1. Introducción a las Enfermedades Infecciosas y Parasitarias (CIE-10, A00-B99)

El Capítulo 1 de la CIE-10 clasifica las enfermedades infecciosas y parasitarias en las categorías correspondientes, abarcando los códigos desde A00 hasta B99.

Organización del Capítulo

Las secciones se organizan principalmente por:

• Tipo de organismo o germen (enfermedades virales, micosis, helmintiasis, etc.).
• Ocasionalmente por la localización anatómica.

Clasificación Incluida

Este capítulo clasifica:

• Enfermedades reconocidas como contagiosas o transmisibles.
• Enfermedades de origen incierto pero presumiblemente infecciosas.
• Efectos tardíos de enfermedades infecciosas.

Clasificación Excluida

Este capítulo no clasifica:

• Infecciones respiratorias agudas.
• Ciertas infecciones localizadas.
• Portador de organismo infeccioso.
• Antecedentes personales de enfermedades infecciosas.

2. Normas Generales de Codificación

Se debe priorizar la codificación de la etiología y la localización siempre que sea posible, utilizando un código de combinación o codificación múltiple.

Codificación Múltiple

En la codificación múltiple, el orden de prioridad es:

1. La localización.
2. La etiología (germen causante).

Se utilizan los códigos de las categorías B95 – B97 (de etiología) como códigos adicionales en patologías clasificadas en otros capítulos cuando el código principal no especifica el tipo de germen.

Código de Combinación

Permite clasificar en un solo código:

• Dos diagnósticos.
• Un diagnóstico con un proceso secundario asociado (manifestación).
• Un diagnóstico con una complicación asociada.
• Un diagnóstico con otras circunstancias.

Infecciones sin Localización Específica

En las infecciones sin localización especificada, se utilizan los códigos de las categorías:

• A49 (infección bacteriana de localización no especificada).
• B24 (infección viral de localización no especificada).

Prioridad del Capítulo 1

Existe prioridad de los códigos del capítulo 1 sobre otros capítulos para la misma condición cuando tienen el mismo nivel de sangrado.

Ejemplo de Prioridad

Para Cistitis aguda amebiana:

• En el IA: Cistitis (exudativa)(hemorrágica)(séptica) N30.90.
• – aguda N30.00.
• – alérgica véase cistitis, tipo no especificado NCOC.
• – amebiana A06.81.

Infecciones Resistentes a Antibióticos

Es necesario identificar toda infección documentada como resistente a antibiótico. Se añade un código de la categoría Z16 (resistencia a fármacos antimicrobianos) cuando el código del germen no aporta información de resistencia a medicamentos.

Orden de codificación:

1. El germen o agente causante.
2. El código de resistencia.

La categoría Z16 contiene las siguientes subcategorías:

• Z16.1 Resistencia a antibióticos betalactámicos.
• Z16.2 Resistencia a otros antibióticos.
• Z16.3 Resistencia a otros fármacos antimicrobianos.

Periodo Perinatal, Embarazo, Parto y Puerperio

Las enfermedades infecciosas y parasitarias específicas del periodo perinatal se clasifican en las categorías P35-P39, con excepciones como Tétanos neonatal (A33) o Sífilis neonatal (A50).

Cuando los códigos P no incluyen información sobre el organismo causal o la infección específica, se utilizan códigos complementarios secundarios:

1. Código del periodo perinatal.
2. Código del capítulo 1.

Lo mismo aplica a las infecciones que complican el embarazo, parto y puerperio. Siempre se colocan primero los códigos obstétricos O98 (enfermedades infecciosas parasitarias maternas clasificadas bajo otro concepto que complican el embarazo, el parto y/o el puerperio) y a continuación el código que identifica la infección.

Secuelas de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

La sección B90-B94 clasifica secuelas causadas por enfermedades infecciosas y parasitarias.

Orden de codificación:

1. La afección residual.
2. El código de la secuela (B90-B94).

Estos códigos no se pueden utilizar para codificar las infecciones crónicas, solo cuando la infección ha sido tratada y ya no está en el paciente, pero ha dejado un efecto en este. Si la afección residual no está documentada, solo se registra el código de secuela.

3. Infección, Evolución y Conceptos

Colonización y Portador

• La colonización es el establecimiento y la proliferación de un microorganismo en el huésped sin causar enfermedad, aunque, posteriormente, podría acabar desarrollándola.
• El portador se define como aquella persona que alberga y transmite el germen, pero no padece la infección y no tiene síntomas (Categoría Z22: Portador de enfermedad infecciosa). Incluye el estado de colonización.

Si un paciente presenta durante el ingreso una infección por SARM (Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina) y además es portador de dicho germen, debemos asignar ambos códigos. Este criterio solo es aplicable en la infección por SARM.

Infección y Bacteriemia

• La infección es el proceso inflamatorio originado por la presencia o invasión de gérmenes a los tejidos. Se codifica con el código específico para cada germen (ejemplo: TBC pulmonar, candidiasis oral).
• La bacteriemia es la presencia de microorganismos viables en el torrente circulatorio sin repercusión clínica sistémica. Se codifica como:
  • Bacteriemia R78.81
  • Viremia B34.9
  • Fungemia B49

Deberemos añadir el correspondiente código de identificación del germen de localización no especificada.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es una reacción inflamatoria multiorgánica mediada por mecanismos humorales y celulares, que puede originarse por múltiples causas, como:

• Politraumatismos.
• Afecciones isquémicas (IAM, ACV).
• Pancreatitis.
• Intoxicaciones.
• Infecciones.

Para poder ser codificado, debe estar debidamente documentado en la Historia Clínica y se codificará:

1. La causa (etiología): infección, traumatismo…
2. Los códigos de la subcategoría:

• R65.2 (Sepsis grave) si la causa es una infección.
• R65.1 si es de origen no infeccioso.

Los códigos de la categoría R65 (síntomas y signos asociados específicamente con inflamación sistémica e infección) nunca son el Diagnóstico Principal.

Sepsis

Hablamos de sepsis cuando existe una respuesta sistémica del organismo a una infección. Cuando el SIRS es originado por un proceso infeccioso se denomina sepsis. Por tanto, se define sepsis también como la coexistencia de un SIRS y una infección documentada.

Para considerar una sepsis, se requiere una sospecha o certeza de infección junto con, al menos, dos de los siguientes signos:

• Fiebre mayor de 38ºC o hipotermia menor de 36ºC.
• Frecuencia cardíaca mayor de 90x’.
• Frecuencia respiratoria mayor de 20x’ o PaCO2 menor de 32 mmHg o que precise ventilación mecánica.
• Leucocitosis mayor de 12.000 o leucopenia menor de 4.000 o bien un porcentaje de cayados mayor del 10%.

Codificación de la Sepsis

Para codificar la sepsis, se hace de la siguiente manera:

1. Código de sepsis (siempre que sea la causa de ingreso).
2. Infección primaria o foco si se conoce.
3. El germen o agente causal si se conoce y si no está implícito en algún código.

Sepsis Grave o Severa

Se trata de una sepsis asociada a una disfunción o un fallo orgánico agudo de uno o más órganos o sistemas (fallo respiratorio, fallo renal, etc.).

Nunca se debe presuponer que el fallo orgánico agudo se debe a una sepsis si no está documentado.

Codificación de la Sepsis Grave

La codificación de la sepsis grave requiere varios códigos (como mínimo dos):

1. La infección sistémica subyacente (SEPSIS).
2. El código de la categoría R65.2 (sepsis grave).
3. Las disfunciones orgánicas asociadas.

Shock Séptico

Se define como la coexistencia de una disfunción cardiovascular junto con otros datos indicativos de hipoperfusión tisular mantenida. Habitualmente, se refiere a un fallo circulatorio asociado a sepsis grave.

Codificación del Shock Séptico

Su codificación es la siguiente:

1. Código de la infección sistémica (sepsis).
2. Código R65.21 (sepsis grave con shock séptico).

El código de shock séptico no puede asignarse como diagnóstico principal, tal como indican las instrucciones de la Lista Tabular.

Sepsis Debida a Infección Posterior a un Procedimiento

La asignación del código se basa en la documentación de la Historia Clínica y de la relación establecida entre la infección y el procedimiento.

Codificación de Sepsis Post-Procedimiento

Su codificación es la siguiente:

1. Código de infección post-procedimiento:

• T80.2 Infección después de infusión, transfusión o inyección.
• T81.4 Infección después de un procedimiento.
• T88.0 Infección después de inmunización.
• O86.0 Infección de herida quirúrgica.

Código específico de la infección.
Si el paciente presenta sepsis grave se debe asignar el código apropiado de la subcategoría R65.2.
Códigos adicionales de cualquier disfunción orgánica aguda.

4. Normas de Codificación Adicionales

• Los hemocultivos negativos o no concluyentes no excluyen un diagnóstico de sepsis en pacientes con evidencia clínica de infección. No obstante, en caso de duda, se consultará al médico.
• Si el tipo de infección o microorganismo no está especificado se asigna el código A41.9 (sepsis de organismo no especificado).
• El código R65.21 (sepsis grave con shock séptico) no se puede asignar como diagnóstico principal (DP).
• En un mismo ingreso solo se puede utilizar un código de la categoría R65. Ante un ingreso por SIRS de origen no infeccioso (quemaduras o traumatismos) que en el transcurso de su estancia desarrolla una infección que acaba en sepsis grave, con o sin shock séptico, solo se utiliza el código R65.2 (sepsis grave).
• Si tanto la enfermedad no infecciosa, como la infección sistémica cumplen criterios de diagnóstico principal, cualquiera de ellos puede asignarse como código principal.
• Si un paciente ingresa por traumatismo que origina un SIRS debe codificarse la causa externa correspondiente al traumatismo.
• En caso de sepsis posprocedimiento los códigos de complicación deben codificarse en primer lugar seguidos de la secuencia adecuada de la sepsis o sepsis grave:

1. Código de complicación de procedimiento (buscar en el IA complicación de procedimiento).
2. Código de sepsis y sepsis grave si procede.

Urosepsis es un término inespecífico y no debe considerarse sinónimo de sepsis. No tiene ningún código predeterminado en el IA.

5. Tuberculosis

Es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium bovis humano. Se propaga a través del aire. Generalmente afecta a los pulmones pero puede afectar a cualquier órgano o parte del cuerpo.

TBC Primaria y Latente

• A la primera infección con localización pulmonar se le denomina TBC primaria.
• La mayoría de las personas se recuperan de esta infección primera y puede permanecer inactiva / latente por años. En la TBC latente las personas no están enfermas, no son contagiosas pero sí están infectadas. El único signo de infección es la reacción positiva a la prueba cutánea de la tuberculina o la reacción inespecífica a la prueba Quanti Ferón TB (QFT). Se codificará con uno de los códigos que mencionamos a continuación cuando alguno de ellos sea positivo.

Pruebas Diagnósticas para TBC Latente

La prueba cutánea de la tuberculina o PPD se basa en la respuesta de la inmunidad celular frente a la inoculación/inyección intradérmica de un derivado proteico de la tuberculina (RT23). La positividad incluye:

• Pacientes vacunados con BCG.
• Infecciones con microbacterias atípicas o inmunosupresión.

El código adecuado es R76.11 (reacción inespecífica a la prueba cutánea de la tuberculina sin tuberculosis activa).

La prueba de Quantiferón TB (QFT) mide la presencia en sangre del interferón–gamma, sustancia secretada por los leucocitos sensibilizados en presencia de tuberculina. El código adecuado es R76.22 (medida de la reacción inmunitaria no específica mediada por células del antígeno interferón gamma sin tuberculosis activa).

Codificación de la TBC Activa

La TBC se codifica según el órgano o el sistema afectado entre las categorías A15-A19:

• A15 TBC respiratoria.
• A17 TBC del sistema nervioso.
• A18 TBC de otros órganos.
• A19 TBC miliar.

TBC Miliar

La TBC miliar es una diseminación de la enfermedad tuberculosa. Se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos en los órganos afectados.

Secuelas de TBC

La TBC, una vez tratada, puede dejar secuelas. En estos casos el código que se secuencia en primer lugar es el de la manifestación, seguido del código correspondiente de la categoría B90 (secuela de TBC):

1. Manifestación.
2. Secuela (secuela de TBC B90).

6. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

El virus de la inmunodeficiencia humana ataca al sistema inmunológico causando deficiencia o daño en el mismo por pérdida de linfocitos CD4. La infección por VIH puede conducir al síndrome de la inmunodeficiencia humana o SIDA.

Actualmente, se sigue utilizando la clasificación CDC de 1993 que clasifica a los pacientes según los datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4 (categoría inmunológica).

Categorías Inmunológicas

Categoría Inmunológica 1

Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o mayor o igual al 29%.

Categoría Inmunológica 2

Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre el 14% y el 28%.

Categoría Inmunológica 3

Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien menor del 14%.

Categorías Clínicas

Categoría A

Se aplica a los pacientes con infección primaria y a los pacientes asintomáticos, con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LPG) asintomática.

Categoría B

Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado síntomas o enfermedades relacionadas con la infección VIH (no perteneciente a la categoría C).

Categoría C

Se aplica a los pacientes que presentan o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA, cuando el paciente tiene una infección por el VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que puedan explicarlas (las complicaciones). Son procesos oportunistas, infecciones o neoplasias cuya presencia define SIDA en el paciente VIH positivo.

6.1. Normas Específicas de la Codificación del VIH

• La codificación del VIH es una excepción a la norma general, al igual que la codificación de la gripe A y la gripe aviar, por lo que solo se codifica como infección VIH cuando la existencia de la infección esté claramente documentada (no hace falta documentación de positividad serológica o de cultivo de VIH; es suficiente si el médico indica que es paciente VIH positivo), no codificándose como cierta la sospecha. Solo se codifican los casos confirmados.
• Una vez que se ha clasificado un paciente VIH en la categoría B20 (enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana VIH), ya siempre se codificará como B20, ya que se trata de una infección crónica que no desaparece.
• Si el paciente es VIH positivo, VIH conocido o prueba de VIH positivo y no tiene ni ha tenido sintomatología asociada al VIH se le asignará el código Z21 (estado de infección asintomática por VIH), siempre que previamente no haya sido clasificado en B20.
• Si la admisión o el ingreso es por una patología relacionada con el VIH según los criterios del CDC, o por una patología que el clínico relacione como debida a su infección VIH, se secuenciará como código principal el código B20 (enfermedad por VIH) y como diagnósticos secundarios, los de las enfermedades relacionadas:

1. Código B20.
2. Códigos de las enfermedades relacionadas.

Si un paciente VIH ingresa por una patología que el clínico no relaciona con el VIH se secuenciará como código principal el de la patología y como secundario el código de VIH:

1. Código de la patología ajena al VIH.
2. Código de enfermedad VIH.

Si la admisión es por un proceso obstétricos se secuenciará en primer lugar el de la subcategoría O98.7 (enfermedad VIH que complica el embarazo, parto y puerperio) y en segundo lugar la infección sintomática B20 o asintomática Z21.
Para decidir la secuencia de códigos es irrelevante si el paciente ha sido diagnosticado por primera vez o ha tenido más contactos.
Cuando el contacto es para la realización de las pruebas pero el paciente presenta síntomas o signos se codificarán estos en primer lugar. Se puede añadir un código de asesoramiento Z71.7 (asesoramiento por VIH) si además de la prueba se asesora al paciente. También se utilizará este mismo código si el contacto es para recibir el resultado de la prueba y este es VIH negativo. Si la prueba es positiva, se aplican las normas generales anteriores.
Nunca podrá utilizarse junto a la categoría B20 (enfermedad por VIH) cualquier otro código que recoja circunstancias relacionadas con la infección VIH, como son:

• Z21 (estado de infección asintomática por VIH).
• R75 (prueba de laboratorio no concluyente de VIH).
• Z20.6 (contacto y sospecha de exposición a VIH).

7. Exposición y Contacto. Infección Nosocomial.

7.1. Exposición y Contacto

Se utiliza para recoger la circunstancia de pacientes ingresados que están expuestos al contagio por convivir con personas con TBC. Se utilizará el código Z20 (contacto y sospecha de exposición a enfermedades transmisibles).

7.2. Infección Nosocomial

Todas aquellas infecciones que se desarrollan transcurridas las primeras 72h de hospitalización o antes de los 15 días tras el alta hospitalaria.

8. Algunos Procedimientos Relacionados

Hablaremos de procedimientos que podrían emplearse en este capítulo de enfermedades infecciosas. En las secciones complementarias de la CIE-10-PCS se incluyen:

• B Diagnóstico por imagen.
• D Radioterapia.
• F Rehabilitación física y audiología diagnóstica.
• G Salud mental.
• H Tratamiento de consumo de sustancias.

Nos vamos a referir a la sección B (diagnóstico por imagen).

Sección B: Diagnóstico por Imagen

Esta sección sigue las normas establecidas en la sección Médico-Quirúrgica (M-Q) para los caracteres de sección, sistema orgánico y estructura anatómica. Sin embargo, la posición 3 y la posición 5 introducen definiciones no utilizadas hasta ahora en las secciones previas.

• La 3ª posición define el tipo de técnica, en lugar de hacerlo por tipo de procedimiento.
• La 5ª posición define el contraste.
• La 6ª posición es un calificador que especifica aquellas imágenes obtenidas sin contraste seguidas de otra imagen con contraste.

Tipos de Técnicas

• Radiología simple (0): visualización plana de una imagen desarrollada a partir de la captura de radiación ionizante externa en una placa fotográfica o fotoconductora.
• Radioscopia (1): visualización en tiempo real en un solo plano o en biplano de una imagen desarrollada mediante la captura de radiación ionizante externa en una pantalla fluorescente. La imagen también puede almacenarse por medios digitales.
• Tomografía Computerizada (Scaner) (CT) (2): visualización digital reformateada de imágenes multiplanares desarrolladas mediante la captura de exposiciones múltiples a radiación ionizante externa.
• Imagen por Resonancia Magnética (RM) (3): visualización digital reformateada y computerizada de imágenes multiplanares desarrolladas mediante la captura de señales de radiofrecuencia emitidas por el estímulo de un núcleo en una estructura corporal dentro de un campo magnético.
• Ecografía (4): visualización en tiempo real de imágenes de estructuras anatómicas o fluidos desarrollados mediante la captura de ondas sónicas de alta frecuencia reflejadas y atenuadas.

Otra técnica que se puede utilizar como diagnóstico en infecciones respiratorias es el lavado broncoalveolar (LBA). Esta técnica consiste en lavar los alveolos y las vías aéreas periféricas con suero salino isotónico estéril, utilizando generalmente un broncoscopio para que el líquido recoja pequeñas muestras tisulares (citología) que se estudiarán tras su evacuación. El objetivo de este procedimiento es la evacuación del líquido con fines diagnósticos, por lo que se codifica como DRENAJE DIAGNÓSTICO.

9. Algunas Novedades (2018)

9.1. Infección por Zika

Novedades en la codificación: A92.5 (Enfermedad por virus Zika). Para la confirmación del virus Zika no se necesita la confirmación de las pruebas diagnósticas realizadas, con la confirmación del clínico es suficiente.

De forma general, en ámbito de la hospitalización siempre que se refleje un diagnóstico como “sospechoso de”, “probable” o “posible”, se considerará como si estuviese confirmado o presente; EXCEPTO: infección por VIH / SIDA, gripe aviar (H5N1), la gripe A (H1N1) y enfermedad por virus Zika. En estos casos, la sospecha no se codifica como cierta.

Si el clínico documenta “sospechoso”, “posible” o “probable” Zika, es necesario asignar los códigos que expliquen la razón del contacto y/o el código Z20.838 (contacto y sospecha de exposición a otras enfermedades víricas transmisibles).

Si es antecedente (historia de), el código a usar es: Z86.19 (historia personal de otras enfermedades infecciosas y parasitarias).