Disartria Infantil: Un Trastorno de la Ejecución del Habla

Cuando hay patología, se evalúan los procesos motores básicos. Luego, se consideran otros aspectos como el habla y el lenguaje para llegar a un diagnóstico. La disartria se refiere a la *ejecución* del habla (constante). La apraxia del habla implica dificultad en la *programación* de los Órganos Fono-Articulatorios (OFA).

En niños, no suele haber apraxia del habla, pero sí en jóvenes (por ejemplo, pacientes de 14-15 años con impacto de bala). Los niños suelen tener más compromiso a nivel de ejecución, por ende, una disartria.

La disartria es un trastorno del habla causado por alteraciones neuromusculares o trastornos en el mecanismo de control del habla, resultantes de una alteración en los procesos motores básicos (todos afectados en alguna medida). Estos procesos son fundamentales en la ejecución del habla.

Es crucial recordar la diferencia: *ejecución* (disartria) versus *programación* (apraxia). Ambas comprometen los procesos motores básicos, pero la alteración neuromuscular en la disartria afecta principalmente a los órganos fono-articulatorios (OFA), causando problemas en la coordinación, fuerza, rango de movimiento y tono de los mismos.

En pacientes con alteraciones neurológicas, se analizan los OFA desde el punto de vista de: 1) la estructura, 2) el tono, y 3) la funcionalidad.

Por ejemplo: un niño de 5 años que ha adquirido el habla sufre un accidente a los 6 años con secuela neurológica. Él sabe dónde debe colocar la lengua para producir la /r/, pero debido a debilidad o aumento del tono muscular, no puede producirla. El daño neurológico dificulta el tono y la exactitud de los movimientos de los OFA, generando trastornos del habla.

Diferenciación: Disartria Infantil vs. Adquirida

Por ejemplo, si un niño tiene Parálisis Cerebral (PC), como una diplejía, puede seguir su curso normal de adquisición del lenguaje, pero debido al compromiso neuromuscular, no podrá producir algunos fonemas. Esto se diagnostica como una disartria. Así, la disartria infantil difiere en algunas características de la disartria del adulto.

Los niños con trastorno motor *nunca* han producido correctamente el habla. Las alteraciones a nivel fonoarticulatorio son bastante consistentes y difíciles de trabajar debido al daño neurológico. Tampoco tienen memorizadas las secuencias de movimiento que dan origen a los alófonos.

Los niños con diplejía (afecta principalmente las extremidades inferiores) y tetraplejia (afecta las cuatro extremidades) suelen desarrollar bien las habilidades comunicativas en las primeras etapas. Posteriormente, pueden tener buenas habilidades articulatorias que, dependiendo de la topografía de la lesión, pueden ir disminuyendo hasta perderse. La PC en sí no es progresiva, pero los signos pueden variar a medida que el sistema nervioso dañado crece. Debido a la neuroplasticidad, al crecer y según la topografía de la lesión, estas vocalizaciones tempranas pueden desaparecer (aunque no siempre) y pueden aparecer disfonías. Se pueden observar cambios en la calidad e intensidad de la voz y la resonancia, especialmente en los momentos de rápido crecimiento. Cada vez que el niño se desarrolla, pueden existir variaciones en las características perceptuales del habla.

Por ejemplo, si un niño con PC espástica tiene vocalizaciones, ¿presentará un habla similar a la de niños de su edad sin PC? La respuesta es NO.

Sin embargo, hay casos de parálisis espástica en los que el niño *sí* puede alcanzar un habla similar a la normal. También puede haber pacientes con parálisis cerebral espástica que presenten anartria (ausencia de habla). Si el daño en el lenguaje es muy severo, es posible que no se califique como anartria porque no hay un lenguaje que ejecutar.

Parálisis Cerebral Diskinética

Lesión en la vía extrapiramidal, ganglios basales. Suelen tener buen rendimiento cognitivo. Puede haber una alteración motora oral desde el nacimiento, y los movimientos involuntarios pueden ser tan severos que interfieren en la vocalización, pero esto no implica falta de intención comunicativa.

La producción de fonemas puede ser reducida por la alteración muscular (ej. /a/). Presentan un número limitado de palabras inteligibles. Dado que suelen tener niveles cognitivos altos, desarrollan destrezas para comunicarse con la familia. Estos pacientes son candidatos para el uso de comunicación aumentativa o alternativa.

Tipos de Comunicación Asistida

Existen dos tipos principales:

• Comunicación Aumentativa: Se apoya en el lenguaje oral. Por ejemplo, usar un alfabeto donde el niño señala la sílaba inicial de la palabra mientras intenta hablar, lo que ayuda al interlocutor a entender por contexto.
• Comunicación Alternativa: Reemplaza el lenguaje oral. Por ejemplo, usar un tablero con imágenes donde el niño simplemente señala lo que quiere comunicar.

Parálisis Cerebral Atáxica

Suele haber compromiso cognitivo. Las habilidades motoras tienden a ser mejores y mejoran con el desarrollo del paciente. Pueden persistir diferencias en la precisión de la articulación. En este tipo de pacientes, a menudo hay un mayor compromiso del lenguaje, lo que puede hacer que la comunicación sea menos funcional a pesar de que la capacidad fonoarticulatoria sea relativamente más funcional debido a un menor compromiso motor. Sin embargo, si el lenguaje no está bien desarrollado, el habla seguirá siendo poco funcional.

Alteraciones en los Procesos Motores Básicos

Estos procesos pueden alterarse por debilidad muscular, hipertonía a nivel de tronco y por una coordinación inadecuada entre la inspiración y espiración (I-E) y entre la respiración y la fonación (R-F). Esto afecta la postura y la producción de enunciados breves.

Las pausas inadecuadas ocurren cuando, al producir una frase, no hay suficiente soporte de aire, lo que obliga a tomar aire en momentos inapropiados. La respiración puede ser irregular y mal coordinada debido a movimientos involuntarios o espasticidad severa, lo que puede causar un bloqueo o reducida funcionalidad del diafragma. Esto afecta el control del soplo, el flujo espiratorio y la dosificación del aire. Es común observar respiración bucal y un patrón respiratorio costal alto.

Debido al compromiso muscular, puede haber un bloqueo en el inicio de la voz, manifestándose como una latencia entre la intención de hablar y la primera emisión. Esto se relaciona con el control de la aducción de las cuerdas vocales (CV), evidenciando una voz cortada, estrangulada (voz esforzada), quiebres tonales («gallitos») y temblor (variaciones de la frecuencia).

Respiración

Alteraciones en el patrón, modo y coordinación fonorespiratoria.

Fonación (Voz)

Bloqueo en el inicio, latencia, voz cortada/estrangulada, quiebres tonales, temblor.

Resonancia

Depende de la función velar y del rasgo de nasalidad de los fonemas (el velo impide el paso del aire a la cavidad nasal en fonemas orales). Puede verse afectada por alteraciones anatómicas en la cavidad oral y/o nasal (ej. adenoides hipertróficos, resfriado, parálisis del velo del paladar, que causan resonancia nasal).

Articulación

Existe un déficit en la contracción y relajación de los movimientos de labios, lengua y mandíbula. Esto lleva a imprecisiones consonánticas (el error puede no ser consistente, variando entre palabras) y distorsiones articulatorias. A menudo, les cuesta articular determinados fonemas, lo cual es característico en la población infantil con disartria.

Prosodia

Se pueden observar alteraciones como exceso prosódico, lentitud, pausas excesivas (dependiendo del tipo de trastorno motor) y monotonía. Estas son características perceptuales de la afectación de este proceso motor básico.

Tipos de Disartria (Según el Texto)

• Disartria Fláccida: Daño en la segunda neurona motora. Características: hipernasalidad, monotonía, monointensidad (compromiso prosódico), voz soplada.
• Disartria Atáxica: Imprecisión e inexactitud articulatoria, insuficiencia respiratoria con exceso prosódico. Características: prolongación de fonemas o intervalos entre fonemas, acentuación excesiva o igualitaria, voz sin acentuación, monótona, sin inflexión.
• Disartria Hipercinética: Monotonalidad reducida, acentuación reducida, monointensidad, silencios inapropiados (alteración en la respiración), breves precipitaciones (aceleración súbita de la velocidad en ciertas sílabas), palilalia (prolongación de sílabas finales).
• Disartria Hipocinética: (Puede ser rápida o lenta). Hipocinética lenta: monointensidad. Hipocinética rápida: excesivas variaciones de la intensidad.

Diagnóstico y Evaluación

Para llegar a un diagnóstico, se necesita la historia clínica y la exploración del habla.

Intervención

Se aplica un modelo biopsicosocial, donde el paciente es considerado un *usuario*. Se evalúa la actividad y participación: ¿Qué actividades no puede realizar el paciente debido a las alteraciones del habla? Esto limitará su participación. Todo esto orienta el diagnóstico y el plan de intervención. En clínicas que usan el concepto de rehabilitación, a menudo se emplea el término ‘usuario’.

Evaluación de la Postura

Se evalúa la postura, el tono y el movimiento (ej. escoliosis, espasticidad en mejillas, alteraciones posturales severas que afectan la respiración). La adecuada estabilidad de hombros, tronco y cuello es imprescindible para el habla, relacionada con el equilibrio a nivel axial. Esta zona es la primera en movilizar antes de trabajar el habla.

En la evaluación de la postura se considerará: Tono muscular, alineación de cabeza-tronco-pelvis, tono y postura durante la vocalización. (Nota: En pacientes con muchos movimientos involuntarios faciales, a veces se infiltra bótox con fines estéticos).

Evaluación de la Respiración

Se evalúa el tipo y modo respiratorio, y la Coordinación Fono-Respiratoria (CFR). Los niños con trastorno motor a menudo presentan alteraciones respiratorias asociadas que alteran el soporte de aire y deben ser consideradas. Existen medidas objetivas como el tiempo máximo espiratorio (TME). Hay tablas estandarizadas por edad para niños. En adultos, el promedio es de 15 a 20 segundos; en hombres, alrededor de 30 segundos.

Evaluación de la Voz (Fonación)

En la evaluación de la fonación, se debe considerar la evaluación previa del otorrinolaringólogo. Se evalúa la intensidad, calidad y el Tiempo Máximo de Fonación (TMF). Existen tablas con desviaciones estándar por edad (ej. 2 años y medio a 2 años 11 meses: 5,55 segundos, con sus desviaciones estándar). Se observan variaciones de intensidad y tono (desplazado hacia graves o agudos), y quiebres tonales.

Calidad de la Voz

Puede ser: normal, forzada/estrangulada, soplada (escape de aire). Cabe mencionar que en población normal también puede haber un ligero escape de aire por las cuerdas vocales.

Evaluación de la Articulación

Se realiza mediante tests de articulación por repetición.

Evaluación de la Resonancia

Se puede evaluar de forma objetiva con un nasómetro, aunque es costoso y no está estandarizado para el habla española. Este instrumento tiene sensores que evalúan la presión del aire que hay en ese momento.

Observación Clínica

Se observa el paladar blando, el rendimiento con narinas ocluidas, la calidad de la voz y la prosodia. (Nota: El número promedio de palabras por minuto en un adulto es de 120).

Inteligibilidad y Naturalidad

Inteligibilidad: Depende de los procesos motores básicos (PMB). Se refiere a cuánto del mensaje se entiende.

Naturalidad: Se refiere a cuán ‘extraño’ suena el habla en relación a parámetros como idioma, cultura, sexo, etc.

Consideraciones Diagnósticas Clave

Importante: Si un niño con daño neurológico presenta problemas con determinados fonemas (ej. ausencia de /r/), *siempre* se diagnostica como disartria, no como dislalia, aunque la manifestación sea similar a una omisión fonémica. No todos los pacientes con PC están postrados; muchos pueden tener un habla funcional, pero sigue siendo disártrica.

Anartria: Es la ausencia total de habla. Sin embargo, si el paciente tiene un trastorno de lenguaje severo y por ello no habla, no se diagnostica anartria; simplemente se describe la ausencia de habla asociada al trastorno de lenguaje. Es fundamental evaluar el nivel de lenguaje.