Tipos de Intervención en Psicología Clínica

1. Tratamiento de Trastornos Mentales (TratTM)

Objetivo: Restablecer el estado anímico, superar estrategias previas desadaptativas y alcanzar cambios clínicamente predecibles.

Definición (DSM-5): Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración significativa en el estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, reflejando una disfunción en procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo. Se asocia a estrés significativo o discapacidad social, laboral o de otras áreas importantes.

Tratamiento: Validado empíricamente. Existen protocolos específicos para trastornos determinados (p. ej., terapias cognitivas o interpersonales).

Duración: Generalmente entre 20 y 25 sesiones.

Abordaje: Profesional calificado, con peso mayor en el entrenamiento y conocimiento científico del terapeuta por encima de sus dimensiones personales.

2. Manejo de Crisis Vitales

Objetivo: Intervenir en momentos esperables de la vida (duelos, conflictos, cambios vitales). Busca disminuir la vulnerabilidad del paciente frente a un posible trastorno futuro (prevención primaria), ayudar a reformular la percepción de los hechos y afrontar la situación.

Tratamiento: No está estandarizado. El énfasis está en el bienestar y acompañamiento, más que en la curación de una enfermedad.

Duración: Breve, habitualmente menos de 10 sesiones.

Abordaje: Profesional calificado, centrado en apoyar al paciente en el proceso de atravesar la crisis.

3. Desarrollo Personal

Objetivo: No se centra en enfermedad ni prevención, sino en el crecimiento personal. Se acuerdan con el paciente, siendo indefinidos.

Tratamiento: No hay protocolos estandarizados. Se da mayor importancia a los factores comunes de la terapia (alianza, vínculo, experiencias compartidas) y a la trayectoria personal del terapeuta más que a la técnica estricta.

Duración: Proceso abierto, de largo plazo o incluso indefinido.

Abordaje: Se acuerda con el paciente, adaptándose a sus necesidades y a la orientación vital del proceso.

El Trastorno Mental y la Psicoterapia

Definición y Relevancia Diagnóstica

Un trastorno mental es un síndrome, es decir, un conjunto de signos y síntomas sin una etiología clara o específica, que se caracteriza por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo. Esto refleja una disfunción de los procesos psicológicos y suele estar asociado a un gran estrés o discapacidad en alguna actividad cotidiana importante.

Es multicausal, lo que implica que puede tener varias causas. El trastorno mental debe ser precisamente diagnosticado y tratado, utilizando un manual diagnóstico y haciendo la debida conceptualización del caso (ya que el diagnóstico no es suficiente para establecer un plan de tratamiento) con el fin de pasar de lo patológico a lo no patológico, remitiendo los síntomas y luego previniendo las recaídas.

La aplicación de la psicoterapia para estos casos es el tratamiento de trastornos mentales, ya que requieren una intervención por reunir los criterios diagnósticos para un padecimiento mental que debe responder a los manuales diagnósticos como el DSM-5 o la CIE-11. La vida del paciente debe estar alterada en más de un área y se debe seguir un tratamiento específico, estructurado a partir de protocolos. El profesional debe estar calificado para el tratamiento y puede haber combinación de terapia y psicofármacos.

Criterios de Eficacia del Tratamiento

Para que un tratamiento sea eficaz, debe producir el cambio psicológico deseado en un contexto controlado y, además, se debe entender cómo y por qué funciona. El estudio debe ser replicado, se debe contar con un manual de tratamiento detallado y debe haber sido probado en una muestra de pacientes homogéneos y aleatorizados. Los pacientes deben ser “puros” de ese trastorno mental, es decir, sin comorbilidades. De esta manera se logra que el tratamiento sea eficaz.

El Diagnóstico como Derecho del Paciente

El diagnóstico es un derecho que tiene el paciente: debe conocer su estado de salud para así poder acceder a una terapia que corresponda con su psicopatología. El diagnóstico debe compartir un lenguaje común para facilitar la comunicación entre profesionales de la salud y debe haber un control de la problemática.

Práctica Basada en la Evidencia (PBE)

La PBE es la integración de la mejor investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. Su propósito es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud psicológica mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y las intervenciones.

Componentes de la PBE:

• Mejor evidencia de investigación.
• Calificación clínica (competencia lograda por el psicólogo mediante educación, entrenamiento y experiencia).
• Características del paciente.

La PBE surge para reducir la brecha entre la práctica clínica y la investigación, una brecha que no pudo ser reducida solo por los Tratamientos Empíricamente Apoyados (TAE). Este enfoque intenta integrar la mayor evidencia empírica (TAE) con la evidencia clínica. Se pregunta cuál es la mejor forma de aplicar la evidencia a cada caso particular, integrando investigación y práctica clínica con el paciente y el juicio clínico. La PBE reconoce que la eficacia de un tratamiento es variable en cada caso.

Relación entre PBE y Trastornos Mentales

Los trastornos mentales constituyen el objeto de intervención de la psicología clínica. Para abordarlos, es necesario contar con diagnósticos fiables y útiles clínicamente, que permitan identificar patrones, planificar tratamientos y seleccionar intervenciones adecuadas.

La PBE proporciona el marco metodológico y ético que asegura que los tratamientos aplicados a esos diagnósticos sean los más adecuados, seguros y eficientes. La investigación empírica, base de la PBE, cuestiona continuamente las definiciones y clasificaciones diagnósticas, impulsando mejoras en la comprensión de los trastornos y en la adaptación de las terapias. En la práctica, por ejemplo, muchos protocolos de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) han sido diseñados tomando como referencia las categorías diagnósticas del DSM, mostrando que la articulación entre trastorno mental (definido y clasificado) y PBE (tratamientos validados) es indispensable para la eficacia clínica.

Comparación entre TAE y PBE

Tanto los Tratamientos Empíricamente Apoyados (TAE) como la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) buscan legitimar las intervenciones psicológicas a partir de la evidencia científica, evitando el uso de terapias sin respaldo o de dudosa eficacia. Ambas comparten un criterio empírico riguroso, valorando los resultados de la investigación como parte esencial de la práctica clínica. Se han convertido en respuestas institucionales frente a la necesidad de legitimar la psicoterapia ante sistemas de salud, compañías aseguradoras y políticas públicas. La meta final es mejorar la calidad asistencial, ofreciendo al paciente tratamientos con mayor probabilidad de éxito.

Diferencias Clave

Tratamientos Empíricamente Apoyados (TAE)

• Se centra en el tratamiento mismo, evaluando si una terapia específica es “empíricamente validada”.
• Para ser considerada TAE, la intervención debe haber demostrado eficacia en al menos dos estudios controlados, con pacientes diagnosticados y siguiendo un manual estandarizado.
• Se basa principalmente en el criterio de eficacia, es decir, en la validez interna de los resultados en condiciones controladas.
• Su limitación principal es que no siempre refleja la práctica real, ya que excluye pacientes con comorbilidad o contextos heterogéneos.

Práctica Basada en la Evidencia (PBE)

• Surge para reducir la brecha entre la práctica clínica y la investigación.
• Es un enfoque más amplio e integrador, que incluye no solo la evidencia empírica (TAE), sino también el juicio clínico del profesional y las preferencias del paciente.
• Abarca una variedad más amplia de procesos (evaluación psicológica, formulación del caso, relación terapéutica).
• Considera tanto la eficacia como la efectividad y la eficiencia, ampliando el espectro de lo evaluado.
• Su foco está en la decisión clínica contextualizada, no en la validación aislada de una técnica.
• Permite mayor flexibilidad y adaptación al caso individual.

Manuales Diagnósticos (DSM-5 y CIE-11)

Un manual diagnóstico es un documento con clasificación sistemática de los trastornos mentales, con criterios y códigos diagnósticos para cada uno. El DSM-5, por ejemplo, es una publicación de la Asociación Americana de Psiquiatría (AAP) que ofrece un marco para la clasificación de los trastornos mentales basado en dimensiones de comportamientos observables y mediciones neurobiológicas. Ha sido construido con el objetivo de aumentar la utilidad clínica del diagnóstico.

Ventajas de los Manuales Diagnósticos

• Proporcionan un lenguaje común para describir los problemas psicológicos, lo que simplifica la comunicación entre profesionales.
• Agrupan a personas con problemas similares para identificar patrones comunes, lo que facilita el avance de la ciencia clínica.
• Permiten la unificación de los criterios de investigación clínica en diferentes países.
• Ofrecen pautas para el uso clínico y forense, incluyendo criterios y códigos diagnósticos, y medidas dimensionales para la notación de síntomas.
• Ayudan a los clínicos a prever el pronóstico y los planes de tratamiento.
• Las pautas y protocolos basados en estos manuales facilitan la formación y la aplicación de tratamientos basados en la evidencia.

Desventajas y Limitaciones

• El DSM-5 sigue siendo una clasificación categorial, lo que implica que cada categoría es diferente de la salud y del resto de categorías. Sin embargo, los trastornos mentales no siempre encajan adecuadamente en los límites de un trastorno único.
• Incluyen grupos heterogéneos de personas y combinaciones de diferentes problemas, lo que limita el diagnóstico.
• Los límites entre las categorías diagnósticas son mucho más permeables de lo que figura en el texto. La casi inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro (la comorbilidad es la norma, no la excepción) es un problema importante.
• Utilizan puntos de corte arbitrarios que pueden patologizar la normalidad. Se corre el riesgo de medicalizar conductas normales.
• Son un “diccionario descriptivo” y no un manual de psicopatología, ya que describen síntomas, pero no predicen ni explican los factores etiológicos ni los procesos patológicos subyacentes para la mayoría de los cuadros clínicos.
• La mayoría de los clínicos continúan utilizando el diagnóstico residual (“no especificado”) porque la mayoría de los pacientes no cumplen perfectamente con ninguna de las categorías.

Diagnóstico, Conceptualización de Caso y Utilidad Clínica

Un diagnóstico es una forma de clasificar, mediante criterios específicos, un trastorno mental en un individuo. Dichos criterios incluyen signos y síntomas que permiten organizar y establecer patrones comunes, lo cual ayuda al profesional a evaluar el caso y prever posibles tratamientos y resultados. En la actualidad, las clasificaciones diagnósticas más utilizadas son el DSM-5 y la CIE-11.

Funciones del Diagnóstico Clínico

Realizar un diagnóstico en el ámbito clínico constituye una herramienta fundamental para el trabajo profesional, ya que cumple múltiples funciones:

• Posibilita la elaboración de un pronóstico, la planificación del tratamiento y la anticipación de resultados.
• Permite la selección de intervenciones específicas, dado que los sistemas de clasificación aportan criterios claros para determinar qué tipo de abordaje terapéutico puede resultar más eficaz para cada trastorno.
• Facilita la comunicación entre profesionales, al ofrecer un lenguaje común que psicólogos, psiquiatras, médicos y otros agentes de salud comprenden de manera uniforme.
• Resulta clave para predecir el curso de los trastornos y orientar el tratamiento con mayor precisión, evitando intervenciones poco ajustadas a las necesidades del paciente.

En el caso de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), los protocolos de intervención se han diseñado siguiendo categorías diagnósticas del DSM, lo que permitió aplicar técnicas específicas a distintos cuadros psicopatológicos. La investigación muestra que dichos protocolos poseen cierta especificidad: por ejemplo, un protocolo para la ansiedad no es igualmente eficaz si se aplica a la depresión, y viceversa. Esto evidencia que el diagnóstico no es un simple rótulo, sino una guía práctica para elegir el tratamiento más adecuado.

La Conceptualización de Caso: Un Paso Esencial

No obstante, es importante reconocer los límites del diagnóstico. Las categorías diagnósticas por sí solas no siempre son suficientes. Aunque permiten identificar la necesidad de tratamiento, esta identificación no equivale automáticamente a un plan terapéutico completo. El diagnóstico es el primer paso del proceso clínico, pero debe complementarse con una conceptualización de caso.

La conceptualización debe incluir:

• Antecedentes e historia clínica.
• Factores predisponentes.
• Factores de mantenimiento.
• Dimensiones biológicas, psicológicas y sociales.

La conceptualización de caso busca responder no solo a la pregunta “¿qué le pasa al paciente?”, sino también a “¿por qué le pasa esto en particular?”. Desde la perspectiva cognitivo-conductual, se centra en los factores de mantenimiento del problema, que luego se convierten en objetivos del tratamiento. Esto es especialmente relevante porque dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden presentar perfiles sintomáticos y factores causales distintos, lo cual exige intervenciones diferenciadas y adaptadas.

Utilidad Clínica

En este sentido, cobra relevancia el concepto de utilidad clínica, entendido como la capacidad de una clasificación diagnóstica para guiar decisiones apropiadas en la práctica cotidiana. En el marco del DSM-5, esta utilidad se traduce en que el diagnóstico debe servir para planificar el tratamiento, estimar el pronóstico y anticipar resultados potenciales. Hasta que se identifiquen con mayor precisión los mecanismos etiológicos o fisiopatológicos, la utilidad clínica constituye el criterio central que justifica los sistemas diagnósticos y los cambios en sus manuales.

El Enfoque Transdiagnóstico

La perspectiva transdiagnóstica aparece debido a las limitaciones de los manuales diagnósticos como el DSM-5. En lugar de tratar cada diagnóstico como una unidad única y separada, este enfoque se centra en aspectos comunes de los distintos trastornos mentales. Reconoce que muchos trastornos comparten dimensiones o procesos psicológicos similares (por ejemplo: rumiación y preocupación en ansiedad, depresión y Trastorno Obsesivo-Compulsivo [TOC]).

Beneficios del Modelo Transdiagnóstico

• Es útil en cuanto al entrenamiento de profesionales, ya que en lugar de ser entrenados para tratamientos aislados se les ofrece un enfoque más integrado del sufrimiento, facilitando la aplicación de estrategias terapéuticas.
• Crea un tratamiento que puede abordar múltiples diagnósticos a la vez, basándose en los aspectos comunes entre los diferentes trastornos.
• Son muy útiles para casos de pacientes comórbidos.
• Es más fácil de aplicar a poblaciones heterogéneas.
• Están desarrollados en módulos que el profesional va recorriendo entre sesiones, permitiendo abordar distintos problemas clínicos.
• Es un tratamiento reducido en formación, por lo que ahorra costos. Un ejemplo es el Protocolo Unificado de Barlow.

Aunque este enfoque responde a las limitaciones del DSM-5, los manuales diagnósticos deben ser igualmente empleados, aunque sin olvidar sus limitaciones. Para ello, la TCC utiliza la conceptualización del caso antes de comenzar el tratamiento, ya que una categoría diagnóstica sería insuficiente para la planificación de una intervención completa.

Pautas Clínicas y Evidencia

Las pautas clínicas son enunciados amigables que unen la mejor evidencia externa con otros conocimientos necesarios para tomar decisiones acerca de problemas específicos de salud. Consisten en el desarrollo de pautas o recomendaciones presentadas de forma sistemática que ayudan al profesional y al paciente en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud y la intervención apropiada para atender circunstancias clínicas específicas.

Estas pautas integran la mejor evidencia posible, las características del paciente y las características del terapeuta. Funcionan como apoyo para elegir la terapia más apropiada. Articulan la investigación con la práctica clínica, ordenando la información del campo de investigación para que el profesional de la práctica clínica pueda usarla como referencia de tratamiento.

Relación con Eficacia, Eficiencia y Efectividad

Las pautas clínicas se relacionan fuertemente con estos tres conceptos, ya que son un conjunto de recomendaciones basadas en evidencia científica disponible, integrando eficacia, eficiencia y efectividad. Articulan el campo de la investigación y la práctica clínica para promover recomendaciones basadas en evidencia científica y práctica dirigida a los profesionales de la salud con el fin de mejorar la atención.