Nutrición Clínica: Parenteral y Enteral

• La nutrición parenteral no pasa por el tracto gastrointestinal.
• La malnutrición se relaciona con edad mayor a 60 años, presencia de cáncer o infección, y una duración prolongada de la estadía hospitalaria.
• Según los DS3, 79 y 466.
• El objetivo es evitar o disminuir el catabolismo, estimular el anabolismo y corregir la desnutrición hospitalaria, disminuyendo la morbimortalidad asociada.
• Si se requiere una vía central, se prefiere la subclavia. Se utiliza vía central si la osmolaridad es ≥ 600 mOsm/L.
• La nutrición parenteral está contraindicada en casos de sepsis, inestabilidad hemodinámica o metabólica, periodos muy cortos de alimentación, o trasplante hepático.
• La nutrición enteral se indica si no hay malnutrición severa.
• Las Nutriciones Parenterales Totales (NPT) son preparaciones magistrales, al igual que las oncológicas.
• Las áreas de trabajo para la nutrición parenteral deben mantener una presión positiva respecto a otras salas.
• Las cabinas de flujo laminar para nutrición parenteral utilizan filtros HEPA de 0,3 micras y flujo horizontal. En contraste, las cabinas para citotóxicos emplean flujo vertical y presión negativa.
• La precipitación de fosfato y calcio es la complicación más común; el fosfato puede causar edema pulmonar.
• El Químico Farmacéutico (QF) debe validar la receta de preparación, luego la prescripción y, finalmente, la formulación.
• Se debe tener especial precaución con la precipitación de fosfato cálcico y la doble concentración de dextrosa, ya que son las causas más comunes de eventos adversos graves, incluyendo la muerte. La ausencia de dextrosa puede provocar daño cerebral. Desequilibrios de otros componentes como el hierro (toxicidad hepática), enterobacterias (sepsis/muerte), exceso de potasio (muerte), deficiencia de vitaminas (muerte) o exceso de magnesio (toxicidad) también son críticos.
• Un exceso de sodio o potasio puede desestabilizar las emulsiones lipídicas.
• Para evitar la precipitación de fosfato cálcico, el producto de la concentración de fosfato y calcio debe ser inferior a 250. Alternativamente, se recomienda un máximo de 30 mmol/L de fosfato y 12 mmol/L de calcio.
• Los factores directos que afectan la precipitación son el pH y la concentración de fosfato y calcio. Las concentraciones de otros componentes y el método de preparación de la mezcla son factores indirectos. El pH óptimo debe estar entre 6 y 7.
• Las vitaminas son sensibles a la fotodegradación, oxidación e hidrólisis.
• Las preparaciones son estables dentro de las 24 horas.
• Es fundamental mantener controles microbiológicos del aire y de las cabinas de flujo laminar horizontal (CFLH), así como asegurar la capacitación continua del personal.
• Mantener la bolsa de nutrición parenteral entre 4 y 8 °C.
• Nutrición enteral: 5-7 días pre-cirugía y 5-7 días post-cirugía.
• Nutrición parenteral: 10-15 días pre-cirugía y post-cirugía.
• Se debe evitar la floculación y la coalescencia.
• Las complicaciones incluyen las relacionadas con el catéter (neumotórax, punción arterial, flebitis, embolia, etc.), complicaciones sépticas (bacteriemia, colonización) y metabólicas (hipofosfatemia, hiperglucemia).

Macronutrientes y Micronutrientes en Nutrición Parenteral

• Lípidos, aminoácidos y glucosa son macronutrientes que, aunque pueden administrarse por la misma vía, requieren entradas o ramas distintas en la preparación.
• Aminoácidos (AA): Son esenciales o derivados de proteínas, y son la principal fuente de nitrógeno. Cada gramo aporta 4 kcal proteicas. La presentación debe informar el contenido de electrolitos, osmolaridad y pH. La equivalencia es de 1 gramo de nitrógeno por cada 6,25 gramos de proteínas.
• Glucosa (Dextrosa): Es la fuente principal de carbohidratos, aportando 3,4 kcal por cada gramo. Una tasa de infusión ≥ 7 mg/kg/min puede generar hiperglucemia o desequilibrio electrolítico. Se recomienda usar entre 2-4 mg/kg/min.
• Electrolitos monovalentes: Sodio y potasio.
• Electrolitos bivalentes: Calcio y magnesio.
• Oligoelementos o elementos traza: Actúan como cofactores enzimáticos.
• Lípidos: Aportan ácidos grasos esenciales y energía (1g = 9 kcal). Precaución si los triglicéridos superan los 300 mg/dL. Deben administrarse en gotas pequeñas; las gotas grandes pueden causar hipotensión, hipertensión pulmonar o acidosis.
• Vitaminas: Se incluyen todas, excepto la vitamina K, cuya administración depende del uso concomitante de anticoagulantes orales (ACO).

Comité de Ética y Farmacia / Evaluación de Tecnologías Sanitarias

• La selección de medicamentos es un proceso continuo, multidisciplinario y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste, promoviendo el uso racional. Solo deben seleccionarse medicamentos con evidencia sólida y adecuada de eficacia e inocuidad, considerando también el costo total del tratamiento.
• El Comité de Farmacia es un organismo técnico asesor de la dirección del establecimiento en materia de selección, disponibilidad y uso de medicamentos e insumos. Este comité propone el arsenal farmacológico y sus modificaciones.
• La Farmacoeconomía incluye análisis de coste/beneficio, coste/efectividad y coste/utilidad.
• La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) es un proceso sistemático de valoración de atributos e impactos de una tecnología sanitaria, aplicable a insumos, medicamentos, dispositivos, etc. Se rige por 7 principios: independencia, transparencia, probidad, participación, ética, universalidad y equidad.

Preparación de Citotóxicos y Oncología

• El tumor comienza sin vascularización (1-2 mm) y luego experimenta un viraje angiogénico para vascularizarse.
• Si el tumor supera los 10⁹ de cargas celulares tumorales (aproximadamente 1 gramo de peso), se considera la cirugía si es resecable, complementada con quimioterapia.
• El objetivo general de la quimioterapia es lograr una toxicidad selectiva elevada en las células tumorales, afectando lo menos posible a las células sanas.
• La dosificación se calcula en metros cuadrados de superficie corporal para adultos, por kilogramo de peso al día en niños, y los platinos se dosifican por área bajo la curva (AUC).
• Estos fármacos producen leucopenia y trombocitopenia (inmunosupresión). La cirugía conlleva riesgo de metástasis.
• La preparación de citotóxicos se rige por los DS79, NT25 y 59, siendo clasificados como tipo 3D. El reglamento son las Buenas Prácticas de Elaboración (BPE) de citotóxicos, que protegen al operador y al medioambiente. Los residuos deben eliminarse según la normativa de Residuos de Establecimientos de Atención de Salud (REAS).
• El área de preparación debe contar con presión negativa para evitar la dispersión de citotóxicos. La secuencia de acceso debe incluir una esclusa, sala de acondicionamiento de material, área de colocación de ropa estéril, sala de preparación de citotóxicos, área de retiro de ropa, y sala de producto terminado. Debe haber luz UV a 254 nm. Las áreas deben tener paredes lisas, esquinas redondeadas y doble vidrio (no vidrios simples en el cambio de ropa), manteniendo una temperatura entre 18-22 °C. El Cisplatino se reconstituye con Suero Fisiológico (SF).
• El gabinete de bioseguridad debe ser de clase II o tipo B.
• También existen oncológicos líquidos, como el jarabe de mercaptopurina.
• Toda receta magistral oncológica debe ser evaluada previamente. Las mascarillas deben ser tipo P2 o P3.
• En la elaboración participan el Químico Farmacéutico (QF), el auxiliar de servicio y el técnico paramédico o de enfermería. Este último se encarga de arsenalear, asistir y mantener el área de preparación en condiciones óptimas. El 5-Fluorouracilo (5-FU) es estable.
• El tiempo de estabilidad o Periodo de Validez de la Preparación (PVP) varía según el citotóxico utilizado. Las Nitrosoureas son inestables.
• La estabilidad es el tiempo durante el cual un fármaco mantiene sus propiedades originales y calidad. Normalmente, el periodo de validez se considera al 90% de la concentración inicial, pero para citotóxicos se exige el 100%.
• Los diluyentes utilizados son Suero Fisiológico (SF), Dextrosa al 5% o Ringer.
• Se debe tener precaución con la exposición a la luz y el oxígeno, por ejemplo, en el caso de la Daunorrubicina.
• La USP 797 aborda la protección de la salud de los pacientes al reducir la posibilidad de contaminación microbiana.
• El transporte de citotóxicos debe estar completamente registrado y el personal debe utilizar Equipo de Protección Personal (EPP). Se aplican las normas ISO 5, 7 y 8.
• El área debe tener al menos 50 metros cuadrados y un diseño lineal (flujo unidireccional) para evitar retornos.
• El suero debe tener doble punto de acceso y filtros de 0,2 micras.
• Se realiza aseo terminal cada 2 semanas y uso diario de amonio cuaternario de 5ª generación.

Fluidoterapia

• Es la administración parenteral de líquidos y electrolitos para mantener la homeostasis corporal.
• Se utiliza como tratamiento de hipotensión o shock no cardiogénico, para solucionar alteraciones electrolíticas o ácido-base, como vehículo para fármacos o para hidratación.
• La monitorización de la fluidoterapia incluye: examen físico, urea/BUN, creatinina, hematocrito, diuresis, temperatura, frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial (PA).
• Las medidas dinámicas son superiores a las estáticas para evaluar la respuesta a fluidos. Las dinámicas incluyen la variación del volumen sistólico y la variación de la presión de pulso, así como la ecocardiografía. El lactato y el llenado capilar son indicadores más estáticos.
• Indicadores de sepsis: PAM menor a 70 mmHg, lactato mayor a 2 mmol/L, saturación de O2 menor a 93% y llenado capilar mayor a 2 segundos.
• La diuresis debe ser de 0,5-1 ml/kg/hora. La administración inicial de fluidos es de 30 ml/kg.
• La hormona antidiurética (vasopresina) causa disminución de la diuresis.
• La ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares o edemas son signos de hipervolemia. Los niveles de sodio (Na) deben estar entre 135-145 mEq/L.
• Reacciones Adversas a Medicamentos (RAMs) derivadas de la técnica: flebitis, extravasación, neumotórax.
• RAMs derivadas del volumen: Insuficiencia Cardíaca (IC), Edema Pulmonar Agudo (EPA), Edema Cerebral (EC), hiponatremia.
• Soluciones isotónicas: Ringer Lactato y Suero Fisiológico al 0,9%.
• Soluciones hipotónicas: Dextrosa al 5% o NaCl al 0,45%.
• Coloides: Actúan directamente en el plasma. La albúmina es el único coloide natural, utilizado en ascitis, quemaduras, síndrome nefrótico y hemorragia activa. Las soluciones hipertónicas incluyen NaCl al 3-5%.
• Microgotas: 60 gotas equivalen a 1 ml. Macrogotas: 20 gotas equivalen a 1 ml.
• Los fluidos se administran a una tasa de 150-300 ml/hora.
• La administración en exceso puede causar edema y acidosis hiperclorémica.
• La Dextrosa al 5% se usa en hiperpotasemia (con insulina) y el bicarbonato en acidosis.
• Orden de uso de antisépticos: Clorhexidina, Alcohol 70%, Povidona Yodada y Peróxido de Hidrógeno (H2O2).