Esclerosis Múltiple: Definición y Modalidades Evolutivas

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica del sistema nervioso central que produce placas de desmielinización primarias y neurodegeneración difusa en las sustancias gris y blanca de los hemisferios cerebrales y de la médula espinal.

Modalidades evolutivas

• Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR): Al inicio presentan remisiones completas; tras varios años, los pacientes experimentan remisiones incompletas después de un brote. Un 10% siempre remite completamente.
• Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP): Tras un periodo variable, la EMRR evoluciona a esta clasificación, donde no hay remisión significativa tras los brotes. El riesgo de progresión crónica aumenta con el tiempo (10% tras 3 brotes, 7% tras cada brote posterior, alcanzando un 40% a los 10 años).
• Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva: Curso progresivo de un año, sin brotes o recurrencias, con posibles fluctuaciones clínicas y periodos de estabilización. Localización preferiblemente medular, confluencia de lesiones y/o atrofia en tallo cerebral y cerebro.
• Esclerosis Múltiple Maligna: Curso progresivo rápido que genera discapacidad importante en múltiples sistemas neurológicos o muerte en poco tiempo.
• Síndrome Radiológicamente Aislado: Lesión típica de EM en una RMN cerebral sin evidencia clínica.
• Brote Único: Remisión completa clínica y radiológicamente.

Mecanismos Fisiopatológicos de la EM

Se han propuesto diversos mecanismos que explican la patogenia de la enfermedad:

1. Reacción inmunitaria cruzada contra la mielina (anticuerpos contra la Proteína Básica de Mielina en suero y LCR).
2. Linfocitos T reactivos contra la PBM y otras lipoproteínas de la oligodendroglía.
3. Posible inicio autoinmunitario tras exposición a virus en la infancia, activado por el virus de Epstein-Barr en altas latitudes.
4. Presencia de anticuerpos contra oligodendroglías en LCR y suero.
5. Abundancia de linfocitos T CD4+ en las placas y desintegración de la barrera hematoencefálica.
6. Producción de anticuerpos contra los canales de K tipo KIR 4.1.

Proceso de migración y degeneración

Los linfocitos T se adhieren a las células endoteliales en las vénulas postcapilares y migran al espacio perivascular. La migración transendotelial está precedida por la desintegración de la ocludina y la cadherina. Los linfocitos T activados estimulan la unión con células presentadoras de antígenos, astrocitos y microglía, mientras que las células B secretan anticuerpos contra la mielina, organizando órganos linfoideos secundarios dentro del SNC.

Efectos de la Desmielinización y Degeneración Axonal

La pérdida de mielina impide la conducción saltatoria, disminuyendo la velocidad del impulso nervioso. La remielinización es ineficaz y los oligodendrocitos restantes poseen escasa capacidad proliferativa.

Cascada de eventos hacia la degeneración axonal:

• Fallo iónico: La desmielinización incrementa la expresión de canales de sodio, provocando una entrada masiva a la célula. Ante la insuficiencia de ATP, el intercambiador Na/Ca se invierte, introduciendo calcio al axón, lo que desencadena apoptosis y degeneración retrógrada.
• Estrés celular: El aumento de calcio eleva la expresión de calpaina, fosfolipasas y óxido nítrico sintetasa, generando radicales libres que agotan la capacidad de tampón de la mitocondria.
• Excitotoxicidad: La acumulación de glutamato y la respuesta de las glías dañan la membrana neuronal.

Manifestaciones Clínicas

Dependen de la extensión y localización de los focos de desmielinización. Incluyen: debilidad motora, paraparesia, parestesias, trastornos visuales, diplopía, nistagmo, disartria, temblor intencional, ataxia, disfunción vesical y trastornos de la sensibilidad profunda.

Demencia y Envejecimiento

El envejecimiento es un proceso de incremento progresivo de la vulnerabilidad y dificultad de adaptación. La senescencia implica la disminución de la eficiencia biológica, mientras que la abiotrofia es la involución prematura.

Cambios en el Sistema Nervioso

• Disminución ligera del espesor cortical (región frontomedial y temporal superior).
• Reducción del número y tamaño de neuronas en el hipocampo.
• Disminución de sinapsis y sustancia blanca.
• Alteraciones sensoriales: presbicia, menor adaptación a la oscuridad, disminución de la discriminación auditiva y del olfato.

Demencia tipo Alzheimer

Deterioro cognitivo progresivo de inicio gradual. Histológicamente se caracteriza por pérdida neuronal, depósitos de sustancia amiloide y haces neurofibrilares. Estos últimos, formados por proteína Tau hiperfosforilada, bloquean el flujo axonal y secuestran organelos, llevando a la muerte neuronal.

Clasificación de Tautopatías (Brack)

• Brack I y II: Áreas transtentoriales.
• Brack III y IV: Áreas transtentoriales y límbicas (hipocampo).
• Brack V y VI: Ampliación hacia la neocorteza.