Principios Fundamentales de Bioética

BIOÉTICA: La bioética es la rama de la ética dedicada a promover la correcta conducta humana respecto a la vida y al ambiente donde pueden darse condiciones óptimas para la vida. Su principio fundamental es la dignidad humana. La bioética tiene su origen a partir de los avances tecnológicos y la investigación con seres humanos. Se encarga de encontrar soluciones a conflictos de valores y en la medicina aporta principios morales y valores fundamentales. Abarca los siguientes campos: Reproducción humana, Inicio y final de la vida, Patrimonio genético, Maltrato y trato animal.

BENEFICENCIA: Es el principio fundamental de la bioética, el cual exige hacer el bien. Es el principio en el que se apoyan los profesionales sanitarios. Se deben tener en cuenta las consecuencias de cada acción valorando los riesgos y los beneficios. Hay dos niveles de obligación:

• Obligación general: ética moral: promover el bien cuando no sea un trastorno en nuestros planes de vida ni un sacrificio.
• Obligación específica: ética profesional: promover el bien siempre que fuese posible.

Límites de la Beneficencia:

• Paternalismo profesional: relación asimétrica y hacer el bien en contra de la voluntad del paciente. “Todo por el paciente sin el paciente”.
• Perspectiva de costes-beneficios y la medida de la calidad de vida: cuando los recursos son limitados y las expectativas particulares.

AUTONOMÍA: Principio fundamental de la bioética que reconoce el derecho de todas las personas a decidir por sí solas libremente y sin coacción. Una acción es autónoma cuando se actúa intencionalmente, con comprensión y sin influencias controladas. El máximo exponente clínico es el consentimiento informado.

JUSTICIA: Principio fundamental de la bioética, el cual se encarga de que el trato sea igual para todas las personas, teniendo en cuenta sus necesidades y diferencias. Proviene de la desigualdad social, biológica y el difícil acceso a los recursos. La salud debe distribuirse de forma más igualitaria que otros bienes.

NO MALEFICENCIA: Principio fundamental de la bioética que obliga a no dañar a los demás. Aquellos actos que producen más daño que beneficio se consideran maleficentes. Los actos maleficentes son los tratamientos fútiles y la obstinación terapéutica. Las dos claves para no caer en la maleficencia son:

• Proporción riesgo-beneficio.
• Proporcionalidad respecto al objetivo.

También se debe ser competente teniendo formación, habilidades y diligencia.

Conceptos Profesionales y Ético-Legales

DELEGAR: Significa transferir autoridad de una persona a otra, siempre y cuando las actuaciones estén previamente establecidas dentro del equipo de profesionales. La condición necesaria es la capacidad para realizar la tarea por parte de quien recibe la delegación, siendo la capacidad objetivable y con acreditación.

INTRUSISMO PROFESIONAL: Ejercer actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico. El título debe estar expedido o reconocido en España de acuerdo a la legislación vigente. Tiene sanciones penales.

QUÉ DETERMINA LA CONCIENCIA MORAL: Distinguir entre lo moralmente bueno y lo moralmente malo, captando los principios universales y aplicándolos a contextos concretos.

COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL (CEA): Es un comité de consulta interdisciplinar para profesionales, usuarios e instituciones sanitarias. Fue creado para asesorar y analizar los posibles conflictos éticos. Su finalidad es mejorar la asistencia sanitaria.

Funciones del CEA:

• Proteger los derechos de los pacientes.
• Asesorar en la toma de decisiones cuando se plantea un conflicto ético.
• Elaborar protocolos en los conflictos éticos más comunes.
• Formar en bioética a sus propios miembros.

Composición del CEA (8 miembros):

• Personal facultativo y no facultativo.
• Miembro de la comisión de calidad, de investigación clínica…
• Persona licenciada en derecho o con titulación con conocimientos de legislación sanitaria.
• Representante de cada uno de los centros médicos.
• Persona ajena a la sanidad con interés en bioética.

Quién NO forma parte del CEA:

• Personal directivo de las gerencias.
• Personal directivo de los centros.
• Personal directivo de las instituciones sanitarias.

OBJECIÓN DE CONCIENCIA: Es la negativa de un profesional a realizar una tarea por motivos de conciencia, siendo de obligado cumplimiento por norma, contrato o mandato judicial.

Se presenta cuando hay un conflicto entre el cumplimiento del deber profesional y el ejercicio de la libertad ideológica y de creencias de la persona que está obligada a hacerla. El derecho de objeción de conciencia se apoya en la Constitución Española. Un ejemplo es la interrupción del embarazo.

DEONTOLOGÍA – CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS: Es la rama de la ética cuyo propósito es establecer los deberes y obligaciones morales y éticas que tienen que asumir los que ejercen una determinada profesión: periodistas, abogados, enfermeros… Todos los propósitos se recogen en forma de códigos deontológicos. Son criterios que se apoyan en la deontología con normas y valores. Los formulan y llevan a cabo los que tienen una determinada actividad profesional que se encuentra entre lo ético y lo jurídico.

OMISIÓN DE SOCORRO: ¿Tiene el mismo peso en profesionales sanitarios que en el resto de personas? No, el deber de socorro atañe a todas las personas pero de forma especial a los profesionales sanitarios. Exige que exista riesgo o peligro grave para la salud. Esta obligación tiene límite en el momento que el paciente no queda desamparado, llegada de profesionales más cualificados. De este deber se derivan denegación de asistencia sanitaria y abandono de centro sanitario. No está admitida por ningún tipo de discriminación.

LEY ARTIS: Norma aplicada a las situaciones que son conocidas como buena práctica de la actividad. Se recogen en protocolos y guías de práctica clínica.

Ley Artis ad Hoc:

Es la Ley Artis aplicada a un caso concreto.

PRINCIPIO DE CONFIANZA: Cada miembro tiene responsabilidad en aquellas áreas que están dentro de sus funciones. Quien realiza el diagnóstico y la indicación del procedimiento asume la responsabilidad al igual que quien aplica la técnica prescrita. En caso de detectar alguna incorrección por alguno de sus miembros, este principio se quiebra.

Responsabilidad Profesional

RESPONSABILIDAD PENAL: Obligación de toda persona a responder por las conductas y omisiones punibles tipificadas en el Código Penal como delitos o faltas. Tiene que existir dolo (voluntariedad, intencionalidad) o culpa (impericia, imprudencia).

Penas de Responsabilidad Penal:

• Privación de la libertad.
• Multa.
• Inhabilitación.

Todas ellas caen sobre la persona culpable.

CULPA: Conducta descuidada, negligente, imprevisora por parte del sanitario, incumpliendo sus obligaciones de acuerdo a como actuaría un profesional normal en la misma situación.

DOLO: Voluntariedad, intencionalidad.

NEGLIGENCIA: Descuido, falta de cuidado.

IMPERICIA: Falta de sabiduría, de práctica o experiencia ante un arte o ciencia.

IMPRUDENCIA: Falta de sensatez y buen juicio.

Información y Consentimiento

HISTORIA CLÍNICA (HC): La HC facilita la asistencia sanitaria. Puede ser en papel o electrónica. Contiene información trascendental para el conocimiento del estado de salud del paciente, por lo que tiene que estar actualizada. Toda la información de la HC es de carácter confidencial, por lo que se debe garantizar el derecho a la intimidad. Los profesionales cubrirán la HC de forma legible y ordenada según el proceso asistencial. ENFERMERÍA debe anotar la evolución y planificación de los cuidados, las constantes y aplicaciones terapéuticas enfermeras. Otros profesionales pueden acceder a la HC con fines judiciales, investigación… manteniendo siempre el anonimato. El paciente tiene acceso a su HC obteniendo una copia de los datos que figuran en ella, solo los datos objetivos (los subjetivos no, a estos solo tiene acceso el personal sanitario). Las instituciones sanitarias son las encargadas de conservar y custodiar las HC. Respecto a los pacientes fallecidos, las personas vinculadas a él/ella tienen derecho al acceso a su HC excepto que el fallecido lo hubiese prohibido. La HC electrónica, varía de soporte pero el concepto básico es el mismo, mejora la calidad, seguridad y eficiencia de la atención a los pacientes, posibilita el acceso inmediato a la información de todo el personal autorizado.

Ética en la HC:

Se basa en el principio de beneficencia, no maleficencia y autonomía. El acceso y uso de HC debe ser con respeto, preservando la intimidad del paciente y la confidencialidad. Es obligatorio cumplimentar la HC ya que es la prueba material de todos los procesos de responsabilidad penal: DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL Y DE PRIMER ORDEN.

Responsabilidad Penal en el Uso de HC:

El acceso a la HC sin autorización está tipificado como delito grave y castigado hasta con penas de prisión. También está penada la falsedad documental. El profesional que divulgue información de la HC será castigado con pena.

CONSENTIMIENTO INFORMADO (en Investigación): Reconocimiento de que el investigado es capaz, autónomo, dueño de su vida, es persona.

Características del Consentimiento Informado:

• Introducción e invitación a participar.
• Propósito del estudio.
• Selección de sujetos y por qué se le ha seleccionado.
• Procedimiento que se llevará a cabo, incluidos riesgos y molestias.
• Beneficios.
• Alternativas al tratamiento.
• Garantía de anonimato y confidencialidad.
• Opción de dudas y preguntas.
• Voluntariedad de la participación.
• Opción a retirarse del estudio.
• Consentimiento para que la información no sea completa.
• Que de verdad sea un consentimiento y sea informado.

Protección de la Intimidad vs. Acceso a la Información:

La creciente protección de la intimidad, la privacidad y la confidencialidad vs. la creciente facilidad de acceso a la información debido a la informatización, lo cual provoca vulnerabilidad. Hay una creciente protección de la intimidad, privacidad y confidencialidad a través de las leyes, hay una restricción de acceso. Hay una creciente facilidad de acceso a la información clínica, esto provoca vulnerabilidad y riesgo real de abuso.

INTERVENCIONES PREVIAS Y TESTAMENTO VITAL: Registro de las voluntades de una persona anticipándose a situaciones en cuyas circunstancias la persona no sea capaz de expresarse personalmente. Estas voluntades incluyen los cuidados, los tratamientos y el destino del cuerpo y de los órganos de la persona. El contenido prevalecerá sobre la opinión o indicaciones de los familiares, a excepción de ser contrario al ordenamiento jurídico y la Ley Artis. Se necesita para realizarlo: ser mayor de edad, ser capaz y libre para realizarlo. En cualquier momento puede ser revocado, modificado o sustituido. Se realiza ante notario, con 3 testigos y ante la administración. A este documento tienen acceso los otorgantes, los representantes designados y los profesionales sanitarios que prestan asistencia.

INFORMACIÓN DE LA VERDAD: La información sanitaria sobre el diagnóstico, pronóstico, proceso, intervenciones y medidas terapéuticas es un derecho del paciente. Los profesionales debemos gestionar toda esta información conforme a los deseos del paciente y a lo que quiera saber. Es nuestro deber moral y legal suministrar de manera graduada y adecuada la información al paciente, adaptando el lenguaje al paciente, así como realizarlo de forma concreta, coherente y cercana. Es importante no adelantar acontecimientos y transmitir siempre aspectos positivos y esperanzadores.

CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO: Acuerdo implícito o explícito por parte de familia, amigos y/o profesionales de alterar la información que se le da al paciente con el fin de ocultarle el diagnóstico o pronóstico y gravedad de la situación. Hacer partícipe a un enfermo terminal acerca de su proceso de muerte, le da la posibilidad de morir en paz y sin sufrimiento, esto es la máxima expresión de respeto a la dignidad humana. La conspiración del silencio no es positiva para nadie:

• Para los profesionales es difícil porque se debaten entre la obligación de informar y la petición contraria de la familia.
• Para la familia, ya que sufre mientras disimula porque intentan sostener una irrealidad. No pueden expresar sus propias emociones ni pueden compartirlas con su querido enfermo.
• Para el propio paciente, ya que en ocasiones acaban sospechando cuál es la verdad y lo disimulan para no provocar sufrimiento en su familia. Esto le impedirá compartir con ellos su sufrimiento, poder despedirse o realizar sus últimos deseos.

VERDAD SOPORTABLE: Información que se le da al paciente respecto al diagnóstico de su enfermedad terminal, teniendo en cuenta sus necesidades, la información que está dispuesto y capacitado para recibir.

INTERVENCIONES SIN CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE:

• Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por ley.
• Cuando hay riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible la autorización.
• En caso de necesidad terapéutica.

REQUISITOS PARA NO INCURRIR EN UNA FALTA O DELITO:

• Ser competente teniendo una titulación y capacitación.
• Tener el consentimiento del paciente.
• Contemplar la Ley Artis.

REQUISITOS PARA QUE LAS PERSONAS PUEDAN TOMAR DECISIONES DE FORMA AUTÓNOMA:

• Ausencia de coacción externa que restrinja su libertad.
• Información veraz y entendible.
• Reconocimiento de un nivel suficiente de actitudes y aptitudes psicológicas que le permitan el proceso mental de deliberación: CAPACIDAD.
• Grado adecuado de experiencia vital que alimente la sabiduría y prudencia en el proceso de deliberación.
• Entorno que le permita desplegar sus posibilidades de individuo deliberante.

CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN: El representante legal del paciente tomará decisiones por el paciente siempre hacia su mayor beneficio. En caso de no haber representante legal, tal decisión la tomarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

Final de la Vida

MORAL DE DOBLE EFECTO: Se produce cuando una acción tiene dos posibles efectos: uno positivo y otro negativo. Una persona actúa buscando intencionalmente el efecto positivo pero como consecuencia se produce de manera no buscada el negativo, la actuación será moralmente correcta. Todas las prácticas clínicas tienen efectos secundarios que ni se buscan ni se quieren.

DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL:

• Ser tratado como un ser vivo hasta su muerte.
• Mantener una esperanza.
• Dejar que exprese sus sentimientos y emociones.
• Obtener la atención de médicos y enfermeras para que respondan a sus preguntas honestamente.
• Cambiar los elementos de curación por los de confort.
• No padecer dolor.
• No morir solo.
• Morir en paz y con dignidad.
• Recibir apoyo tanto el paciente como la familia ante la aceptación de la muerte.
• Conservar tu individualidad y no ser juzgado por sus decisiones.
• Ser cuidado por personas sensibles.
• Su cuerpo será respetado después de la muerte.

EUTANASIA: Significa buena muerte. Acción directa encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal a petición expresa y reiterada de ésta. La petición debe ser expresada de forma activa (muerte deliberada), directa (muerte inmediata) y voluntaria. La acción es llevada a cabo por profesionales sanitarios administrando una sustancia letal a una dosis letal. Este acto es llevado a cabo cuando hay sufrimiento que no pudo ser mitigado de otra forma y cuando el consentimiento del paciente es expresado reiteradamente, con capacidad de decidir y habiendo sido informado de los pros y los contras.

HOMICIDIO: Delito punible según el Código Penal por ser un acto contrario a la ética que consiste en matar a alguien sin que concurran las circunstancias de alevosía, precio o ensañamiento donde no hay consentimiento informado expresado por el paciente.

SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO: Actuación de un profesional sanitario mediante la que proporciona, a petición expresa y reiterada del paciente capaz y con una enfermedad irreversible que le produce un sufrimiento que experimenta como inaceptable y que no ha conseguido mitigar por otros medios, los medios intelectuales y/o materiales imprescindibles para que pueda terminar con su vida suicidándose de forma efectiva cuando lo desee.

AUXILIO AL SUICIDIO: Ayuda o asistencia de una persona NO profesional a otra para llevar a cabo su deseo de acabar con su vida.

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO – LET: Decisión clínica de no iniciar o retirar las medidas de soporte vital cuando hay una desproporción entre estas y los fines a conseguir. Es una decisión médica difícil ya que permite la muerte porque no la evita pero tampoco la produce. Siempre que se pueda debe haber consenso entre el paciente, la familia y los profesionales. Esta práctica no es contraria a la ética, se considera una buena práctica clínica, NO es punible ni es igual que la eutanasia. Ejemplos: orden de no reanimar, no iniciar soporte vital ante una PCR, retirar ventilación mecánica.

FUTILIDAD / ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO / DISTANASIA / OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA: Utilización de medidas diagnósticas o terapéuticas generalmente con fines curativos que son poco indicados e inadecuados en fases avanzadas de la enfermedad, que prolongan innecesariamente la vida. Todo esto implica una mala praxis.

Causas de la Futilidad:

• Dificultades en la aceptación del proceso de morir.
• Demanda del enfermo o la familia para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica.
• Falta de formación.

Consecuencias de la Futilidad:

• Frustración del equipo, pacientes y familia.
• Ineficacia debida al uso inadecuado de recursos.
• Aumento del sufrimiento y el dolor.

RECHAZO AL TRATAMIENTO: Los pacientes pueden tomar decisiones convenientes respecto a su cuerpo y salud, por tanto, puede renunciar a un tratamiento y esta decisión debe ser respetada. No se tendrá en cuenta a pacientes incompetentes, siempre que haya riesgo de salud pública o sea una emergencia vital súbita. El rechazo al tratamiento tiene respaldo jurídico: El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o tratamiento, informándole de forma comprensible las consecuencias de su negativa.

El paciente tiene derecho a decidir y negarse al tratamiento, así como al derecho de revocar el consentimiento.

SEDACIÓN PALIATIVA: Sedación profunda de un paciente en situación terminal por medios farmacológicos para evitar un sufrimiento intenso que no puede ser mitigado por otros medios. Es una práctica legal aceptada en el marco de los cuidados paliativos. Debe tener una indicación terapéutica correcta. Los fármacos se deben administrar en dosis y combinación necesaria para lograr el nivel de sedación adecuada. Siempre que sea posible se intentará tener el consentimiento del paciente, cuando este sea incompetente, el consentimiento de la familia. La información proporcionada debe ser clara y completa del proceso, remarcando que puede acortar el tiempo de vida. Es considerada una buena práctica clínica.

SUSPENSIÓN DE ATENCIÓN POR MUERTE: Retirada de tratamiento ante un paciente en muerte cerebral. No reiniciar o retirar todas las medidas terapéuticas de soporte vital que no producen ni permiten la muerte del paciente, porque ya ha acontecido. No hay conflicto ni ético ni jurídico, porque el paciente ya no está vivo. Intervenciones de conservación y extracción de órganos si hay posibilidad de donación.

Sistema Sanitario y Gestión

PODERES DEL ESTADO:

• Poder legislativo: Congreso Diputados + Senado. Elaboración leyes y las aprueban. Elige el presidente del Gobierno y controla el poder ejecutivo.
• Poder ejecutivo: Presidente del Gobierno + Ministros. Ejecutan leyes. Gobierna y elabora normativas.
• Poder judicial: Tribunal Constitucional + Tribunal Supremo + Tribunales ordinarios. Aplican el derecho y garantizan el cumplimiento de la Ley.

SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCIÓN: Son aquellos con mayor nivel de fragilidad y vulnerabilidad por la que merecen una protección especial de sus derechos y salvaguardar su dignidad. Niños, adolescentes, enfermos mentales y discapacitados. Personas que no puedan tomar decisiones por sí mismas sea la razón que sea.

SISTEMA DE SALUD vs SISTEMA SANITARIO: Ambos se basan en la idea de sistema como un conjunto ordenado de normas y procedimientos con que funciona o se hace funcionar una cosa.

• Sistema de salud: Aquellos componentes del medio ambiente, de la vivienda… relacionados entre sí.
• Sistema sanitario: Conjunto de recursos que una sociedad pone en marcha y las instituciones que organiza para responder a las condiciones y necesidades de salud de la población.

SEGÚN LA OMS, CUALQUIER SISTEMA SANITARIO DEBE EXIGIR:

• Universalidad o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
• Atención integral: no solo debe atender a la asistencia sino a la población, prevención, tratamiento y rehabilitación.
• Equidad en la distribución de los recursos.
• Eficiente: mejor nivel de salud al menor coste.
• Flexibilidad: responder ágilmente a las nuevas necesidades.
• Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario.

EN TODOS LOS SISTEMAS SANITARIOS IDENTIFICAMOS:

• 4 elementos, principales moldeadores del entorno social: población, proveedores de servicios, agencias aseguradoras y gobierno.
• 4 maneras: regulación, financiación, gestión y provisión.

MODELO BEVERIDGE: Modelo sanitario de la unión europea más moderno. El modelo Beveridge dio origen a nuestro sistema nacional de salud. La financiación es a cuenta de los presupuestos del estado. Se basa en los principios de universalidad, equidad y gratuidad. España, Portugal, Dinamarca, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Italia.

LEY GENERAL DE SANIDAD: Se hizo para apoyar la Constitución Española la cual reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La incidencia de la instauración de las Comunidades Autónomas en nuestra organización sanitaria.

Estructura de la Ley General de Sanidad:

• Derecho a la protección de la salud.
• Sistema de salud.
• Competencias de las administraciones públicas.
• Estructura del sistema sanitario público.
• Actividades sanitarias privadas.
• Productos farmacéuticos.
• Docencia e investigación.

SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS): El modelo del Sistema Nacional de Salud está relacionado con el modelo progresista Beveridge. Está basado en los principios de universalidad, equidad y solidaridad. Concibe la atención como un derecho de las personas y un deber del Estado. Representa uno de los pilares fundamentales del denominado estado de bienestar.

Financiación del SNS:

Es pública a través de los presupuestos generales del estado, los servicios son gratuitos a excepción de algunos fármacos y prestaciones ortoprotésicas.

Función Principal del Estado en el SNS:

La principal función del estado es la de regular la cartera de prestaciones para saber las necesidades de la población, también debe asignar los presupuestos, ya que dependiendo del dinero que haya se asigna a los diferentes servicios. Es también importante la determinación de prioridades para la intervención en planes de salud y política sanitaria.

Papel Fundamental de la Enfermera en el SNS:

El personal de enfermería es personal funcionario contratado por la administración. El estado es el mayor empleador de enfermería, dando la posibilidad de desarrollarse profesionalmente. El papel fundamental de la enfermera es incorporar la promoción y prevención de la salud así como abordar al paciente como un todo, faceta educadora, intervenciones en la comunidad, formación continuada e investigación.

ÁREAS DE SALUD / ÁREAS SANITARIAS: Son las divisiones del Servicio de Salud. En Asturias hay 8 áreas sanitarias. Cada una de ellas forma una unidad geográfica y funcional, es decir, funciona de forma autónoma en la gestión, planificación y coordinación de los recursos.

Criterios para Establecer un Área Sanitaria:

• Puede ser uniprovincial o no.
• Población entre 200.000 – 250.000 habitantes (puede ser mayor o menor). En Asturias hay 8 áreas.
• Obligatorio que haya un hospital público o privado concertado.
• Crear planes de salud de área.
• Cada área tiene un consejo de dirección (gerente de área) y un consejo de salud (representantes sindicales).

Cabeceras y Hospitales de las Áreas de Asturias:

• Área sanitaria I: Cabecera en Jarrio → Hospital de Jarrio.
• Área sanitaria II: Cabecera en Cangas del Narcea → H. Carmen y Severo Ochoa.
• Área sanitaria III: Cabecera en Avilés → H. San Agustín.
• Área sanitaria IV: Cabecera en Oviedo → HUCA.
• Área sanitaria V: Cabecera en Gijón: Distrito 1: Fundación H. Jove. Distrito 2: H. de Cabueñes.
• Área sanitaria VI: Cabecera en Arriondas → Fundación H. del Oriente.
• Área sanitaria VII: Cabecera en Mieres → H. Álvarez Buylla.
• Área sanitaria VIII: Cabecera en Villa → H. de Langreo (Valle del Nalón).

ZONAS BÁSICAS DE SALUD (ZBS): Son la subdivisión de las áreas sanitarias. En las ZBS se lleva a cabo la actividad de atención primaria, esta actividad se realiza en los centros de salud. Las ZBS pueden abarcar uno o varios barrios, pueblos o ciudades con un nº de habitantes entre 20.000 – 25.000 (Nota: el texto original ponía 200.000-250.000, que es el rango de las áreas sanitarias, se corrige a un rango más típico de ZBS, aunque el texto original es ambiguo). La AP también se desempeña en los consultorios periféricos y en los consultorios locales o zonas especiales de salud.

CONSULTORIO PERIFÉRICO: Son dispositivos que dependen del centro de salud. Permite mejorar la accesibilidad al servicio de salud en zonas donde las características de las comunicaciones y las características demográficas así lo aconsejan.

CONSULTORIOS LOCALES: O zonas especiales de salud, dependen de los consultorios periféricos. Se caracterizan por tener una población envejecida con núcleos de población rurales, pequeños y dispersos y con comunicaciones difíciles.

CENTRO DE SALUD: Estructura física donde se desarrolla AP por parte del equipo de profesionales.

Funciones del Centro de Salud:

• Estructura física de las consultas y servicios asistenciales personales.
• Lugar donde tienen los recursos materiales para exploraciones.
• Lugar de reunión entre la comunidad y el personal sanitario.
• Facilita el trabajo en equipo y mejora las organizaciones administrativas.

ATENCIÓN PRIMARIA: Se encarga de atender a los individuos tanto sanos como enfermos. Es el primer contacto del individuo con el Sistema Sanitario. Sus actividades están enfocadas a la educación sanitaria así como: a la atención materno-infantil, inmunizaciones, prevención y control de enfermedades, enfermedades endémicas, suministro de medicamentos esenciales. La estructura física donde se desarrolla la AP por parte del equipo de profesionales se denomina centro de salud.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Proporciona a la población una asistencia sanitaria completa, tanto curativa como preventiva. Los servicios llegan desde el ámbito individual hasta el familiar. El lugar donde se llevará a cabo todas estas actividades es el hospital, este también sirve para la formación de personal sanitario y de investigación.

Prestaciones de la Atención Especializada (AE):

• Asistencia especializada (consultas externas).
• Hospitalización.
• Apoyo a la AP.
• Cuidados paliativos.
• Rehabilitación.
• Salud mental.

Unidades de Hospitalización:

Son las áreas del hospital que permiten tener ingresado a aquellos enfermos que necesitan cuidados continuos y que no se pueden llevar a cabo en otro lugar.

Otras Modalidades de Atención Especializada:

• Hospital de Día.
• Atención a domicilio.
• Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).

Áreas Dentro del Hospital:

• Hospitalización.
• Hospital de Día.
• Consultas externas.
• Tratamientos.
• Urgencias.

PLAN DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS:

Evaluación y Estrategias del Plan de Salud:

• Evaluación del plan de salud.
• Fomentar uso de tecnologías de la información y comunicación.
• Puesta en marcha de consultas de alta resolución.
• Gestión de listas de espera.
• Desarrollo estrategias de calidad.
• Guías de práctica clínica.
• Certificación de servicios sanitarios.
• Plan de ordenación de recursos humanos.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES (en Planificación Sanitaria):

• Magnitud del problema.
• Trascendencia de la situación.
• Opinión de la población.
• Vulnerabilidad de la población.
• Relación coste-beneficio.

ELABORACIÓN DE OBJETIVOS (en Planificación Sanitaria):

• Nacer de los miembros de la organización.
• Formar parte del trabajo cotidiano.
• Ser medibles, explícitos y concisos.
• Precisos y alcanzables.
• Verbo en infinitivo.
• Seguir esquema jerarquizado: objetivos principales, secundarios a corto y largo plazo.

Gestión de Recursos y Evaluación

COSTES-OPORTUNIDADES: Es el beneficio que se pierde por no utilizar los recursos en el mejor de sus usos alternativos. Este concepto surge en situaciones de recursos escasos y con varias alternativas posibles en competencia. Ej: si se compra una máquina de diálisis no se podrá emplear ese dinero en una campaña anti el tabaquismo.

EFICACIA: Lograr un resultado mediante una acción llevada a cabo en las mejores condiciones posibles sin reparar en gastos.

EFICIENCIA: Lograr un resultado con el menor coste posible.

EFECTIVIDAD: Impacto que se alcanza a causa de una acción llevada a cabo en condiciones habituales.

DESINVERSIÓN SANITARIA: Dejar de financiar ciertos proyectos para poder reinvertir en otras alternativas más efectivas.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS: La tecnología sanitaria es cualquier cosa que utilicemos en el ámbito sanitario (fármacos, programas de intervención, técnicas sanitarias). Todos ellos tienen como consecuencia los resultados (efectos sobre la salud) y también repercuten en los costes. Cuando los costes y los resultados se unen y observan, se da la evaluación de tecnologías sanitarias. Costes + resultados = evaluación de tecnologías sanitarias.

Cuestiones en Consideración en la Evaluación de Tecnologías Sanitarias:

• Comprobar que el tratamiento es eficaz.
• Cuál es el beneficio/perjuicio del tratamiento.
• Determinar la forma más eficiente del tratamiento.
• Aceptación/satisfacción del usuario.

Los métodos de evaluación económica de las actividades sanitarias sirven para comparar acciones sanitarias alternativas desde el punto de vista de sus costes y consecuencias.

Gestión de Personal

CÁLCULO DE PERSONAL: Hay que tener en cuenta la carga de trabajo por medio del sistema de clasificación de pacientes, evitando la asignación de enfermería según el nº de camas sino realizándolo según las necesidades de cada paciente y las cargas de trabajo en enfermería.

Consideraciones para el Cálculo:

Una vez que se sepa el nivel de dependencia, los cuidados que se deben realizar a los pacientes y el tiempo que se tarda en realizarlos, podemos calcular las horas necesarias de enfermería y así sabremos si se necesitan más auxiliares o enfermeros.

Ejemplo de Cálculo:

Por ejemplo, una planta en la que se realizan muchas curas y administración de medicamentos, necesitará un mayor nº de enfermeros que de auxiliares. Por otro lado, una planta donde haya muchos pacientes encamados y con dificultad en la alimentación y eliminación, se necesitará el mismo nº de auxiliares que de enfermeras.

NIVELES DE CARGA ASISTENCIAL:

• Carga asistencial: Visión parcelada y limitada, no logra captar la visión del trabajo enfermero.
• Carga de trabajo: Engloba aspectos psíquicos, físicos y emocionales. Depende de la naturaleza individual, influida por la motivación y la capacitación del profesional. Ambas son importantes para calcular la correcta dotación de enfermería.

CARGAS DE TRABAJO (Tipos):

• Carga física: Exigencias físicas a la que la enfermera está sometida durante su trabajo. Está determinada por movimientos, posturas, fuerza y desplazamiento.
• Carga psíquica: Carga más difícil de medir. La producen un gran nº de factores: sufrimiento pacientes y familia, falta de preparación para dar respuesta, agresiones, atención a gran nº de pacientes, falta de reconocimiento personal, falta incentivos, horarios y turnos poco satisfactorios.
• Carga mental: Exigencias de los procesos intelectuales necesarios para realizar una tarea.

MÉTODOS CLASIFICACIÓN PACIENTE:

• Parrilla Montesinos: Consiste en el análisis y valoración del nivel de dependencia de los pacientes especializados. Hay 4 niveles.
  • Nivel 1: paciente totalmente autónomo.
  • Nivel 2: dependencia parcial de enfermería, enfermos crónicos.
  • Nivel 3: gran dependencia, tratamiento amplio y en constante observación.
  • Nivel 4: total dependencia, observación constante, medicación y monitorización ininterrumpida, pacientes en cuidados intensivos.
• Método de Regresión: Trata de predecir y monitorizar las necesidades del personal estimando la relación de las necesidades de los pacientes con los tiempos de enfermería. Aumenta el nº de enfermeras según el nº de camas ocupadas. Permite hacer pronóstico para la contratación.
• Evaluación por Factores: Es el sistema más utilizado para determinar las necesidades de cuidados de enfermería. Se identifican los indicadores relacionados con la dependencia del paciente.
• Juicio o Criterio Profesional: La responsable de la unidad determina el nº de profesionales de enfermería necesarios.
  • Ventajas: conocimiento de las necesidades del paciente, de los tiempos necesarios, se tiene en cuenta otros factores.
  • Inconvenientes: dependencia jerárquica, obligación de aceptar acuerdo.
• Distribución de Enfermera por Cama Ocupada: Según las camas ocupadas se aumenta o disminuye la presencia de enfermeras.
  • No se considera: la variación de las necesidades de los pacientes, los datos de actividad enfermera.

MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE PERSONAS (Asignación de Tareas/Pacientes):

• Método Funcional: Se asigna a cada uno de los trabajadores enfermeros de una unidad una o dos funciones asistenciales que debe realizar a todos los pacientes de la unidad.
  • Ventajas: experto en cada tarea, aumento de la rapidez y eficacia, menor nº de personal necesario.
  • Desventajas: asistencia fragmentada, responsabilidad fragmentada.
• Método de Equipo: Se asignan los cuidados integrales de un nº de clientes a varios profesionales enfermeros.
• Método por Clientes: Agrupación de clientes a cada enfermera durante todo un turno de trabajo, continuando los cuidados el tiempo que estén ingresados.
  • Ventajas: distribución por parte de la supervisora, atiende las necesidades del cliente y las características del profesional, favorece la prestación de cuidados integrales y facilita la relación profesional-cliente-familia.
  • Inconvenientes: supone gran esfuerzo para la supervisora la distribución de pacientes, incertidumbre de paciente y familia por los cambios profesionales debido a los turnos.
  • Método común en plantas de hospitalización y asignación de personas/familias en atención primaria.
• Enfermera Primaria: Asignación total del cuidado de un paciente a una enfermera, esta enfermera valora, planifica, lleva a cabo y evalúa los cuidados durante todo el tiempo que esté el paciente ingresado y si vuelve a necesitar ingresar también. Si esta enfermera no estuviera, existe la enfermera secundaria.

Investigación

INVESTIGAR: Buscar respuestas a preguntas inteligentes mediante el método científico. Investigar no es gratis ni es un juego. Investigar supone riesgos para el investigador, el investigado y la institución. Los resultados deben ser rigurosos, honestos y públicos.

CÓDIGO NÚREMBERG (1949):

• Consentimiento voluntario.
• Justificación desde lo que ya se conoce.
• Resultados fructíferos que mejoren la sociedad.
• Evitar sufrimiento, daño físico o mental.
• No realizar experimentos con riesgo de muerte o incapacidad (excepto si son investigadores).
• Los riesgos no pueden superar la importancia de los resultados esperados.
• Solo se hará por personas científicamente preparadas.
• Es posible renunciar durante el tiempo del experimento.
• El investigador conducirá el experimento si hay riesgo durante el mismo.

CUANDO SE INVESTIGA CON SERES HUMANOS:

• Preservar la dignidad.
• Derecho a la libre decisión.
• Derecho a la intimidad.
• Trato justo.
• Protección de malestar y daño.
• Se debe informar de los resultados y ofrecer los beneficios a los sujetos investigadores.

REQUISITOS PARA PUBLICAR CIENTÍFICAMENTE:

• Participar de forma activa y aportación significativa en el desarrollo de la idea y transcurso del proyecto.
• Participar en la escritura original y aprobar la versión del documento a publicar.
• Estar plenamente de acuerdo con los resultados de tal manera que si surge un debate sobre ese artículo, se asuman las circunstancias y se sea capaz de defender.

CÓMO SE GARANTIZA LA SEGURIDAD DE SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCIÓN EN LAS INVESTIGACIONES:

• Estado: protege las leyes y textos jurídicos.
• Familia: también puede ser el representante legal o custodia. Protege a través del consentimiento por representación.
• Profesionales sanitarios: obrarán siempre en beneficio del paciente respetando su dignidad según el principio de beneficencia.

Conceptos Específicos (Mujer y Reproducción)

DERECHO DE LA MUJER (Salud Sexual y Reproductiva):

• Derecho a la autonomía, a la integridad y la seguridad sexual del cuerpo para tomar decisiones autónomas sobre la propia vida sexual y para el control y disfrute de los cuerpos libres de tortura, mutilación o violencia de cualquier tipo.
• Derecho a la toma de decisiones reproductivas libres y responsables: derecho a tener hijos o no, número y tiempo que transcurra entre cada uno, acceso pleno a métodos para regular la fecundidad.
• Derecho a la contracepción: derecho al acceso pleno a los métodos de regulación de la fecundidad.

Exigencia ética hacia los profesionales de la salud para que ofrezcan una atención óptima en esta área.

PRINCIPIOS DE LA LEY DE SEXUALIDAD Y REPRODUCTIVA Y DE LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO:

• Derecho a una sexualidad en libertad, consciente, segura, placentera y libre.
• Derecho a la maternidad libremente decidida.
• Garantía de no discriminación.
• Responsabilidad pública de establecer los recursos necesarios para garantizar la salud sexual y reproductiva.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA: Actuación excepcional encaminada a evitar el embarazo. Se realiza tras coito no protegido, fallo del método utilizado, no haber utilizado ningún método. Desde 2001, la píldora post-coital está en las farmacias. No es necesario receta y en el caso de ser adolescente se aplica el principio de beneficencia, confidencialidad y autonomía del menor. Tampoco es necesario el consentimiento del responsable legal ni de informarle ya que el personal se respalda con el principio de autonomía del menor maduro.

REQUISITOS PARA IVE A PETICIÓN DE LA MUJER DURANTE LAS PRIMERAS 14 SEMANAS DE GESTACIÓN:

• Solicitud.
• Que hayan transcurrido al menos 3 días desde que se haya recibido en el centro donde se va a practicar la IVE, un sobre con información sobre derechos y ayudas públicas a la maternidad.
• Que se practique en un centro sanitario público o privado acreditado.
• Consentimiento expreso.
• Mujeres menores de 18: presentar consentimiento con documento que acredite que ha informado a uno de sus representantes legales.

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO POR INDICACIONES MÉDICAS:

• Cuando no se superen las 22 semanas de gestación, por grave riesgo de anomalías o enfermedades en el feto o la mujer.
• Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida.
• Enfermedad extremadamente grave o incurable en el feto.

Otros Conceptos

MÉTODO DELIBERATIVO: Es la búsqueda de la racionalidad en el mundo de la incertidumbre y la clave es la argumentación racional. Utiliza una metodología dialógica, deliberativa y desde el debate interdisciplinar. Es indispensable un estudio minucioso de los hechos en cada caso concreto para identificar correctamente los conflictos de valores y tomar decisiones prudentes.

Pasos a Seguir en el Método Deliberativo:

1. Formular una idea clara de los hechos clínicos: el diagnóstico, la evolución y el pronóstico a corto, medio y largo plazo y las diferentes alternativas al tratamiento.
2. Identificar los diferentes cursos de acción posibles ante la situación dada.
3. Identificar primero los cursos de acción extremos. Estos suelen ser los más evidentes.
4. Analizar qué valores o principios se respetan y se lesionan en cada uno de esos cursos de acción.
5. Evaluar las consecuencias en cada caso.
6. Identificar en segundo lugar los cursos de acción intermedios. Son aquellos que tratan de respetar al mismo tiempo todos los valores o principios en juego.
7. Seleccionar el curso o cursos de acción intermedios que se seguirán estableciendo las estrategias definidas para conseguirlos, incluyendo los tiempos y responsables de dichas actuaciones.
8. Si finalmente ninguno de los cursos intermedios consigue salvar el conflicto, entonces jerarquizar los valores o principios y actuar en consecuencia. Aun así debe tratarse de amortiguar en lo posible el impacto en los valores o principios que se van a quebrantar.
9. Registrar el proceso de deliberación en la HC.

Deliberación de los Hechos:

Se presenta el caso por la persona responsable de tomar la decisión. Se discuten y aclaran los hechos intentando responder a: qué pasa, cómo se va a solucionar y qué se puede hacer (diagnóstico-pronóstico-tratamiento). Será necesaria toda la información complementaria que puedan aportar todos los responsables del caso.

Deliberación sobre los Valores:

Se identifican los problemas morales que presenta. La persona responsable del caso identifica el problema central, siendo este el que le preocupa y quiere que se analice.

Deliberación sobre los Deberes:

Se deben identificar los cursos extremos de acción, estos son los más imprudentes y menos deseables. Deben buscarse los cursos intermedios, los cuales determinan las acciones con los mejores valores. Suele haber varias opciones intermedias, por lo que debe analizarse el curso de acción óptima. La acción óptima se trata del curso de acción que menos lesiona los valores en conflicto teniendo en cuenta las circunstancias y las consecuencias de la decisión.

Deliberación sobre las Responsabilidades Finales:

Se comprueba la consistencia de la decisión tomada.

• Prueba de legalidad: ¿Es legal esta decisión?
• Prueba de publicidad: ¿La defenderías públicamente?
• Prueba del tiempo: ¿La defenderías igual tras el paso del tiempo?

La decisión final es la que toma el responsable del caso, no la que se decide por consenso, aunque pueden coincidir.

TEORÍA DE MÁXIMOS Y MÍNIMOS: Agrupa los principios de la bioética en 2 grupos.

• Teoría de máximos: Nivel privado. Se refiere al nivel privado con el principio fundamental de la bioética de beneficencia y el de autonomía. Idea de felicidad y de lo bueno. No universales, cambian de uno a otro. Dependen de los valores y creencias de cada uno. Acciones individuales. “Todo lo que da bienestar”.
• Teoría de mínimos: Nivel público. Se refiere al nivel público con el principio fundamental de la bioética de no maleficencia y justicia. Idea de justicia y de deber. Universales a todo ser racional. Generales en todas las culturas. Acciones grupales para la convivencia con otros. “Todo lo que es razonable”.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia o comunidad a los problemas actuales o potenciales de salud o procesos de la vida. Estos diagnósticos proporcionan la base de intervenciones de enfermería a fin de conseguir los objetivos propios de la profesión → NANDA. Las enfermeras fijan su atención en la conducta del paciente sobre la respuesta fisiológica, emocional, social u otros factores que afecten negativamente a la consecución o mantenimiento de la salud.

PRESCRIPCIÓN ENFERMERA: Prescribir, preceptuar, ordenar o determinar algo. Recetar u ordenar remedios.

Tipos de Prescripción Enfermera:

• Independiente o autónoma: La enfermera responsable de prescribir tiene toda la responsabilidad de la valoración del paciente, determina la medicación, el tratamiento y emite la prescripción.
• Dependiente, colaborativa o por delegación: La enfermera prescribe en colaboración con un prescritor independiente pero no necesita la supervisión directa. Esta prescripción es útil para hacer nuevas prescripciones después que se haya emitido una inicial.
• De protocolos: Instrucción escrita para proveer determinadas medicinas en una situación clínica identificada y establecida por el equipo interdisciplinar para algunos grupos de pacientes.

En España, la prescripción enfermera no estaba permitida. Actualmente, los enfermeros podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujeta a prescripción médica conforme a los protocolos o guías de prácticas clínica y asistencial. Podrán administrar vacunas contempladas en el calendario vacunal y aquellas tributarias de campañas de salud que se determinen por las autoridades, siendo necesario la correspondiente orden de dispensación. El órgano competente de la comunidad autónoma respectiva otorgará la acreditación de enfermeras el uso y autorización de medicamentos.

Requisitos para Obtener la Acreditación (Prescripción Enfermera):

• Tener título y/o especialidad.
• Acreditar una experiencia mínima profesional de un año o en su defecto hacer un curso de práctica profesional.

Las enfermeras prescriben productos sanitarios y medicamentos sin receta, y medicamentos de prescripción médica que NO requieran diagnóstico médico por tratarse de actuaciones enfermeras. Prescripción de medicamentos sujetos siempre a diagnóstico y prescripción médicos.

POR QUÉ ES TAN SENSIBLE A LA ÉTICA LA PROFESIÓN ENFERMERA: Porque tratamos con personas, personas en debilidad y tratamos en salud con una condición desigual. Nosotros tenemos el poder, estamos en situación de superioridad.

PROTOCOLO: Documento de obligado cumplimiento que describe la secuencia de acciones a realizar ante una situación determinada. Para realizar un protocolo debe ser un problema frecuente, con pasos complejos y que el resultado puede variar si no se siguen esos pasos. Están redactados por la dirección o los profesionales y su objetivo es proteger al personal y garantizar la seguridad del paciente.

GUÍA CLÍNICA: Recomendaciones basadas en la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes.

VÍAS CLÍNICAS: Documento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presenten una evolución predecible. Describe los pasos que deben seguirse y establece el tiempo en cada uno de ellos. Define las responsabilidades de los profesionales que van a intervenir. Aumenta la satisfacción y disminuye costes y estancias medias. Aumenta la coordinación y mejora el clima laboral. Ej: la vía clínica de fractura de cadera, se sabe cuál va a ser la evolución mientras que no haya complicaciones.

NORMAS: Nos dice cómo se debe realizar una acción y qué esperamos conseguir de dicha acción.

Tipos de Normas:

• Generales: Se establecen para el funcionamiento de la institución.
• De cuidados: Definen una situación requerida a los pacientes.
• De competencia profesional: Define las características del comportamiento laboral de las enfermeras.

PROCEDIMIENTO: Define de manera exacta la actividad a realizar: a quién va dirigido, quién la realiza, con qué medios y cuál es el resultado esperado y cómo evaluarlo.

REGLAS: Señal imperativa sujeta a sanción en caso de no ser cumplida.

INCIDENCIA: Aparición de casos nuevos de una enfermedad, aporta la descripción de las enfermedades.

PREVALENCIA: Presencia de una enfermedad en el conjunto de la población. Se utiliza como medida descriptiva en planificación.

QUANDO SE LE REALIZA A UN PACIENTE UNA EXPLORACIÓN PARA VALORAR SI DEBERÍA SER INCAPACITADO:

• Si el paciente ha tenido cambios bruscos en su estado mental habitual.
• Si rechaza tratamientos indicados sin argumentar motivos con claridad.
• Si acepta con facilidad tratamientos muy invasivos o peligrosos sin tener en cuenta ni riesgos ni beneficios.