Características Anatómicas de la Mama

La Glándula Mamaria es una glándula apocrina de secreción externa (similar a las glándulas sudoríparas de la piel). Está poco desarrollada en el hombre y en la niña prepúber, pero muy desarrollada en la mujer adulta. Son órganos pares y casi simétricos (la izquierda suele ser ligeramente más grande que la derecha).

Sufre variaciones debidas a influjos hormonales hipofisarios durante el embarazo y la lactancia, y puede sufrir un proceso involutivo durante la menopausia.

Las mamas se localizan a los lados del esternón, por delante de los músculos pectorales, entre la tercera y la séptima costilla. Son órganos compuestos por tres estructuras principales: piel, tejido graso y glándulas mamarias. Estas estructuras determinan sus dimensiones, forma y consistencia.

Estructuras Superficiales

• La piel de la mama es lisa y uniforme, con el color de la piel circundante y cubierta de fino vello.

• La areola es una zona circular más oscura, de unos 15-25 mm de diámetro, con la presencia de prominencias (tubérculos de Morgagni), que le dan un aspecto rugoso.

• Los tubérculos de Morgagni son pequeñas glándulas sebáceas que cambian a lo largo de la formación de las mamas. En el centro de cada uno se localiza un pelo pequeño.

• El pezón se presenta como una papila gruesa, irregular, rugosa y, en algunas ocasiones, agrietada. Este aspecto se debe a numerosos surcos y papilas que se levantan en su superficie. En su vértice pueden observarse numerosos orificios (desembocadura de los conductos galactóforos).

Tejido Glandular y Estroma

El tejido glandular está considerado como glándula sudorípara modificada, de tipo túbulo-alveolar compuesto.

El tejido mamario está dispuesto a modo de lóbulos que contienen los conductos galactóforos. Estos son conductos excretores que profundizan en la mama y se localizan, cada uno de ellos, en los lóbulos separados por tabiques de tejido conectivo y rodeados por tejido adiposo.

Cada mama está constituida por unos 15-20 lóbulos, que se distribuyen de forma irregular pero radiada desde la parte posterior hasta el pezón, y que se pueden subdividir en lobulillos.

El tejido adiposo rodea toda la glándula en dos porciones:

• Una porción anterior, muy gruesa en la periferia, que desaparece en el pezón, y por donde circulan los vasos y los nervios de la glándula mamaria.
• Una porción posterior, que facilita los deslizamientos de la glándula.

El tejido mamario está unido a la piel y al tejido subcutáneo por los ligamentos de Cooper, encargados de sostener la mama en posición erecta sobre la pared torácica. La mama está revestida por los músculos pectorales y, posteriormente, por los músculos intercostales y las costillas.

Fisiología de la Glándula Mamaria

Desarrollo y Ciclo Menstrual

• Primer esbozo de las mamas: El ectodermo se engrosa de forma redondeada y penetra en la dermis.

• Posteriormente, la porción central se levanta dando lugar al pezón, mientras que la parte periférica no se elevará y constituirá la areola. En ese momento también aparecen los esbozos de los futuros conductos galactóforos.

• Pubertad: En la glándula mamaria se produce ramificación tubular, multiplicación de los ácidos túbulo-alveolares y crecimiento del tejido conjuntivo, lo que resulta en el aumento del volumen de la mama.

• Fase proliferativa del ciclo menstrual: Se produce un aumento de mitosis celulares de los ácidos lobulares.

• Fase folicular del ciclo menstrual: La actividad mitótica disminuye, pero aumenta el colágeno.

• Fase lútea: Aparecen muchas vacuolas en las células lobulares y se observan secreciones en los ductos.

Cambios Durante el Embarazo y la Lactancia

El embarazo da lugar a grandes modificaciones de la glándula mamaria, tanto anatómicas como funcionales:

• En el primer trimestre, la mama aumenta de volumen y se produce una multiplicación de los tubos glandulares.

• En el segundo trimestre, los lóbulos aumentan de tamaño, secretando el material que contienen en forma de líquido amarillento llamado calostro.

• En el tercer trimestre y hasta que comience la lactancia, tiene lugar un reemplazo del tejido conectivo que rodea los lóbulos mamarios.

Las células mioepiteliales de la mama ayudan en la expulsión de la leche, jugando un papel importante en la lactancia.

Después del parto, el calostro es sustituido por la secreción láctea. Tras la lactancia, la mama sufre involución: cesa la producción de leche y disminuye de volumen.

Con la edad, la glándula mamaria sufre cambios atróficos asociados con las alteraciones hormonales y los cambios en la actividad ovárica (durante la menopausia).

Características Histológicas y Patología Inicial

Componentes Histológicos

• La mama está compuesta por 15 a 25 lóbulos, que drenan al pezón mediante los conductos galactóforos.

• Cada lóbulo está compuesto por acinos mamarios y lobulillos, de epitelio cúbico con solo una capa de células, compuestos por las ramificaciones de los conductos galactóforos (conductillos intralobulares).

• Los conductos galactóforos están constituidos por epitelio cilíndrico, con dos hileras de células.

• Las células mioepiteliales se sitúan entre las células epiteliales (por debajo) y la membrana basal en la que se asientan los epitelios de los conductos. Al contraerse, facilitan la secreción de la leche durante la lactancia materna.

Las células epiteliales y las mioepiteliales poseen marcadores inmunohistoquímicos específicos. Por ello, su localización y evaluación son de gran ayuda en el estudio de la patología mamaria, especialmente para distinguir entre procesos malignos y benignos, y entre los carcinomas in situ e invasores.

Cáncer de Mama: Realidades Epidemiológicas

El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres, con aproximadamente 16.000 casos al año en España. El 10% de las mujeres tienen posibilidades de contraerlo, y para un tercio de las afectadas es mortal.

Puede presentarse entre los 35 y 80 años, siendo la media entre los 45 y los 65 años. Se deben realizar exámenes regulares para poder identificar cualquier anomalía y realizar un diagnóstico precoz.

Los pilares del diagnóstico son: Clínica, Mamografía y Biopsia.

Métodos de Exploración y Diagnóstico Mamario

La palpación de la mama es esencial para la prevención. Esta exploración debe realizarse al finalizar la menstruación para detectar posibles bultos o cualquier alteración, haciendo hincapié en la región axilar. Además, se debe presionar el pezón para detectar cualquier secreción anómala.

Hay ocasiones en las que las anomalías son asintomáticas, por lo que la mamografía es un método de cribado importante para poder detectar lesiones iniciales. En la mayoría de los casos, no se puede dar un diagnóstico específico, por lo que hay que recurrir a otro tipo de técnicas.

Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)

• Es el tipo de citología mamaria más frecuente, utilizada en aquellas lesiones que sean palpables o en las que no sean palpables pero pueden observarse con una ecografía o mamografía.

• Es un procedimiento mínimamente invasivo y una técnica rápida, ya que la muestra de estudio puede evaluarse inmediatamente, además de ser un método económico.

• La desventaja de esta técnica es que da lugar a una tasa elevada de falsos negativos, sin poder distinguir de manera precisa entre lesiones in situ e invasoras, ya que para ello se requiere un fragmento de tejido mayor.

Biopsia con Aguja Gruesa (BAG)

• Es una técnica capaz de extraer cilindros tisulares de la lesión sospechosa con agujas especiales (Tru-Cut) mediante la guía por ecografía, mamografía o resonancia magnética.

• Es un procedimiento rápido, seguro y bien tolerado por las pacientes.

• Para la realización de esta prueba se aplica anestesia local. Mediante un método por imagen se obtiene una serie de cilindros. Estos permiten la valoración de invasión o no, son útiles para la determinación histológica de la lesión (tipo ductal o lobulillar) y son muy necesarios para la realización de técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular, lo que permite elegir el mejor tratamiento para cada lesión.

Citología por Impronta

Se utiliza para la obtención de las secreciones de la mama. Se realiza presionándola desde su base hasta el pezón. La secreción obtenida se aplica directamente sobre un porta y se realiza un extendido, analizando las características de la secreción. Sirve como ayuda diagnóstica, ya que secreciones purulentas o sanguinolentas están relacionadas con la presencia de cáncer de mama.

También es un método complementario a la biopsia: se obtiene la muestra directamente con el portaobjetos desde la zona afectada. Este es un método rápido, eficaz y útil como ayuda a la orientación diagnóstica, ya que cobra especial interés para el estudio del ganglio centinela.

Ganglio Centinela

• Es el primer ganglio en el que drena un tumor mamario, generalmente localizado en la axila.

• Su localización se realiza mediante marcaje con isótopos, tras el cual se realiza una gammagrafía para su ubicación precisa.

• Al día siguiente se extirpan tanto el tumor como el ganglio centinela, y el ganglio se analiza mediante citología.

• Estudiándolo se puede saber si el tumor mamario se ha extendido o no a la axila. En caso de extensión, se indicaría el vaciamiento axilar ganglionar quirúrgicamente.

Biopsia Quirúrgica

• Consiste en la extirpación completa de la lesión en quirófano. Para los tumores malignos, es el tratamiento definitivo.

• Desventajas: Son muy agresivas, es necesaria la anestesia general y dejan efectos estéticos permanentes.

Citología Mamaria: Patrones de Normalidad y Lesiones Benignas

Patrones de Normalidad en la Citología Mamaria

• Células epiteliales: Aparecen sueltas o formando grupos pequeños de células sin superponerse. Núcleo redondeado de forma regular, cromatina homogénea y citoplasma moderadamente escaso.

• Células mioepiteliales: Se encuentran en torno a las células epiteliales. Son pequeñas, alargadas, con citoplasma inaparente. Pueden ser marcadas mediante inmunohistoquímica.

• Células estromales: Son de mayor tamaño que las mioepiteliales. Su presencia está asociada con la benignidad de la lesión mamaria. Aparecen como núcleos desnudos bipolares, hipercromáticos, con forma ovoide y sin citoplasma visible.

• Adipocitos: Poseen un amplio citoplasma de color claro, con núcleos pequeños desplazados a la periferia celular. Son muy frecuentes y abundantes en la citología mamaria de mujeres con menopausia.

• Fibroblastos: Células con forma alargada y con núcleos pequeños e hipercromáticos.

• Células inflamatorias: Aparecen en extendidos citológicos procedentes de un proceso inflamatorio mamario.

Lesiones Inflamatorias

Mama: Citología por Punción

• Mastitis aguda con/sin absceso: Cuadro infrecuente que suele ocurrir durante la lactancia. Es debido al Staphylococcus aureus. Es un proceso inflamatorio y no se debe pinchar. Se debe ser conservador ante la presencia de atipias para evitar falsos positivos.

• Esteatonecrosis: Se produce como consecuencia de traumatismos o cirugía, reacción a cuerpo extraño y como respuesta a la necrosis tumoral en los carcinomas. Ocurre un cuadro inflamatorio con las fases aguda (necrótica) y crónica (de tipo reparativo). Se presentan nódulos dolorosos en su inicio y duros en la fase cicatricial. Es fácil de confundir con un cáncer: clínica, radiológica y macroscópicamente. La radiología y la clínica pueden ser sugerentes de malignidad.

• Absceso subareolar.

Otras Lesiones Inflamatorias

• Mastopatía diabética: Se presenta en mujeres premenopáusicas, normalmente con diabetes mellitus. Aparecen masas fibrosas. Al microscopio se observa alteración inflamatoria alrededor de los conductos galactóforos.

• Tuberculosis mamaria: El cuadro clínico que se presenta puede confundirse con una neoplasia, un absceso mamario o una mastopatía fibroquística, lo que puede llevar a un tratamiento terapéutico erróneo.

• Actinomicosis: Infección causada por bacterias del género Actinomyces. Aparece como abscesos con fístulas en las mamas, y puede ser confundido con una mastitis o con un carcinoma inflamatorio.

Lesiones Pseudotumorales

• Quistes: Desde el punto de vista macroscópico, los quistes mamarios son redondeados, únicos o múltiples, y de dimensiones variables. La cantidad de líquido intraquístico es variable: puede ser muy fluido y de color paja en los quistes de evolución reciente, o de color oscuro o negruzco y más espeso en los quistes más antiguos. Si además existe inflamación, el contenido puede ser espeso, de color blanco-grisáceo y opaco.

• Mastopatía fibroquística: Las lesiones pueden ser simples o múltiples, afectan a ambas mamas e incluso pueden ser dolorosas. La presencia de microcalcificaciones puede ser muy útil como marcador de este tipo de lesiones.

  La displasia mamaria puede ser:

  • Involutiva: Quistes galactóforos, metaplasia apocrina o fibrosis.
  • Proliferativa: Hiperplasia ductal con/sin atipias o hiperplasia lobulillar con/sin atipias.

• Adenoma de la lactancia: La mayoría de los tumores mamarios durante el embarazo y el postparto son benignos y suelen desaparecer 6 meses después del parto. La PAAF en las mujeres embarazadas tiene la gran ventaja de evitar la cirugía y la anestesia durante el embarazo, evitando riesgos innecesarios a la madre y el feto.

• Ginecomastia: Es una anomalía que tiene lugar de forma más frecuente en el varón. Consiste en el aumento del tamaño de la mama, debido a un desarrollo anormal del tejido glandular mamario, ya sea por una alteración hormonal, por el uso de ciertos medicamentos o por otros agentes. Desde el punto de vista citológico, se asemeja a un tipo de lesión como la del fibroadenoma.

Patología Tumoral Benigna de la Mama

Fibroadenoma

Se da en mujeres jóvenes. Es un nódulo móvil, bien delimitado, que se desplaza por la mama y duele con la menstruación (a veces).

Su mayor problema es la alta incidencia de falsos positivos debido a la mala correlación clínica-radiológica-citológica o la poca experiencia del observador, ya que se encuentran frotis con gran celularidad muy disociada, atipias y mitosis.

Tumor Phyllodes

Es una neoplasia de tipo fibroepitelial, poco frecuente pero de crecimiento rápido. Pueden ser benignos, borderline o malignos.

Tiende a aparecer a partir de los 40-50 años y representa el 0.3% de todos los tumores de mama. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.

Diagnóstico Diferencial (Tumor Phyllodes vs. Fibroadenoma)

A veces es imposible. Se tiene en cuenta la celularidad del tejido conjuntivo, el tamaño y la forma de los grupos epiteliales.

Cáncer de Mama: Generalidades y Factores de Riesgo

Es una enfermedad que se origina a partir de una proliferación anormal y desorganizada de las células epiteliales que componen el tejido mamario. Es la primera causa de cáncer en las mujeres en los países occidentales.

La etiología del cáncer de mama es heterogénea, ya que influyen factores tanto externos como internos de la paciente.

Factores de Riesgo

Factores Externos

• La dieta.
• El ejercicio.
• La exposición a radiaciones ionizantes.
• El consumo de alcohol y tabaco.

Factores Internos

• Factores reproductivos.
• Control de salud hormonal.
• Edad temprana de menarquia.
• Ciclo menstrual regular.
• Nuliparidad.
• Consumo de anticonceptivos orales.
• Variaciones genéticas como BRCA1 y BRCA2.

Estadios y Grado Histológico

En los estadios iniciales del cáncer de mama se utilizan indicadores como el estado de los ganglios linfáticos y el tamaño tumoral.

En el grado histológico, la evaluación morfológica por parte de un patólogo proporciona una clasificación de tumores de mama en diferentes grados histológicos: Grado I, Grado II y Grado III.

Los tumores de mama de Grado I y Grado III están muy bien caracterizados: los primeros engloban tumores poco agresivos, mientras que los de Grado III son muy agresivos. En cambio, los tumores de Grado II muestran mucha dificultad para ser categorizados correctamente de manera fiable, lo cual dificulta el tratamiento de quimioterapia. Por ello, son necesarias pruebas moleculares que aporten más información.

El estudio inmunohistoquímico de los tumores mamarios incluye:

• Receptores de estrógenos.
• Receptores de progesterona.
• Ki-67.
• HER-2.

Clasificación de Tumores Mamarios Malignos

El cáncer de mama se define como un tumor maligno desarrollado a partir de las células mamarias. Generalmente tienen lugar en las células de los lobulillos (glándulas productoras de leche) —cáncer lobulillar— o en los conductos (vías de transporte de la leche) —cáncer ductal—.

Cuando se diagnostica un cáncer de mama, se puede definir entre in situ o invasivo:

• Carcinoma in situ: Es un tipo de tumor que no ha atravesado las uniones entre los tejidos.

• Carcinoma infiltrante (o invasivo): El tumor ha sido capaz de invadir tejidos subyacentes, vertiendo células tumorales a la sangre o a la linfa, generando así metástasis en el cuerpo y haciéndose letal si la afectación tiene lugar en órganos vitales.

Tipos Específicos de Carcinoma

Carcinoma Ductal Infiltrante

Es el tipo de cáncer de mama que se presenta con mayor frecuencia en mujeres. Se inicia en el conducto de la mama y se extiende hacia el tejido adiposo y hacia otras partes del cuerpo. Su valoración suele hacerse mediante mamografía, BAG (punción con aguja gruesa guiada por ecografía) o estudio inmunohistoquímico para estudiar el grado de malignidad del carcinoma.

Se inicia en las glándulas mamarias y puede extenderse hasta otros tejidos del cuerpo, formando largas hileras de células tumorales que se infiltran en el tejido fibroadiposo de la mama.

Carcinoma Mucinoso o Coloide

Este carcinoma de mama presenta un buen pronóstico. Suele aparecer en mujeres posmenopáusicas.

Carcinoma Medular

Suele presentarse en mujeres jóvenes y está considerado como uno de los tumores con mejor pronóstico.

Carcinoma Papilar

Son poco frecuentes y representan el 1-2%. En la mayoría de los casos, estos cánceres se diagnostican en mujeres postmenopáusicas.

Carcinoma Adenoide Quístico

Es un tumor de rara aparición, pero de buen pronóstico.

Carcinoma Metaplásico

Tumor poco frecuente pero muy agresivo, por lo que tiene un mal pronóstico.

Carcinoma Apocrino

Se origina en los conductos mamarios y es de crecimiento intraductal o infiltrante.

Linfoma

Es poco frecuente y generalmente suele ser de células B.

Enfermedad de Paget del Pezón

Es una forma especial del carcinoma ductal infiltrante. La lesión se desarrolla en los conductos galactóforos que se encuentran cerca del pezón. Llegan a infiltrarse y afectar a la piel del propio pezón, así como a la areola de la mama.

Cáncer de Mama en el Varón

La aparición del cáncer de mama en el varón es muy baja y, aunque tiene mayor incidencia en los hombres de mayor edad, puede aparecer en edades tempranas.

Al ser tan rara su aparición, cuando se diagnostica el tumor suele ser invasivo y la enfermedad ya está muy avanzada, por lo que se recomienda la extirpación mamaria.

Entre los factores que predisponen a los hombres a este tipo de cánceres se encuentran:

• Edad avanzada.
• Exposición al estrógeno (tratamiento para el cáncer de próstata).
• Antecedentes familiares de cáncer de mama.
• Enfermedades hepáticas.
• Obesidad.

Consideraciones Técnicas en Citología Mamaria

Citologías Sospechosas o Atípicas

Problemas Técnicos que Afectan el Diagnóstico

• Una escasa celularidad, una mala fijación, una mala extensión o una punción muy hemática darán lugar a que los resultados no sean los adecuados para el diagnóstico.
• Inexperiencia del citopatólogo.

Problemas Técnicos que Pueden Causar Falsos Positivos

• Artefactos: Gel de ultrasonidos, aplastamiento, mala fijación.
• Trayecto de la punción.

Problemas Técnicos que Pueden Causar Falsos Negativos

• Localización incorrecta.
• Mala técnica.
• Tumoraciones difíciles (pequeñas, necróticas, vasculares o fibrosas).