Continuada

• Línea estratégica de autoformación acreditada en los CS.
• Línea estratégica relacionada con el cambio de AP.
• Línea estratégica relacionada con la calidad asistencial.
• Línea estratégica clínico-asistencial.
• Línea estratégica relacionada con la investigación en AP.

Estas líneas tienen como objetivo dotar a los profesionales de las competencias necesarias para que desarrollen correctamente su actividad, impulsar y fomentar la excelencia de los servicios sanitarios que se ofrecen a los ciudadanos, así como favorecer la adaptación de los profesionales.

Protocolos

Los Protocolos tienen como objetivo mejorar la continuidad asistencial aplicando el conocimiento y la evidencia científico-técnica entre profesionales y niveles asistenciales para avanzar en la disminución de la variabilidad en la práctica clínica. Esto se logra mediante:

• Elaboración conjunta de protocolos y guías clínicas a nivel de la comunidad en los procesos más frecuentes de derivación.
• Adecuación y adaptación de los anteriores en cada área sanitaria.
• Creación de espacios de comunicación entre AP y AE.
• Valoración de la figura del especialista-consultor de referencia en determinadas especialidades.

Actividades Preventivas y Participación Comunitaria (EPS)

Se pueden definir 3 tipos de participación comunitaria:

1. Participación pasiva: Aceptación de los programas e instrucciones por parte de la administración.
2. Participación activa reactiva: Toma parte de las tareas o actividades planteadas, con o sin supervisión de los profesionales de la salud.
3. Participación activa: Diseña el programa de acción y le asigna un papel a la administración.

Los 3 elementos que han de tenerse en cuenta a la hora de planificar actividades son: 1) la población en conjunto, 2) los recursos técnicos y 3) los organismos implicados.

Proceso Comunitario

El proceso comunitario parte de la construcción de un diagnóstico comunitario, permitiendo una visión global de la comunidad:

• Definir planes de trabajo para los diferentes sectores de intervención.
• Favorecer los procesos de coordinación, colaboración e intercambio entre los diferentes recursos.
• Definir prioridades comunes y generales con una perspectiva a medio y largo plazo, integrando momentos asistenciales con los preventivos y de promoción.
• Implicar de forma concreta y directa a la población en las decisiones y en la ejecución de estas.
• Favorecer la integración de los recursos dependientes de las diferentes administraciones.

Desarrollo de la Fisioterapia en Atención Primaria

Definición de la Unidad de Fisioterapia

La Fisioterapia Comunitaria es una rama de esta disciplina que se encarga del abordaje terapéutico mediante medios físicos o pedagógicos basados en la mejor evidencia científica, de las patologías del aparato locomotor de alta prevalencia y baja discapacidad, que se desarrolla en el ámbito de Atención Primaria y en los centros socioculturales de la Zona Básica de Salud a la que está adscrita cada unidad.

La función de la Unidad de Fisioterapia es dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la comunidad que atiende, desarrollando actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistenciales y de rehabilitación.

Objetivos Generales

• Contribuir a mejorar el estado de salud.
• Mejorar la efectividad y eficiencia.
• Mejorar la accesibilidad.

Objetivos Específicos

• Aumentar los conocimientos de la población sobre hábitos sanos.
• Fomentar la participación del usuario y la familia.
• Mejorar la sintomatología.
• Unificación de criterios de valoración y seguimiento.

Funciones del Fisioterapeuta en AP

Atención Directa (A. Directa)

• Prestar asistencia fisioterapéutica.
• Coordinación con el equipo multidisciplinar.
• Educación para la salud, a grupos o personas de la comunidad.
• Valoración a domicilio de enfermos encamados o inmovilizados.

Formación y Docencia

• Actividades de formación de pre y postgrado.
• Programas de formación continuada.
• Realizar con los EAP de las zonas básicas adscritas a la unidad seminarios y talleres.
• Proponer actividades en colaboración con el EAP.

Investigación

• Investigar problemas de salud.
• Elevar la calidad asistencial.
• Colaborar con otros profesionales.
• Participación en las actividades del EAP.

Administración

• Dentro del EAP, planificación, organización, supervisión y evaluación de programas.
• Reflejar todas las actividades que se deriven de sus funciones.
• Proponer los recursos materiales adecuados.

Programas de Fisioterapia

Justificación

La respuesta a las necesidades y problemas de salud de la comunidad. Las actividades de promoción de salud se engloban dentro de los diferentes programas de atención.

Análisis de la Situación

Estudio de la situación a través del análisis de los siguientes aspectos: censo de usuarios, mecanismo de citación, lista de número de espera, primera consulta, número de pacientes/día.

Problemas Detectados

• Cobertura incompleta de la red de fisioterapeutas dentro de la Zona Básica de Salud, pudiendo confundir las actividades con las de AE.
• Elevado ratio paciente/fisioterapeuta.
• Establecer el diagnóstico adecuado de los pacientes para derivar al nivel asistencial correspondiente.
• Coordinación entre AP y AE.

Objetivos de Salud

Objetivos Generales

• Contribuir al mejor estado de salud de la población a través de las actividades de educación sanitaria y asistenciales.
• Mejorar la eficacia y eficiencia, estableciendo la coordinación adecuada con los diferentes niveles asistenciales para la derivación de pacientes.
• Mejorar la accesibilidad para los procesos susceptibles de atención.

Objetivos Específicos

• Aumentar los conocimientos de la población en hábitos sanos y autocuidados.
• Fomentar la participación del usuario y la familia en los procesos susceptibles.
• Garantizar la unificación de criterios de valoración y seguimiento a través de la formación continuada.

Población Diana

Personas de ambos sexos que pertenecen a las Zonas Básicas de Salud con Unidad de Fisioterapia y que cumplen los criterios de inclusión (número de usuarios atendidos y grupos de edad que lo conforman).

Actividades de la Unidad de Fisioterapia

1. Captación: El objetivo es identificar la población susceptible de incluir en un programa. Mecanismos de captación: Consultas EAP y AE, programas y actividades dirigidas a grupos de la comunidad del EAP.
2. Derivaciones: Se realiza de forma individual a través del médico de familia o pediatra, siguiendo el protocolo de derivación y mediante el PIC (Protocolo de Interconsulta). Indicando datos de afiliación, diagnóstico, datos relevantes y pruebas complementarias.
3. Citación Comunitaria: Se realiza a través del servicio de admisión y/o la unidad de fisioterapia.
4. Primera Consulta y Diagnóstico Fisioterapéutico: El objetivo es identificar las características específicas del usuario respecto a su problema y valorar si es susceptible de intervención en la unidad. Permite obtener una valoración funcional y establecer un diagnóstico fisioterapéutico.
5. Actividad Asistencial en Sala: Atención individual o grupal, y a demanda para aquellos procesos que precisen una atención preferente.
6. Valoración Final: Terminada la intervención, se refleja en la historia clínica la fecha de alta, técnicas empleadas y resultados obtenidos, en relación al grado de consecución de los objetivos establecidos previamente.
7. Seguimiento: Se valorarán los posibles cambios terapéuticos y la necesidad de intervenciones en otro nivel.
8. Actividades de Educación para la Salud: Aportará información para aumentar los conocimientos en salud y dar motivaciones para cambiar actitudes y hábitos nocivos para la salud.
9. Actividades de Participación Comunitaria: Participar y promover actividades en colaboración con el EAP. El objetivo es favorecer e impulsar la participación comunitaria en el cuidado de su propia salud mediante actividades que fomenten el ejercicio físico y hábitos de vida saludables.
10. Actividades de Formación Continuada, Docencia e Investigación: Participación en trabajos de investigación y promover aquellos relativos a su actividad profesional y a los problemas más prevalentes.

Metodología de Intervención en Fisioterapia Asistencial

La Entrevista Clínica

La entrevista es un proceso semidirigido de intercambio de información que permite al paciente introducir temas y no únicamente actuar de modo reactivo. Influyen aspectos técnicos.

Proceso de la Entrevista

1. Recepción del paciente.
2. Consideración de su situación a nivel físico, psíquico y social.
3. Valoración.
4. Establecimiento del diagnóstico.
5. Planificación de objetivos y técnicas.
6. Tratamiento (TTO).
7. Evaluación.

Objetivos de la Entrevista

• Recogida de datos.
• Lograr una relación de cooperación entre fisioterapeuta y usuario.

Historia Clínica (HC)

Documento fundamental de recogida de la información sobre el paciente y, por ello, resulta la base de datos más importante sobre las características de los pacientes.

Funciones de la HC

• Atención del individuo y a la familia.
• Garantiza la continuidad de la atención del paciente.
• Asegura la calidad asistencial.
• Tiene un papel fundamental a nivel clínico y epidemiológico.

Requisitos Mínimos de la HC

• Identificar claramente al paciente.
• Ser legible e inteligible por cualquier profesional cualificado.
• Ser fiable, concisa y estar organizada.
• Ser accesible.

Diagnóstico Fisioterapéutico

El Diagnóstico Fisioterapéutico es el establecimiento de unas metas a conseguir con el tratamiento de fisioterapia y la elaboración detallada de los actos a realizar para conseguir estos. Han de responder a la previa identificación del problema o, lo que es lo mismo, a un diagnóstico de fisioterapia. El diagnóstico es complejo y debe ser reflexionado y sistemático. El objetivo es extraer los datos más significativos para planificar la intervención: entrevista clínica, exploración física, etc. El fisioterapeuta debe investigar parámetros concretos y visibles de la actividad funcional, que puedan medirse y cuantificarse.

Requisitos del Diagnóstico Funcional o Fisioterapéutico

• Sencillo y de evaluación rápida.
• Reproducible.
• Objetivo: Los resultados han de ser medibles y estadísticamente fiables.
• Integral y completo, incluyendo todas las limitaciones del paciente.
• Aplicable a la epidemiología, utilizando nomenclatura y test estandarizados.

Objetivos del Tratamiento

Los Objetivos son las metas que deben alcanzarse con el tratamiento. En fisioterapia, los objetivos irreales pueden crear unas expectativas en el paciente que, de no cumplirse, ocasionan desconfianza hacia el profesional y considerar el acto de fisioterapia como un fracaso. La fisioterapia por objetivos debe fijar unos criterios que permitan una conclusión del tratamiento. Estos criterios son instrumentos de puntuación que permiten clasificar a los pacientes, incluirle o excluirle de alguna terapia.

Criterios de Evaluación del Tratamiento

• Seguridad.
• Eficacia.
• Utilidad.
• Propiedad.
• Aceptabilidad.
• Accesibilidad.
• Satisfacción.

Cartera de Servicios de Fisioterapia

Patologías Comunes

• Patología de Raquis: Cervicalgia, cervicobraquialgia, dorsalgia, lumbalgia.
• Síndromes dolorosos del hombro.
• Coxalgias.
• Gonalgias.
• Esguinces.
• Alteraciones del músculo y de la fascia.
• Alteraciones de la postura corporal.

Técnicas de Tratamiento

• Mecanoterapia: Técnica que utiliza determinadas máquinas para el tratamiento.
• Cinesiterapia: Cuya finalidad es el tratamiento por el movimiento.
• Electroterapia: Aplicaciones terapéuticas de la electricidad.
• Ultrasonoterapia: Tratamiento con ultrasonidos.

Atención Fisioterapéutica Domiciliaria (ATDOM)

La Atención Fisioterapéutica Domiciliaria se utiliza para definir servicios de ayuda para las actividades de la vida diaria, cuidados y atención de profesionales. La familia constituye el nivel más cercano. Está dirigida a aquellas personas que, por su situación de salud o por problemas sociosanitarios, requieren cuidados en el domicilio de carácter temporal o permanente, y que no requieren hospitalización.

Niveles de Asistencia en ATDOM

La ATDOM es un servicio regulado y desarrollado desde AP. Es una intervención que comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de procesos agudos o crónicos, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales de AP.

El modelo basado en equipos interdisciplinares que trabajan en centros de AP incluye la atención domiciliaria como parte de un conjunto de actividades integradas por los mismos profesionales con responsabilidad sobre los pacientes, garantizando así la continuidad asistencial sin que esta se vea afectada por el grado de dependencia.