1. Micetoma: Infección Crónica de Piel y Tejido Subcutáneo

Es una infección crónica de la piel y el tejido celular subcutáneo. Se caracteriza por el aumento de volumen y deformación de la región afectada, presentando fístulas que drenan un exudado con «granos» (microcolonias del agente causal).

Epidemiología y Etiología

• Frecuencia: Es la micosis profunda más frecuente en México (65%).
• Afectados: Predomina en hombres (3:1), especialmente campesinos y jornaleros de entre 16 y 45 años.
• Causas: Se divide en dos grupos:
  • Actinomicótico (Bacterias): El más común en México es Nocardia brasiliensis (66%).
  • Eumicótico (Hongos): Causado por especies como Madurella mycetomatis (granos negros).

Cuadro Clínico y Diagnóstico

• Localización: Miembros inferiores (60-70%), principalmente el pie. También puede afectar el tronco (espalda y nuca) por la costumbre de cargar leña o costales.
• Diagnóstico: Se realiza mediante examen directo para observar la forma y color de los granos, cultivos en medio Sabouraud o Lowenstein, y estudios de imagen (RX o TAC) para evaluar la afección ósea.

Tratamiento

• Actinomicetomas: Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) o Dapsona (DDS) durante meses o años.
• Eumicetomas: Itraconazol o Terbinafina, con un índice de curación más bajo (30%).

2. Actinomicosis: Infección por Bacterias Anaerobias

Infección causada por bacterias anaerobias saprófitas (principalmente Actinomyces israelii) que habitan normalmente en las mucosas del cuerpo.

Factores Predisponentes y Clasificación

• Factores: Higiene oral deficiente, caries, traumatismos, cirugías maxilofaciales o el uso de DIU (para la forma pélvica).
• Formas Clínicas:
  • Cervicofacial (50-98%): La más común; afecta maxilar y cuello con deformidad, fístulas y trismus (dificultad para abrir la boca).
  • Torácica: Presenta fiebre, tos y dolor.
  • Abdominal/Pélvica: Puede simular una apendicitis o tumores.

Diagnóstico y Diferencias

• Diagnóstico: Observación de «granos de azufre» (blanco-amarillentos) en el exudado, cultivos y biopsias que muestran el fenómeno de Splendore Hoeppli.
• Diagnóstico Diferencial: Se debe distinguir de tuberculosis, micetoma, osteomielitis y neoplasias.

Tratamiento

• Antibióticos: El tratamiento de elección es la Penicilina (procaínica, sódica o benzatínica) por periodos prolongados de 6 a 18 meses para evitar recidivas.
• Cirugía: En ciertos casos se requiere drenaje o resección quirúrgica.

3. Paracoccidioidomicosis (PCM)

Etiología y Patogenia

• Agente: P. brasiliensis es un hongo dimórfico que se presenta como micelio (forma saprofítica) a 25°C y como levadura (forma parasitaria) a 37°C.
• Factor de Virulencia: La pared celular de la levadura posee α-1,3-glucano, el cual no puede ser digerido por los fagocitos del huésped, facilitando su diseminación.
• Vía de Entrada: Principalmente respiratoria (inhalación de conidias); raramente por inoculación traumática en piel o mucosas.

Epidemiología

• Hábitat: Suelos con abundante material orgánico en descomposición en zonas tropicales y subtropicales.
• Población: Afecta predominantemente a hombres adultos (razón 15:1) trabajadores rurales entre 29 y 40 años.
• Distribución en México: Veracruz (Córdoba y Fortín) concentra el mayor número de casos; también se reporta en Chiapas, Oaxaca y Michoacán.

Formas Clínicas

La enfermedad se clasifica según la edad del paciente y la severidad:

• Forma Juvenil (Aguda/Subaguda): Afecta a jóvenes; se manifiesta con hepatoesplenomegalia, adenomegalias masivas (cervicales), fiebre y compromiso cutáneo (54%). Tiene una tasa de letalidad del 11%.
• Forma Crónica: Presente en más del 90% de los adultos.
  • Pulmonar: Afectación bilateral, comúnmente en la mitad inferior de los pulmones, con tos, disnea y dolor torácico.
  • Mucosa: Úlceras con puntos hemorrágicos en boca y orofaringe (estomatitis muriforme); puede causar la clásica «boca de tapir» por inflamación del labio.
  • Ganglionar: Fístulas que drenan pus rico en parásitos (similar a escrofulodermia).
  • Visceral: Afecta hígado, bazo, huesos y puede causar insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison) en el 3% de los casos.

Diagnóstico

• Examen Directo: Observación de levaduras multigemantes con apariencia de «rueda de timón», hallazgo patognomónico de P. brasiliensis.
• Cultivo: Crecimiento lento (1 a 3 meses) en agar Sabouraud o chocolate.
• Histopatología: Granulomas con células gigantes que contienen levaduras.
• Intradermorreacción: La prueba de Paracoccidioidina indica hipersensibilidad si es > 10 mm; suele ser negativa (anergia) en casos muy graves.

Tratamiento

Depende de la gravedad y localización de la infección:

• Casos Leves a Moderados: Itraconazol (100-200 mg/día) por 6 meses a un año. Alternativamente, SMZ/TMP (Trimetoprima/Sulfametoxazol) por tiempo indefinido.
• Casos Graves: Anfotericina B desoxicolato (hasta completar dosis acumulada de 1g o 30 mg/kg).
• Neuro-PCM: Voriconazol es el fármaco de elección para afectación del SNC.