Prácticas de Práctica Clínica (GPC)

Guías de Práctica Clínica (GPC): son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada.

Las GPC permiten seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.

El fin de la elaboración e implantación de las GPC es pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos clínicos utilizados en la práctica médica a otros que se fundamenten en datos objetivos, utilizando un método que favorezca la toma de decisiones racionales y establezca criterios de prioridad en la actuación.

¿Qué es el GES?

GES (Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud) es un derecho establecido por la ley N° 19.966, exigible desde el 1 de julio de 2005.

85 patologías (actualizado): cáncer de pulmón, cáncer de tiroides, cáncer renal, mieloma múltiple y la enfermedad de Alzheimer y otras demencias son las últimas patologías incorporadas en vigor.

GES: Garantías Explícitas en Salud

Beneficiarios: seguro de salud para afiliados a FONASA e ISAPRE.

• FONASA: prestadores de la red asistencial.
• ISAPRE: prestadores preestablecidos por la institución.

En resumen, el GES es un sistema integral de salud que beneficia a una gran parte de la población chilena.

Garantías del GES

• Acceso: derecho por ley a la prestación de salud.
• Oportunidad: tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.
• Protección financiera: la persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación (copago según normativa).
• Calidad: otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

Excepciones

La excepción para entrar al GES se aplica a pacientes afiliados a instituciones de seguridad social como las Fuerzas Armadas (CAPREDENA) y Carabineros (DIPRECA). Según el art. 2 de la ley N° 19.966 (AUGE), estas personas están regidas por otras leyes que norman su propio sistema de salud.

Garantías Explícitas

Son cuatro garantías exigibles por ley para las personas afiliadas a FONASA y a las ISAPRE:

1. Acceso
2. Oportunidad
3. Protección financiera
4. Calidad

Estas garantías se encuentran asociadas a las 85 problemas de salud vigentes por decreto.

Las ISAPRE y FONASA deben asegurar su otorgamiento y, en caso contrario, se puede reclamar primero ante dichos organismos y luego ante la Superintendencia de Salud en caso de disconformidad con la respuesta recibida.

¿Cómo se accede al GES?

Si es cotizante o beneficiario de FONASA, deberá ingresar al AUGE o GES a través de Atención Primaria de Salud (APS).

Si es afiliado a una ISAPRE, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional tratante a las oficinas de la institución para que designe un prestador de la red AUGE/GES.

En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario de FONASA será a través de un SAPU o del servicio de urgencia de un hospital público.

Posteriormente, si es cotizante o beneficiario de una ISAPRE, el médico debe completar el formulario de constancia/información al paciente GES.

El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado. Sin embargo, si decide atenderse en un establecimiento distinto a la red, perderá los beneficios del plan AUGE/GES, aplicándose en esos casos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de FONASA, o la del plan de salud complementario si estuviera afiliado a una ISAPRE.

En el caso de personas afiliadas a FONASA, la red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (centros de atención primaria, atención secundaria —CDT/CRS— y hospitales).

En el caso de personas afiliadas a una ISAPRE que sean diagnosticadas con un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su ISAPRE con la notificación de su médico que acredite que padecen una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La ISAPRE verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, designará el establecimiento de la red de prestadores GES que otorgará la atención correspondiente.

Garantía de oportunidad

Si un prestador de la red GES no cumple con el plazo señalado para la garantía de oportunidad de un problema de salud GES diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar a FONASA o a la ISAPRE, según corresponda, dentro de los 30 días siguientes al vencimiento del plazo correspondiente.

La institución de salud tiene un plazo de 2 días para designar un segundo prestador.

Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En caso de que FONASA o la ISAPRE no designen un segundo prestador o éste no cumpla debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un tercer prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en esa Superintendencia.

Etapas de las guías clínicas GES

• Estudios epidemiológicos.
• Determinación del listado de prioridades en salud.
• Realizar evaluación económica y estimar demanda.
• Evaluar la capacidad de oferta del sistema de salud.
• Contribución a la extensión o calidad de vida y su relación costo-efectividad, etc.

Actores

• Ministerio de Hacienda: fija el marco de los recursos disponibles.
• Consejo Consultivo AUGE: formado por un equipo multidisciplinario (medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario, etc.).
• Ministerio de Salud (MINSAL) y Hacienda: someten la propuesta al consejo consultivo GES y, una vez aprobada, dictan el decreto supremo.
• FONASA e ISAPRE: informan a la Superintendencia de Salud los precios unitarios, frecuencias y prestaciones otorgadas.

Acreditación

Acreditación: es el proceso periódico de evaluación respecto del cumplimiento de los estándares mínimos fijados por el Ministerio de Salud por parte de los prestadores institucionales autorizados por la autoridad sanitaria para funcionar, tales como hospitales, clínicas, consultorios, centros médicos y laboratorios.

Copago actualmente

El 1 de septiembre de 2022 comenzó el copago cero de FONASA. Esto permite acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud para los siguientes casos:

• AUGE/GES.
• Urgencias que requieren hospitalización.
• Medicamentos relacionados con prestaciones GES.
• Prótesis.
• Tratamientos odontológicos y de salud mental incluidos en GES.
• Programas especiales (por ejemplo, cirugía bariátrica, fertilización in vitro), entre otros.