Misión y Estructura del Sistema de Salud Chileno

Estructura del Sector Salud

La Subsecretaría de Salud Pública es el gran órgano de enlace y regulatorio que marca las líneas sanitarias. De ella dependen 13 Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMIS), una por cada región del país, cuya función es preocuparse de que el aspecto sanitario, regulatorio y fiscalizador funcione, es decir, emitir las normas y asegurar su cumplimiento.

Por otro lado, la Subsecretaría de Redes Asistenciales tiene relación directa con la Superintendencia de Salud (antes conocida como Superintendencia de Isapres), que controla, fiscaliza y supervisa todo el ámbito privado. A partir del 1 de enero (fecha de implementación de la ley), esta Superintendencia realiza la misma función en el ámbito público, garantizando igualdad de exigencias. Por lo tanto, la Superintendencia de Salud se hace cargo de regular el seguro público (FONASA) y el privado (ISAPRES), y la forma en que se atiende a los afiliados o usuarios.

La Subsecretaría de Redes Asistenciales está a cargo de la tuición técnica y normativa de los 29 Servicios de Salud existentes en el país. El territorio nacional se dividió en 29 espacios territoriales, y cada Servicio es responsable de todas las acciones de salud en su territorio geográfico.

La Secretaría Ministerial Regional de Salud (SEREMI) se encarga de todo lo regulatorio y fiscalizador del sector en términos de prestaciones de salud.

Dependencia de los Servicios de Salud

De los Servicios de Salud dependen los Hospitales. Por ejemplo, en el área Oriente de Santiago, un Servicio de Salud está a cargo de siete hospitales (Tórax, Neurocirugía, Salvador, Calvo Mackena, Geriátrico, etc.), y así ocurre en las distintas regiones territoriales.

La nueva ley propone que los hospitales sean autogestionados, lo que implica flexibilidad en la función administrativa y financiera. Quien dirija el establecimiento tiene la responsabilidad de rendir cuentas una vez al año sobre el cumplimiento de las metas. El incumplimiento puede llevar a la remoción del director, quien es elegido por concurso.

Establecimientos Experimentales

En el país existen tres Establecimientos Experimentales: el Hospital Padre Hurtado y dos Centros de Referencia de Salud (CRs), uno en Maipú y otro en Cordillera Oriente (Peñalolén). A estos se les generó una estructura legal particular para que sirvieran como establecimientos piloto, probando nuevas modalidades de atención y generando nuevos sistemas. Se les otorgó un marco legal especial para tener mayor libertad. Así, tenemos un hospital y dos Centros de Referencia de Salud solo ambulatorios.

Atención Primaria y Privada

La gran red de Atención Primaria tiene administración municipal (a cargo de las comunas). Ningún centro puede realizar acciones diferentes a las indicadas en los planes de salud, y su cumplimiento es fiscalizado. La revisión directa es responsabilidad de las comunas.

El sector de Atención Privada está sometido a normas regulatorias y fiscalizadoras que se aplican también al sector público.

El Sistema de Salud

El sistema de salud chileno tiene un ente regulador que define las políticas, estrategias y planes. Sus responsabilidades incluyen:

• Identificar los problemas de salud de la población.
• Estimular acciones en el ámbito de la promoción, prevención, atención curativa y rehabilitadora.
• Regular, acreditar y fiscalizar todos los establecimientos que presten atención, sean públicos o privados. Se requiere autorización para instalarse y se deben cumplir las normas.

Niveles de Complejidad del Sistema Público

La organización se establece de acuerdo con el grado de complejidad de las patologías.

Nivel Primario

La mayor parte de la población (90%) requiere atenciones más simples, de baja complejidad, que se realizan en los Consultorios. Se trata de patologías más banales con recuperación sencilla. En este nivel, donde se concentra la mayor parte de la población, se realiza principalmente la labor de promoción y prevención.

Toda la promoción y prevención es intersectorial (involucrando educación, obras públicas, saneamiento básico, vivienda). Fundamentalmente, se busca que la población se responsabilice de su nivel de salud, el cual depende del estilo de vida y los hábitos.

En este nivel también se realiza toda la atención de menor complejidad y las urgencias, para lo cual se crearon los SAPU (Servicios de Atención Primaria de Urgencia), adosados al consultorio, idealmente ubicados a no más de 10 cuadras para atender a 20.000 personas (lo que en la realidad no siempre se cumple).

Para acceder a ellos, uno puede inscribirse en el consultorio del lugar de residencia o del lugar de trabajo. Este sistema cubre a todos los afiliados a FONASA e indigentes.

Nivel Secundario

Cuando los problemas son más complejos, los pacientes son derivados al Nivel Secundario, donde es necesaria la presencia de un especialista o algún otro tipo de intervención. Se realizan exámenes especializados (adicionales a los del Nivel Primario).

Por lo general, este nivel se encuentra en los hospitales, los cuales tienen un policlínico (consultorio ambulatorio adosado) donde se atienden las especialidades. Ofrece atención cerrada y abierta para todo lo derivado del Nivel Primario. La mayoría de los hospitales de Nivel Secundario también cuenta con servicio de urgencia.

Nivel Terciario

El Nivel Terciario se ubica a nivel de institutos, donde están las súper especialidades que solo atienden enfermedades específicas, como es el caso del Hospital del Tórax o el de Neurocirugía, etc. Existen Institutos de Referencia Nacional, ya que el 70% de los pacientes que atienden son derivados desde el resto de las regiones del país, pues no se justifica tener centros tan especializados en todas las regiones.

Clasificación de Hospitales

Los hospitales se clasifican en niveles (1, 2, 3, 4), y la complejidad va decreciendo:

• Nivel 1: Tienen más especialidades y la más alta complejidad.
• Nivel 4: Tienen cuatro especialidades básicas y se ubican en ciudades pequeñas (como Frutillar, Rengo). Las especialidades que presentan son: Medicina Interna, Pediatría, Ginecoobstetricia y Cirugía.

Modelo Planetario de Distribución Territorial de la Red de Establecimientos de Salud

La concepción por regiones se basa en que el gran foco de alta especialidad es un Hospital Regional tipo 1, alrededor del cual se disponen los diferentes establecimientos de menor complejidad. De esta manera, la complejidad disminuye en círculos concéntricos, y de esa misma forma retorna la atención de salud, de menos a más complejidad.

Existe un flujo dinámico de un nivel a otro dependiendo de la patología. Lo más extremo es la Posta Rural, ubicada en una zona rural dispersa. Es una estación donde reside un auxiliar paramédico que recibe una ronda médica con cierta periodicidad. Este auxiliar conoce a la población, resuelve a dónde se deriva y orienta a la gente, realiza el control de enfermedades crónicas (diabéticos, hipertensos) y el control de niño sano, congregando a la población rural dispersa.

El sistema de salud tiene dos grandes ámbitos desde quienes ejercen la función de salud: el privado y el público.

Financiamiento y Composición Sectorial

Sistema Privado de Salud

• Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES): Son quienes se encargan de recolectar los fondos de los seguros privados de salud. Se financian con el aporte del 7% del descuento previsional, más un adicional correspondiente al plan de salud contratado.
• Copago directo de las prestaciones: Las prestaciones están cubiertas solo en parte. Existe un copago, ya que no todas las prestaciones están cubiertas al 100%. La cobertura se basa en un arancel determinado por las Isapres, y el resto debe ser pagado por el usuario.
• Son afiliados a este sistema todos aquellos que puedan financiar algún tipo de plan de Isapre. Actualmente, se está estudiando un proyecto de Ley para tratar de homologar los planes y mejorar y hacer más transparente el sistema.

Componentes del Subsector Privado

• Prestadores Individuales: Las consultas privadas, donde el contrato es un acuerdo entre el paciente y el profesional. Existen aranceles de referencia (como el del Colegio de Dentistas o el de algunas Isapres).
• Hospitales Universitarios.
• Sociedades que poseen establecimientos privados de salud: Ya sea de atención cerrada o abierta (ej.: Centros médicos, clínicas, etc.).
• Institutos de Salud Previsional.

Sistema Público de Salud

Componentes del Subsector Público

• Servicios de Salud con asignación territorial (los 29).
• Cada Servicio está a cargo de un cierto número de hospitales.
• Supervisa técnicamente a la Atención Primaria de las comunas de su territorio jurisdiccional.
• Hospitales de las FFAA.

Financiamiento Público

• Se financia a través del Seguro Público administrado por FONASA (Fondo Solidario del Aporte Previsional del 7% de salud). Es proporcional a la renta, y los que más ganan subsidian a los que ganan menos (por eso es solidario).
• Más el copago directo de las prestaciones.
• Más el aporte del Presupuesto General de la Nación (Impuestos generales).
• Se hace cargo de la población que aporta el 7% y de los indigentes.

Clasificación de Beneficiarios FONASA

• A: No paga nada de copago.
• B: Paga poco del copago.
• C: Paga un poco más del copago.

Beneficiarios (Datos 2003)

*Número de Beneficiarios de los distintos sistemas de salud años 1991-2003.

De acuerdo con los datos del 2003, los beneficiarios son:

• 68% FONASA
• 18% ISAPRES
• 14% FFAA y otras instituciones

Objetivos y Marco Regulatorio de la Reforma Sanitaria

Objetivos de la Reforma

• Reorganizar todos los recursos con que cuenta el Estado para cumplir los Objetivos Nacionales de Salud. Los recursos son todos, públicos y privados. En los públicos puede hacer un manejo directo y en los privados un manejo indirecto, generando las condiciones o los estímulos necesarios para el aporte que cada cual tiene que hacer en la solución de los problemas de salud.

Estrategias

• Nuevas Estructuras Sanitarias (el primer esquema).
• Incorporación de tecnología.
• Nuevas Herramientas: AUGE (paulatinamente se van incorporando distintas patologías, con distintos protocolos).
• Nuevas Atribuciones para la gestión y fiscalización.

Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión

Al Ministerio de Salud le corresponderá formular, fijar y controlar las políticas de salud. En consecuencia, tendrá, entre otras, las siguientes funciones:

• Ejercer la rectoría del sector salud, la cual comprende, entre otras materias:
  • Formulación, control y evaluación de planes y programas generales en materia de salud.
  • La definición de objetivos sanitarios nacionales.
  • Coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.
  • Coordinación y cooperación internacional en salud.
  • Dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la provisión de las acciones en salud, de acuerdo con las políticas fijadas.
• Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del sistema, para ejecutar actividades de prevención, promoción, fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. (Incluso los privados deben cumplir normas).
• Velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud.
• Efectuar la vigilancia en salud pública y privada y evaluar la situación de salud de la población.
• Establecer estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud (hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos), con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios.
• Establecer un sistema de acreditación para los prestadores institucionales autorizados para funcionar. (Se aplicará un modelo para medir si se reúnen las condiciones básicas para la atención en salud).
• Establecer un sistema de certificación de especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados para ejercer sus respectivas profesiones. (Esto es voluntario; si se desea participar en la atención de pacientes a nivel de las grandes herramientas que se están creando, se deberá estar certificado en la Superintendencia de Salud).

Nota: Las funciones vi y vii son nuevas funciones.

Misión del Sistema de Salud

Contribuir a elevar el nivel de salud de la población desarrollando armónicamente un sistema de salud centrado en las personas (relación público-privada), fortaleciendo el control de los factores que pueden afectar la salud y reforzando la gestión de la red nacional de atención para que acoja oportunamente las necesidades de las personas, con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía, promoviendo la participación para el ejercicio de sus derechos y deberes.

Objetivos Nacionales de Salud: Metas al 2010

• Disminuir las desigualdades en salud, buscando que todo el mundo tenga oportunidad de atención.
• Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad. (La estructura poblacional ha pasado de una pirámide con gran base a un cilindro, lo que implica una gran cantidad de población envejecida, con enfermedades crónicas, degenerativas y tumores, consumiendo recursos diferentes. El cambio de una perspectiva materno-infantil a la atención de adultos con enfermedades crónicas es crucial).
• Proveer servicios acordes con las expectativas de la población. (Hoy los pacientes llegan exigiendo, debido a una mayor conciencia de los «derechos de los pacientes», lo que genera expectativas diferentes).
• Mejorar y mantener los logros sanitarios alcanzados (por ejemplo, en mortalidad infantil).

Situación Actual y Transición del Modelo

Situación Actual: Demanda

• Crecimiento de la demanda por servicios sanitarios (frecuencia y presión unitaria).
• Incremento de las necesidades y expectativas de salud de la población.
• Transición Epidemiológica.
• Transición Demográfica adelantada: Cambio de la visión Materno-infantil hacia la atención de adultos y población envejecida.

Situación Actual: Oferta

• Desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y cobertura de las prestaciones de salud.
• Débil integración de la Red Asistencial, tanto dentro del sistema público como en la complementación público-privada, con énfasis en lo curativo.
• Insuficiente protección por bajas coberturas de los seguros privados de salud, asimetrías de información y altos costos de transacción del sistema privado.

Modelo de Atención Integral de Salud: Ejes para la Transición del Modelo

• Enfoque Curativo → Promocional y Preventivo (fundamental para mejorar los problemas de salud).
• Enfoque Biomédico → Biopsicosocial (considerando las formas de vida).
• Enfoque Asistencialista → Comunitario de la Salud.
• Enfoque Hospitalario → Atención Primaria.
• Enfoque de Niveles → Concepción de Redes.

Nivel Primario de Atención

• Modelo de Salud Familiar.
• Énfasis mayor en promoción y prevención de las patologías.
• Puerta de entrada a la red de salud y a las garantías. El rol en la atención de pacientes a nivel primario es fundamental, de acuerdo con el nivel de riesgo sociocultural. Se debe realizar el ajuste psicosocial, romper esquemas y ofrecer atención de calidad según las necesidades individuales.
• Incremento de la Resolutividad Clínica.
• Insertado en la Red Asistencial.

Datos de Recursos Humanos en Odontología

*Evolución del Recurso Humano (RR.HH.) odontólogo 1989-1993.

Los odontólogos en el sistema público han ido aumentando.

*Total de odontólogos contratados en el sistema público de salud (1°, 2°, 3° y 4° nivel).

Hoy hay un total de 2.615 odontólogos, con un promedio de 6,64 horas por odontólogo en el sistema público.

*Distribución RR.HH. odontólogo según práctica profesional SNSS 2003.

De estos 2.615, el 25% realiza especialidad y el 75% realiza atención general primaria.

*Consultas médicas en Atención Primaria de Salud (APS) 1999-2003.

Toda la atención primaria ha tenido un crecimiento en los últimos años debido a la preocupación por el desarrollo de este nivel. Si se agotan los problemas en este nivel con un criterio preventivo, disminuirá la necesidad de curación.

*Atenciones Odontológicas de urgencia en Atención Primaria.

Ha habido un aumento muy importante de la atención de urgencia Odontológica para resolver el problema del dolor e infecciones, dada la realidad de salud bucal existente.

*Aplicación de Sellantes.

• Reforzar la evaluación bucodental periódica.

*Control del niño sano.

Se espera romper ahí la cadena de enfermedad y reforzar la evaluación bucodental periódica.