Relación de la Endodoncia con Otras Especialidades Odontológicas

Relación de la Endodoncia con la Periodoncia

La endodoncia y la periodoncia se relacionan íntimamente por su anatomía, puesto que una está prácticamente dentro de la otra. El diente está cubierto por sus tejidos de soporte, y la afectación de uno repercute en el otro y viceversa.

Existen conductos pulpares que se comunican con el tejido periodontal. Cualquier afectación en el tejido pulpar puede propagarse rápidamente al tejido periodontal, y viceversa (aunque es menos frecuente que una afección periodontal impacte el tejido pulpar).

Lesiones Pulpares que Afectan Estructuras Periodontales

• Pulpitis: Aumento de la presión pulpar.
• Necrosis: Agentes tóxicos atraviesan canales permeables (foramen apical, conductos secundarios, laterales, etc.) hacia el periodonto.

La pulpitis rara vez produce cantidades suficientes de irritantes capaces de ocasionar lesiones severas en el periodonto adyacente. Sin embargo, en la necrosis pulpar, los microorganismos encuentran condiciones favorables para su crecimiento mientras el tejido se descompone dentro del conducto. Es en este punto cuando se puede observar una imagen radiolúcida (RL) a nivel apical.

Daño al Periodonto Durante el Tratamiento Endodóntico

Al realizar un tratamiento endodóntico, también se puede causar daño al periodonto en casos de:

• Perforaciones Radiculares (incluyendo apicales): Accidentes durante el tratamiento endodóntico, como la perforación de la raíz por no precurvar el instrumento.
• Resorción Radicular Externa: Procesos fisiológicos o patológicos, a menudo asociados a traumatismos, donde el organismo no reconoce el diente y comienza a rechazarlo.

Lesiones Periodontales que Afectan la Pulpa

Son menos frecuentes. La acumulación de placa bacteriana en raíces expuestas debido a retracción gingival y pérdida del aparato de inserción puede afectar el tejido pulpar. Sustancias y productos microbianos liberados por el proceso inflamatorio periodontal pueden contaminar la pulpa a través del foramen apical y otros conductos, ocasionando una lesión del órgano pulpar. Esto ocurre por la exposición de la superficie cérvico-radicular debido a la migración gingival, dejando túbulos dentinarios expuestos, y requiere la presencia de enfermedad periodontal avanzada y acumulación de placa bacteriana en las raíces descubiertas.

Clasificación de las Lesiones Endo-Periodontales

• Lesión Endodóntica Primaria: Se observa una caries que alcanza el tejido pulpar sin afectación periodontal inicial. Sin embargo, al sondear la encía, puede haber drenaje a través del surco.
• Lesión Endodóntica Primaria con Afección Periodontal Secundaria: Se presenta una caries con pulpa necrótica, inflamación gingival y acumulación de placa a nivel radicular. La prueba de vitalidad pulpar es negativa.
• Lesión Periodontal Primaria: Caracterizada por inflamación gingival y acumulación de placa, que puede ser generalizada o localizada. La prueba pulpar es positiva, indicando que la afección es netamente periodontal.
• Lesión Periodontal Primaria con Afección Endodóntica Secundaria: No hay presencia de caries, y la prueba de vitalidad pulpar es negativa. Se observa una imagen periapical que afecta el tejido pulpar. (Estos casos son poco frecuentes).
• Lesión Combinada o Mixta: Requiere un abordaje terapéutico que puede iniciar con la terapia endodóntica seguida de la periodontal, o ambas de forma simultánea.

Relación de la Endodoncia con la Cirugía Bucal

Cirugía Endodóntica: Tipos y Objetivos

Comprende procedimientos quirúrgicos para eliminar agentes causales de la enfermedad radicular y perirradicular, con el objetivo de restablecer la función normal de estos tejidos. Se basa principalmente en tres tipos de tratamientos:

• Drenaje Quirúrgico: Incisión y drenaje. Se aplica en pacientes con inflamación severa, siendo un procedimiento que a menudo es manejado por el cirujano, no por el endodoncista.
• Cirugía Apical: Incluye:
  1. Curetaje y biopsia
  2. Apicectomía
  3. Obturación retrógrada
• Cirugía Correctiva: Incluye:
  1. Amputación radicular
  2. Hemisección
  3. Bisección

Drenaje Quirúrgico

Incisión y Drenaje

Se realiza cuando el exudado inflamatorio atraviesa la lámina cortical y se dirige hacia los tejidos blandos, formando un absceso. Su objetivo es aliviar el dolor y la presión, eliminar el exudado purulento y estimular la cicatrización.

Al momento de realizar esta técnica, es importante considerar:

• El momento adecuado para intervenir.
• La manera de lograr una buena analgesia.

Instrumental Necesario

• Hoja de bisturí #11
• Gasas
• Torunda
• Pinza hemostática curva pequeña
• Seda negra 000
• Portaagujas
• Aguja cortante semicurva
• Tijera para sutura
• Cánula de aspiración

Procedimiento de Incisión y Drenaje

1. Colocar gasas para atrapar el material purulento.
2. Limpiar la zona con un desinfectante.
3. Realizar una incisión a través de la zona afectada hasta el hueso adyacente.
4. Utilizar aspiración inmediata.
5. Emplear la pinza hemostática para ampliar la incisión.
6. Colocar un drenaje y asegurarse de la permeabilidad de la incisión.
7. Suturar.
8. Administrar terapia antibiótica.

Cirugía Apical

Preparación Prequirúrgica

No toda imagen radiolúcida (RL) requiere cirugía; la decisión depende de la magnitud de la lesión. La preparación incluye:

• Comunicación efectiva entre profesional y paciente.
• Elaboración de una buena historia clínica (antecedentes médicos, familiares, hábitos alimenticios, etc.).
• Examen radiográfico detallado.
• Preparación de un campo quirúrgico estéril.

Indicaciones para Cirugía Apical

• Presencia de instrumentos fracturados dentro del conducto.
• Perforación de la raíz.
• Fracaso del tratamiento endodóntico convencional.
• Obturación radicular incorrecta.
• Dientes con reconstrucciones extensas o portadores de prótesis.
• Sobreinstrumentación.
• Sobreobturación.

Procedimiento de Cirugía Apical

Diseño del Colgajo

• Vertical sencillo
• Vertical doble o Trapezoidal
• Festoneado (colgajo vertical doble modificado)

Levantamiento del Colgajo

• Con elevador de periostio.
• Comenzando siempre en la unión del componente vertical y el horizontal.

Retracción del Colgajo

• Colgajos pequeños: elevador de periostio.
• Colgajos grandes: separador de Minnesota.

Osteotomía

Se realiza una ventana con fresa N.º 6 u 8 en el sitio de la lesión. Para localizar el ápice, se puede colocar una lámina de plomo en la punta de una lima, ubicarla y tomar una radiografía.

Curetaje y Biopsia

Se logra con una cureta quirúrgica. Primero se debe aflojar la cápsula donde se encuentra el material purulento, y luego se retira todo el tejido inflamatorio con el mismo instrumento.

Apicectomía

Resección de la porción más apical de la raíz de forma perpendicular. Se emplea una fresa N.º 6 u 8. Debe seccionarse de 4 mm a 5 mm de la porción apical para evitar contaminación.

Preparación Retrógrada

Eliminación de gutapercha con fresa redonda pequeña o ultrasonido. Profundidad de 2 a 3 mm en el centro de la raíz.

Obturación Retrógrada

Establecer un sello hermético del conducto preparado. Se utiliza MTA o Súper EBA. Se desplaza con un porta-amalgama pequeño y con la ayuda de un condensador.

Cirugía Correctiva

Amputación Radicular

Procedimiento en el cual se elimina una raíz débil o enferma, permitiendo la conservación de las raíces sanas y la corona completa.

Indicaciones

• Pérdida ósea periodontal significativa.
• Destrucción de una raíz por procesos de resorción, caries o perforaciones.
• Raíces calcificadas, con instrumentos rotos o con curvaturas exageradas.
• Fractura de una raíz que no afecte a las demás.

Contraindicaciones

• Falta de soporte óseo adecuado en las raíces que se desean conservar.
• Raíces fusionadas o muy próximas entre sí.

Hemisección

Técnica en la cual se separa el diente y se extrae la parte afectada.

En molares y premolares maxilares, debe realizarse en sentido mesiodistal. En molares mandibulares, debe realizarse en sentido vestíbulo-lingual. Se utiliza una sonda periodontal para identificar la localización de la furca. Se emplea una fresa troncocónica para seccionar el diente. Luego, se introduce un elevador entre las dos mitades para completar la división, y si están completamente separadas, se extrae la porción afectada con el mismo instrumento.

Bisección o Premolarización

Se elimina solo la lesión a nivel de la furca. Implica la transformación de molares inferiores en dos estructuras similares a premolares, especialmente indicada para lesiones de furca.

Relación de la Endodoncia con la Prótesis Dental

El tratamiento endodóntico culmina con la restauración del diente.

Componentes Clave en la Restauración Post-Endodoncia

Los componentes clave para la restauración son:

• Perno o poste
• Muñón artificial
• Restauración coronal

Razones para Utilizar un Perno o Poste

Existen dos razones fundamentales para utilizar un perno o poste:

• Retención de la restauración.
• Función de protección (evita la contaminación y refuerza la restauración).

Clasificación de los Pernos

Pernos Hechos a la Medida (Colados)

Son fabricados en el consultorio dental o en el laboratorio a partir de una reproducción en negativo. Se utiliza cera o resina de polimerización para obtener estos moldes. Tienen la ventaja de conformarse de forma exacta a la configuración del conducto preparado.

Pernos Prefabricados

Existe una amplia gama de diseños para satisfacer los objetivos de retención y protección.

Selección de la Raíz para la Colocación del Perno

Lo ideal es colocar el perno en la raíz de mayor tamaño (palatina en el maxilar superior, distal en el maxilar inferior). Debe ocupar dos tercios (2/3) de la profundidad de la raíz para asegurar una retención adecuada.

Instalación del Poste

Al cementar el poste, este debe quedar ajustado, es decir, ni trabado ni suelto. Debe extenderse hasta la corona, pero en un punto bajo del plano oclusal. Se fija con un cemento permanente a base de resina. El cemento puede introducirse en el conducto con una lima y luego se cubre el poste con el cemento.

Tecnología Avanzada en Endodoncia

Con el paso del tiempo, la tecnología ha avanzado significativamente, dando lugar a la invención de diversos dispositivos que facilitan la ejecución del tratamiento endodóntico. Es importante destacar que esto no altera la finalidad del tratamiento, sino que optimiza y simplifica su realización.

Radiovisiografía (RVG)

Es un sistema de imágenes digitalizadas cuyo componente principal es un grupo de sensores sensibles a los rayos X, que reemplazan las películas radiográficas convencionales. Una vez tomadas las radiografías, se pueden observar de inmediato en la computadora sin necesidad de utilizar líquidos de revelado.

Elementos Necesarios para su Uso

• Sensores (alámbricos o inalámbricos).
• Un generador de rayos X intraoral convencional.
• Una computadora con el software específico instalado.

Ventajas de la Radiovisiografía

• Observación inmediata de las imágenes radiográficas en la computadora.
• Posibilidad de mejorar las imágenes radiográficas: El software permite ajustar contrastes, colores, brillo, realizar aumentos y tomar medidas, entre otras funciones.
• Archivo efectivo de radiografías: Facilita la ubicación y gestión de los registros del paciente.
• Eliminación del uso de soluciones y aparatos de revelado.
• Mayor facilidad para la comunicación y consulta con otros profesionales, al poder enviar las imágenes digitalmente.
• Menor exposición a la radiación: Una de las mayores ventajas, con una reducción del 70% al 80% en comparación con la radiografía convencional.

Desventajas de la Radiovisiografía

• Costo inicial de los equipos (aunque la literatura sugiere que su precio disminuirá con el tiempo).
• Costo y trabajo de convertir registros previos a formato digital (escanear radiografías convencionales).
• Curva de aprendizaje para el manejo del software y los aparatos.
• Cables conectados a los sensores, que pueden causar incomodidad al paciente.
• Grosor y rigidez de los sensores (3 a 5 mm), que impiden doblarlos como las películas convencionales.
• Fragilidad de los sensores.
• Valor jurídico limitado: No pueden utilizarse como prueba legal debido a la posibilidad de edición o mejora de las imágenes a través del software.
• Control de infecciones: Al no ser desechables, requieren el uso de bolsas individuales desechables para cada paciente.

Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT)

La Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) ha permitido añadir una tercera dimensión (profundidad) a las radiografías convencionales. Este sistema capta imágenes en diferentes planos, como distintas ‘rebanadas’, y luego las reconstruye para formar una imagen tridimensional. Permite identificar con exactitud el número y la forma de los conductos radiculares, sus curvaturas y eventuales perforaciones que podrían pasar inadvertidas en imágenes 2D.

Ventajas de la CBCT

• Menor dosis de radiación (la toma de una tomografía dura aproximadamente 12 segundos).
• Mayor velocidad, calidad y facilidad para lograr un posicionamiento exacto del paciente.
• Ayuda en el diagnóstico de casos donde la radiografía convencional es insuficiente (fracturas, perforaciones, imágenes apicales muy extensas donde se necesita determinar su profundidad, etc.).

Desventajas de la CBCT

• Puede ser afectada por artefactos metálicos, degradando la calidad de la imagen.
• Costo del equipo.
• Sensibilidad al movimiento del paciente: Si el paciente se mueve durante la toma, la calidad de la imagen disminuye.
• Necesidad de adquirir conocimientos específicos para interpretar las imágenes.
• Permite diferenciar tejido duro de tejido blando, pero dentro del tejido blando no diferencia entre grasa y músculo.

Microscopio Operatorio Dental

También conocido como lupas estereoscópicas, es un sistema que permite la magnificación y proporciona una mejor iluminación al campo de trabajo. Es un instrumento de aumento óptico que permite visualizar estructuras anatómicas con diferentes niveles de magnificación mientras se trabaja sobre ellas. Cuando se realizan intervenciones quirúrgicas con este instrumento, se denomina ‘microcirugía’.

Composición del Microscopio Operatorio

• Lentes: La calidad del microscopio depende directamente de la calidad de sus lentes, que están organizados para permitir aumentos de 6 a 40 veces.
• Objetivo: Debe mantener una distancia de trabajo de aproximadamente 20 cm con el área de operación. Esta distancia es crucial, ya que el microscopio no se mueve durante el procedimiento, y este espacio permite el manejo y paso de los instrumentos.
• Oculares: Son las piezas por donde el operador observa.
• Rueda de Magnificación: Permite regular el nivel de aumento.
• Luz Coaxial: Presenta una fibra óptica interna que proporciona una iluminación coaxial para una mejor visualización.
• Soporte: Existen modelos móviles y otros que se adosan a la pared.

Ventajas del Microscopio Operatorio

• Mejor visualización del campo operatorio.
• Muy útil para el diagnóstico de fracturas y perforaciones.
• Facilita la desobturación en retratamientos, asegurando la eliminación completa de material del conducto.
• Mayor iluminación.
• Posibilidad de conexión a cámaras y monitores, permitiendo al paciente visualizar el procedimiento.

Desventajas del Microscopio Operatorio

• Costo elevado del equipo.
• Período de adaptación prolongado para su manejo (8 meses a 1 año).
• Requiere obligatoriamente la asistencia de un auxiliar, ya que el odontólogo no puede moverse del área de trabajo sin perder el foco del campo operatorio.

Localizadores Apicales Electrónicos

Son aparatos que funcionan con base en una corriente eléctrica, permitiendo determinar la longitud de trabajo y, con su uso, evitar la necesidad de una radiografía de conductometría.

Composición y Funcionamiento

Presentan dos cables: uno con un clip que se engancha a una lima, y otro con un clip que se engancha a la mucosa bucal (generalmente el labio del paciente). Al encenderse, se establece un circuito eléctrico que debe atravesar toda la raíz del diente hasta el otro cable. El aparato mide la resistencia y la impedancia de los tejidos a esta corriente eléctrica.

Desde su invención, han evolucionado a través de seis generaciones. Las primeras generaciones utilizaban corriente eléctrica continua, mientras que los modelos actuales emplean corriente alterna. Los tejidos duros ofrecen mayor resistencia o no transportan la corriente eléctrica tan fácilmente como los tejidos blandos.

Modo de Uso

Para su uso, es ideal que no haya restos pulpares ni solución irrigante dentro del conducto (aunque los modelos más recientes funcionan en conductos húmedos). Se colocan los clips en la lima y en la boca del paciente, y se introduce la lima en el diente. El aparato emite un sonido intermitente que se acelera a medida que la lima se acerca a la constricción apical, volviéndose permanente si se sobrepasa. La longitud de trabajo deseada puede graduarse, permitiendo ajustar la medición a 1 mm o 0.5 mm de la constricción apical para mayor exactitud.

Aplicaciones en Endodoncia

• Conductometría en dientes vitales y necróticos.
• Localización de comunicaciones con el periodonto.
• Detección de fracturas horizontales y oblicuas: Por ejemplo, si al introducir una lima en un conducto con una longitud tentativa de 20 mm, el sonido del aparato se vuelve permanente antes de alcanzar los 15 mm, esto puede indicar que la corriente se desvió a través de una fractura en lugar de seguir el ápice.

Ventajas de los Localizadores Apicales

• Compatibilidad con cualquier tipo de lima convencional.
• Capacidad de realizar mediciones en conductos húmedos (especialmente en las últimas generaciones; anteriormente, el conducto debía estar completamente seco).
• Facilidad de uso constante y superior a los aparatos predecesores.
• Menor costo en comparación con otros equipos tecnológicos y radiográficos (el precio de modelos anteriores disminuye con la aparición de nuevas versiones).
• Menor desviación en las mediciones en comparación con generaciones anteriores.
• Método útil para determinar el nivel de fracturas horizontales.

Desventajas de los Localizadores Apicales

• No se recomienda su uso en pacientes con marcapasos, aunque no se han registrado inconvenientes documentados.
• Uso limitado en conductos parcialmente calcificados o con coronas protésicas, ya que estos pueden impedir el paso de la corriente (los tejidos duros ofrecen mayor resistencia).
• No son confiables en dientes con restauraciones metálicas, dado que el metal conduce la corriente.
• No es recomendable que la cavidad pulpar esté inundada con solución irrigante, sangre u otros líquidos (lo ideal es que esté seca para una lectura precisa).
• Lecturas erróneas en dientes inmaduros, debido a que el ápice está completamente abierto y no hay constricción apical que ofrezca resistencia al paso de la corriente.
• Pueden generar falsos positivos en presencia de abscesos, ausencia de estructura coronaria, invaginación gingival, sangrado, perforaciones, fracturas, calcificaciones, sequedad extrema o restos de gutapercha.

Es fundamental tener un conocimiento profundo del aparato y su correcto manejo para aprovechar todas sus ventajas.

Ultrasonido en Endodoncia

El sonido se define como ondas elásticas que se propagan en un medio (líquido, sólido o gaseoso). Cuando se propagan por el aire, pueden ser captadas por el oído humano.

El ultrasonido consiste en las mismas ondas, pero con una frecuencia de vibración significativamente mayor, imperceptible para el oído humano. Existen diversos diseños de puntas, adaptados a sus múltiples usos.

Aplicaciones del Ultrasonido en Endodoncia

• Retiro de Restauraciones Definitivas y Pernos Intraconducto: Las vibraciones ultrasónicas fracturan la capa de cemento entre la corona y el diente, o entre el perno y la dentina, facilitando su desalojo. Es más eficaz con cementos de ionómero de vidrio; con cementos resinosos es más desafiante debido a su capacidad de absorber vibraciones, pero el ultrasonido minimiza el desgaste excesivo de la dentina.
• Retiro de Instrumentos Fracturados: La vibración puede desalojar la pieza fracturada o permitir desgastes selectivos, siendo un método más seguro que el uso de una turbina.
• Eliminación de Calcificaciones Radiculares: Permite realizar desgastes selectivos en el pulpolito, evitando el desgaste excesivo de la dentina y el riesgo de perforaciones.
• Preparación Biomecánica del Conducto Radicular: Existen puntas específicas que permiten la adaptación de limas especiales para este dispositivo, facilitando la preparación biomecánica.
• Irrigación y Desinfección Ultrasónica: Al activar la solución irrigante dentro del conducto con ultrasonido, se aumenta su efectividad y se facilita la eliminación de la capa de desecho o barrido dentinario que se forma durante la preparación biomecánica, la cual el hipoclorito por sí solo no elimina completamente.

Instrumentación Mecanizada en Endodoncia

Consiste en el uso de varias limas de distintos calibres, que se acoplan a un micromotor similar al de uso cotidiano. Las limas están diseñadas de níquel-titanio para ofrecer mayor flexibilidad y resistencia a la fractura. Estos motores son rotatorios, haciendo girar las limas dentro del conducto en sentido horario a una velocidad controlable por el odontólogo (generalmente entre 150 y 350 rpm).

Existen sistemas rotatorios que indican un límite de torque durante el trabajo. Si la lima alcanza su máxima resistencia al aproximarse a la constricción apical, el aparato emite un sonido o se detiene para prevenir la fractura. Otros equipos, al llegar al límite de torque, no solo se detienen, sino que invierten el sentido de giro para facilitar la retirada de la lima. Algunos incluso integran un localizador apical que emite un sonido si se sobrepasa la constricción apical.

Ventajas de la Instrumentación Mecanizada

• Simplificación de técnicas y procedimientos.
• Optimización de la limpieza y desinfección del conducto.
• Reducción del tiempo de trabajo.
• Existen sistemas que permiten la preparación biomecánica con tan solo 2 limas, mientras que otros utilizan hasta 6 limas.

Desventajas de la Instrumentación Mecanizada

• Riesgo de fractura del instrumento.

Sistemas de Irrigación con Presión Negativa

Son sistemas que irrigan el conducto durante la limpieza, pero a diferencia de los sistemas convencionales que solo introducen el líquido antiséptico, estos lo remueven activamente, es decir, lo aspiran. De esta manera, aseguran que el líquido se mantenga confinado dentro del conducto, sin extenderse a otras áreas.

Su principal ventaja es que, a medida que se inyecta la solución irrigante, una microcánula simultáneamente la absorbe, evitando que la solución se extienda más allá de los tejidos apicales o se desborde. El sistema de irrigación comúnmente utilizado en las facultades es el de presión positiva, que conlleva el riesgo de inyectar la solución irrigante más allá del ápice, afectando los tejidos perirradiculares.

Técnicas de Obturación: Condensación Vertical (Termoplastificada y Termorreblandecida)

Esta técnica es considerablemente más rápida que la condensación lateral y ofrece una mejor adaptación a las paredes del conducto. Se utilizan tres condensadores verticales: uno que alcanza aproximadamente 4 mm del ápice, otro para el tercio medio y un tercero para el tercio coronal. Dentro de esta técnica, se distinguen dos variantes:

Gutapercha Termorreblandecida o Calentada en el Conducto

Esta técnica se basa en la colocación del cono de gutapercha y su posterior compactación mediante aplicaciones sucesivas de calor. Para ello, se seleccionan varios condensadores de diferentes diámetros, adaptados a las distintas partes del conducto.

Procedimiento

1. Realizar la prueba del cono y tomar la radiografía de verificación.
2. Cortar 1 mm de la punta de la gutapercha.
3. Colocar el cono de gutapercha principal, recubierto con cemento sellador, en el conducto radicular.
4. El milímetro faltante de la gutapercha se compensará durante la compactación.
5. Eliminar la porción del cono de gutapercha que sobresale del conducto con un condensador calentado a la llama o con un dispositivo como el “Touch and Heat”.
6. Calentar la gutapercha más coronal, transformándola de un estado beta (duro) a un estado alfa (blando), y aplicar presión vertical con el condensador para que descienda y selle el tercio apical.
7. Para obturar el tercio medio y coronal, se procede con la técnica de “Gutapercha Termoplastificada”.

Gutapercha Termoplastificada

Esta técnica consiste en inyectar la gutapercha, que sale en un estado alfa (blando), y a medida que se inyecta de forma retrógrada, se utilizan los mismos condensadores para compactarla verticalmente. Se inyecta y se compacta el tercio medio, y luego se continúa inyectando y compactando el tercio coronal.