Abdomen Agudo Ginecológico

El abdomen agudo ginecológico se define como un síndrome clínico caracterizado por dolor pélvico agudo de aparición repentina, que requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes.

Causas

• Hemorrágicas: Embarazo ectópico roto, quiste hemorrágico, cuerpo lúteo hemorrágico (endometriosis), quiste torcido con necrosis.
• Mecánicas: Torsión ovárica, torsión de hidrosálpinx.
• Relacionadas con el embarazo: Aborto séptico, rotura uterina.
• Inflamatorias: Absceso tubo-ovárico (ATO), Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), endometritis.
• Neoplásicas: Mioma pediculado torcido, neoplasia complicada.

Diagnósticos Diferenciales

Apendicitis, infección del tracto urinario (ITU), colon irritable, cálculos renales, pielonefritis, gastroenteritis, diverticulitis.

Anamnesis Clave

• Edad: Las pacientes premenárquicas tienen mayor tendencia a sufrir torsiones ováricas.
• Antecedentes quirúrgicos.
• Antecedentes mórbidos personales.
• Eliminación: Cuándo fue la última micción/defecación.
• Antecedentes ginecológicos: Menarquia, menopausia.
• Antecedentes de ITS: Actividad sexual, número de parejas sexuales.
• FUR (Fecha de Última Regla): Fundamental para descartar un embarazo.
• Sintomatología asociada.

Clasificación del Dolor

• Dolor Visceral: Difuso, mal localizado y sordo. Asociado a distensión, isquemia o inflamación de órganos internos (Ej: torsión ovárica, embarazo ectópico).
• Dolor Somático: Bien localizado, intenso, agudo y punzante. Aumenta con los movimientos o la presión. Se origina por irritación del peritoneo parietal (Ej: peritonitis localizada).
• Dolor Referido: Percibido en un área distinta a la de la lesión (Ej: dolor ginecológico referido a la región lumbar o los muslos).
• Dolor Cólico: Intermitente, ondulante e intenso. Se asocia a náuseas y vómitos por contracciones o espasmos de órganos huecos (Ej: torsión ovárica, espasmos uterinos).

Examen Físico Clave

Inspección

Observar la posición antálgica, distensión abdominal, movimientos respiratorios (pueden estar disminuidos por el dolor), presencia de cicatrices, hematomas, hernias y peristaltismo visible en obstrucciones mecánicas altas.

Auscultación

Evaluar los ruidos hidroaéreos (RHA), que pueden estar aumentados en fases iniciales de obstrucción o disminuidos/ausentes en casos de íleo paralítico o peritonitis. Buscar soplos o frotes peritoneales.

Palpación

Identificar si el dolor es localizado o difuso para orientar hacia el órgano afectado. Buscar defensa muscular voluntaria, rigidez involuntaria y rebote positivo (signo de Blumberg), que indica peritonitis.

Signos Específicos

• Signo de Murphy positivo: Indicativo de colecistitis aguda. Dolor agudo y detención de la inspiración al palpar el hipocondrio derecho.
• Punto de McBurney doloroso: Sugiere apendicitis aguda. Se localiza a dos tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha.
• Signo de Rovsing positivo: La palpación profunda en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en el cuadrante inferior derecho, indicando irritación peritoneal.
• Signos del psoas y del obturador: Pueden ser positivos en casos de apendicitis retrocecal.

Percusión

Un timpanismo generalizado puede indicar íleo u obstrucción. La matidez desplazable sugiere ascitis o sangre libre. El dolor a la percusión es un signo de irritación peritoneal.

Tacto Rectal y/o Vaginal

Evalúa el dolor a la palpación de los fondos de saco, la presencia de masas, tumores o sangrado. En mujeres, orienta a causas ginecológicas como embarazo ectópico o absceso pélvico.

Signos de Severidad (Sugieren Abdomen Agudo Quirúrgico)

• Dolor abdominal súbito e intenso.
• Rigidez involuntaria (abdomen en tabla).
• Ausencia de ruidos hidroaéreos.
• Hipotensión, taquicardia, fiebre, shock.
• Dolor con signos de irritación peritoneal.

Pruebas de Imagen

Ecografía Transvaginal (TV)

Es útil para diagnosticar: absceso tubo-ovárico, quiste hemorrágico, tumor anexial complicado y embarazo ectópico. Ayuda a determinar si la patología es de origen ginecológico.

Ecografía Abdominal

Evalúa rápidamente la presencia de líquido libre, sangre, embarazo intrauterino o masas anexiales.

Si las ecografías no son concluyentes, se puede realizar una resonancia magnética (RM), aunque no es de primera línea por su mayor coste y tiempo de realización.

Manejo General por Parte de la Matrona

1. Monitorización continua de signos vitales.
2. Canalizar dos vías venosas periféricas (VVP) de calibre grueso (N.º 16-18).
3. Solicitar exámenes completos: hemograma, test de embarazo en orina, ecografía transvaginal (ECOTV), panel de ITS, PCR, VHS, creatinina, sedimento de orina, urocultivo. En caso de requerir pabellón, añadir pruebas de coagulación, grupo sanguíneo y Rh. Considerar ecocardiograma en pacientes mayores de 45 años y pruebas hepáticas según el caso.
4. Iniciar hidratación intravenosa con Suero Fisiológico o Ringer Lactato (1000 ml), tibio y a chorro si hay inestabilidad.
5. Instalar sonda Foley para medición de la diuresis horaria.
6. Coordinar con pabellón, laboratorio y banco de sangre. El manejo es casi siempre quirúrgico (laparotomía o laparoscopia). La laparotomía no se recomienda en procesos adherenciales. El gold standard es la laparoscopia.

Embarazo Ectópico

Es la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. El 97% de los casos son tubáricos (80% en la ampolla). Es una condición potencialmente mortal, ya que la estructura anatómica puede romperse entre las 6 y 16 semanas de gestación. Un diagnóstico precoz mejora significativamente el pronóstico.

Factores de Riesgo

🔴 Alto Riesgo

• Embarazo ectópico previo.
• Cirugía tubárica previa.
• Patología tubárica documentada.
• Ligadura de trompas.
• Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU), tanto pasado como actual, especialmente el DIU liberador de levonorgestrel.

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🟠 Riesgo Moderado

• Fertilización in vitro en el embarazo actual.
• Uso actual de anticonceptivos orales combinados.
• Infección de transmisión sexual (ITS) previa (gonorrea, clamidia).
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) previa.
• Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES).
• Consumo actual de tabaco.

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🟡 Bajo/Leve Riesgo

• Cirugía pélvica/abdominal previa.
• Aborto espontáneo previo.
• Aborto inducido o manipulación uterina previa.
• Infertilidad.
• Edad avanzada.
• Inicio precoz de la actividad sexual.
• Apendicitis previa.

Sospecha Diagnóstica

• Tríada clásica: Dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal.
• Signos de rotura: Dolor brusco e intenso, signos de hemoperitoneo (inestabilidad hemodinámica) y omalgia (dolor referido en el hombro por irritación diafragmática).

Diagnóstico

• Clínica: Basado en la sintomatología y los factores de riesgo.
• β-hCG: Niveles superiores a la zona discriminatoria (generalmente >3500 mUI/ml) sin evidencia de saco gestacional intrauterino en la ecografía sugieren un embarazo ectópico.
• Ecografía Transvaginal: Puede mostrar una masa anexial, líquido libre en el fondo de saco de Douglas o un saco gestacional extrauterino.

Tratamiento

👉 La elección del tratamiento depende de la estabilidad hemodinámica de la paciente, los niveles de β-hCG, el tamaño de la masa, la presencia de latido cardiofetal (LCF), el deseo de fertilidad futura, las semanas de gestación, el cuadro clínico y el lugar de implantación.

• Paciente inestable: Tratamiento quirúrgico de urgencia (laparotomía o laparoscopia).
• Paciente estable: Puede optarse por tratamiento médico o quirúrgico según las condiciones.

Manejo Expectante

No es una práctica habitual en Chile.

Manejo Médico

Se utiliza Metotrexato (MTX). Requiere que la paciente esté estable, con niveles de β-hCG < 5000 mUI/ml, sin LCF y con una masa < 35 mm. Se realiza control de β-hCG los días 2, 4 y 7, y luego semanalmente. Se recomienda abstinencia sexual y esperar 3 meses para un nuevo embarazo.

Manejo Quirúrgico

El abordaje de elección es la laparoscopia. Se puede realizar una salpingostomía (conservador) o una salpingectomía (radical). Está indicado en pacientes inestables, con β-hCG > 5000 mUI/ml, masa > 35 mm, LCF presente o si falla el tratamiento con MTX.

IMPORTANTE: En pacientes con Rh negativo, se debe administrar inmunoglobulina anti-D.

Aborto Séptico

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

Definición y Etiología

• Definición: Infección aguda del tracto genital superior (útero, trompas de Falopio, ovarios).
• Diseminación: Generalmente es ascendente (Cervicitis → Endometritis → Salpingitis → Pelviperitonitis → Peritonitis difusa).
• Patógenos Clave:
  • Neisseria gonorrhoeae (gonococo).
  • Chlamydia trachomatis (clamidia), principal causa de la forma subclínica (60%).
  • Actinomyces (asociado a DIU).

Factores de Riesgo y Protectores

Factores de Riesgo (FR)	Factores Protectores (FP)
Antecedente de EIP o ITS (gonococo/clamidia).	Métodos anticonceptivos de barrera (preservativo).
Múltiples parejas sexuales, inicio precoz de la actividad sexual.	Anticonceptivos hormonales combinados (espesan el moco cervical y disminuyen el flujo retrógrado).
Uso de DIU, vaginosis bacteriana (disminuye Lactobacillus), tabaquismo (disminuye estrógenos).	Embarazo, esterilización quirúrgica.

Presentación Clínica

1. Subclínica (60%): Asintomática, con colonización en vagina/útero.
2. Endometritis/Salpingitis:
   • Dolor pélvico.
   • Dolor a la movilización cervical (endometritis).
   • Dolor en fosas ilíacas, a menudo unilateral (salpingitis).
3. Severa (5% – Emergencia Ginecológica):
   • Absceso Tubo-Ovárico (ATO): Masa anexial con alto riesgo de rotura y compromiso vital.
   • Pelviperitonitis: Infección del peritoneo pélvico (dolor pélvico generalizado).
   • Peritonitis difusa: Infección de toda la cavidad abdominal (dolor intenso y generalizado).

Diagnóstico (Criterios de Sweet)

El diagnóstico es principalmente clínico. El gold standard es la laparoscopia exploratoria, pero se reserva para casos dudosos o complicados.

• Laboratorio: Leucocitosis (>10.500/µL), PCR/VHS elevadas, β-hCG negativa, examen de orina normal.
• Clínica: Dolor a la movilización cervical (DMC) y dolor anexial en el tacto vaginal bimanual.

Criterios Diagnósticos de Sweet

Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos un criterio menor.

Criterios Mayores (sugieren EIP)

• Historia o presencia de dolor en el hemiabdomen inferior (hipogastrio).
• Dolor a la movilización cervical en la exploración.
• Dolor anexial en la exploración abdominal.
• Historia de actividad sexual en los últimos meses.
• Ecografía no sugestiva de otra patología.

Criterios Menores (confirman el diagnóstico)

• Temperatura > 38°C.
• Leucocitos > 10.500/µL.
• Velocidad de sedimentación (VHS) elevada.
• Tinción de Gram de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares (sugestivo de gonococo).
• Cultivo positivo para N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

Clasificación y Manejo

Formas Clínicas (Grados de Monif)

Forma	Clasificación (Grado)	Manifestaciones Clínicas	Manejo Inicial
Subclínica (60%)	–	Asintomática. Mayormente por C. trachomatis.	–
Leve-Moderado	Grado I	No complicada. Sin masas ni irritación peritoneal (Endometritis, Salpingitis).	Antibióticos orales (VO) – Ambulatorio
Severo (5%)	Grado II	Complicada. Presencia de masa/absceso (ATO) con signos de irritación peritoneal (Pelviperitonitis).	Hospitalización + Antibióticos endovenosos (EV)
Emergencia	Grado III	Diseminada fuera de la pelvis con respuesta sistémica (Peritonitis difusa, ATO roto).	Hospitalización + Antibióticos endovenosos (EV)

Manifestaciones Específicas

• Endometritis / Salpingitis: Proceso inflamatorio que afecta el endosalpinx y la pared tubárica. Tratamiento: Antibióticos orales (Grado I).
• Pelviperitonitis: Inflamación del peritoneo pélvico. Síntomas: Dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación peritoneal en el hipogastrio. Tratamiento: Antibióticos EV + Hospitalización.
• Peritonitis Difusa: Compromiso de toda la cavidad peritoneal con dolor intenso y generalizado. Tratamiento: Antibióticos EV + Hospitalización.

Absceso Tubo-Ovárico (ATO)

• Definición: Colección purulenta que compromete la trompa y el ovario, formando una masa.
• Riesgo: Alto riesgo de rotura, lo que constituye una emergencia vital.
• Manejo: SIEMPRE requiere hospitalización y antibióticos endovenosos.
• Diagnóstico:
  • Especuloscopía: Flujo purulento y maloliente.
  • Tacto Vaginal Bimanual: Dolor a la movilización cervical y masa palpable.
  • Imagen: Ecografía TV, TC o RM.

Indicaciones Quirúrgicas para ATO

1. ATO roto (emergencia quirúrgica).
2. Shock séptico.
3. Mala respuesta a los antibióticos después de 48-72 horas (control con PCR).
4. Tamaño: ATO > 7 cm o bilateral.
5. ATO recidivante o persistente (no reduce su tamaño > 50% en 6 meses).
6. Diagnóstico dudoso, algia pélvica crónica o paciente posmenopáusica.

Criterios de Hospitalización

• EIP Grado II y III (severa).
• Presencia de ATO (SIEMPRE).
• Mala tolerancia o falta de respuesta al tratamiento oral (controlar con PCR a las 24-48 horas).
• Enfermedad grave o estados de inmunosupresión.
• Sospecha de patología quirúrgica urgente (Ej: ATO roto).

Manejo Inicial en Hospitalización

• Monitorización de signos vitales: FC, FR, PA, T° (buscar signos de sepsis).
• Soporte: Hidratación parenteral (suero), analgesia y antitérmicos.
• Tratamiento: Antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa.
• Evaluar: Necesidad precoz de resolución quirúrgica (ver criterios de ATO).