Artritis Reumatoide: Una Visión Integral

1. Generalidades de la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una afección de origen multifactorial, caracterizada por la inflamación e hiperplasia de la membrana sinovial en articulaciones diartrodiales, predominantemente en manos y pies. Se asocia con la producción de autoanticuerpos, destrucción del cartílago y del hueso subcondral, y manifestaciones extraarticulares como nodulosis, enfermedad cardiovascular y compromiso pulmonar, entre otros.

2. Epidemiología

La AR afecta principalmente a pacientes del sexo femenino. La incidencia es variable según la región geográfica. La expectativa de vida de los pacientes con artritis reumatoide disminuye entre 3 y 10 años.

3. Etiología: Factores Contribuyentes

La etiología de la AR es multifactorial; no existe una causa única específica. Tiene componentes genéticos, ambientales, fenómenos disparadores y procesos autoinmunes que la caracterizan.

• 3.1. Factores Ambientales

  El principal factor es el cigarrillo, responsable de la citrulinación de varias proteínas de la mucosa y de la sinovial. El efecto nocivo se observa en individuos con alelos HLA-DRB1 y 0404. La exposición a sílice es otro factor. Asimismo, la deficiencia de vitamina D es un factor que favorece la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes.

• 3.2. Hormonas

  La manifestación articular se correlaciona con niveles altos de prolactina durante el embarazo y la lactancia.

• 3.3. Genética

  La AR es poligénica. La mayoría de las asociaciones genéticas se observan en pacientes seropositivos, es decir, con un Factor Reumatoide (FR) o ACPA (anticuerpos anti-péptido citrulinado).

4. Inmunopatología de la Artritis Reumatoide

Los avances en el estudio de la inmunología de la artritis reumatoide han puesto en evidencia que la afección tiene tres componentes importantes: procesos autoinmunes, inflamación articular y destrucción de cartílago y hueso subcondral.

4.1. Inmunidad Innata: Componentes Clave

• Dendríticas (DCs)

  Responsables de presentar antígenos (Ag) extraños como ADN o ARN.

• Células NK (Natural Killers)

  Aumentadas en articulaciones afectadas, contribuyen al daño articular al secretar prostaglandinas, proteasas, metaloproteínas, radicales de oxígeno y óxido nítrico, y quimioquinas que atraen otras células.

• Macrófagos (MΦs)

  Especialmente en la membrana sinovial (MS), producen citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23 y, especialmente, TNF). Estas citoquinas son reconocidas por los TLRs 2, 3 y 4, generando radicales activos del oxígeno y del nitrógeno, y enzimas degradadoras de la matriz extracelular.

• Mastocitos (MCs)

  Se encuentran aumentados en las sinoviales, generando citoquinas proinflamatorias, quimioquinas, aminas vasoactivas y mediadores de la inflamación.

• Fibroblastos

  Inhiben la apoptosis, incrementan la secreción de citoquinas proinflamatorias, quimioquinas y enzimas que promueven la inflamación y la formación de pannus, que sirve de soporte al cartílago.

• Sinoviocitos

  Participan directamente en el daño del cartílago a través de metaloproteínas.

• Sistema del Complemento

  El Factor Reumatoide (FR) y otros autoanticuerpos activan el complemento, lo que genera sus factores. El principal es el C5a, que como excelente anafilotoxina, atrae y activa los PMNs (neutrófilos polimorfonucleares).

• Citoquinas Proinflamatorias

  Participan en procesos inflamatorios característicos de la AR. La principal es el TNF, produciendo su efecto citotóxico directo, la estimulación y producción de IL-6, IL-8 y GM-CSF, e incrementando el proceso inflamatorio.

• Micropartículas

  En la artritis reumatoide, participan en la inflamación, destrucción de hueso y cartílago, angiogénesis y generación de dolor. Estimulan a los macrófagos (MΦs) a secretar IL-6 y quimioquinas (CCL1, CCL2) que atraen moléculas inflamatorias.

4.2. Inmunidad Adquirida: El Centro de la Patología

Las infiltraciones articulares con linfocitos y la producción de autoanticuerpos hacen de la inmunidad adquirida el centro de la inmunopatología de la artritis reumatoide.

4.2.1. Inmunidad Celular

Diferentes subpoblaciones de linfocitos T participan en la inmunopatología de la artritis reumatoide, incrementando los linfocitos T con la participación de los linfocitos T helper 1 (Th1) y los linfocitos T helper 17 (Th17). Los Th1 son importantes, ya que causan daño articular y son desencadenantes de procesos inflamatorios. Los linfocitos T reguladores (Treg) se encuentran en la sinovial, por lo que su funcionamiento es anormal.

4.2.2. Inmunidad Humoral

Los linfocitos B son responsables de la producción de varios anticuerpos anormales. Es frecuente, casi constante, encontrar en la sangre de los pacientes con artritis reumatoide anticuerpos de clase IgM. Los más frecuentes son:

1. Anticuerpos IgM contra la fracción Fc de las inmunoglobulinas IgG, conocidos como Factor Reumatoide (FR).

2. Los anticuerpos contra la proteína anticitrulinada (ACPA, anti-CCP), formados por la deaminación de la arginina, que es activada por el cigarrillo en los pacientes con artritis reumatoide.

3. Anticuerpos IgG dirigidos contra la glucosa-6-fosfato isomerasa, que participan en el daño sinovial.

5. Manifestaciones Clínicas

5.1. Compromiso Articular

El compromiso articular presenta artralgias matutinas con rigidez, afectando predominantemente las articulaciones interfalángicas de las manos, las muñecas y las metatarsofalángicas (especialmente la quinta y tercera). También se observa inflamación de las sinoviales que recubren los tendones, lo que puede ocasionar su ruptura.

6. Inmunodiagnóstico

El Factor Reumatoide (FR) y los anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP) de alta sensibilidad son marcadores importantes. El estudio del líquido sinovial, obtenido por punción articular, es especialmente útil en fase inicial. Este debe ser examinado citoquímicamente, con tinción de Gram y cultivo, y para la búsqueda de cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio).

7. Tratamiento de la Artritis Reumatoide

Su principal enfoque es la combinación de metotrexato (con una dosis de 20 mg semanales), leflunomida y tofacitinib. Otros tratamientos incluyen antimaláricos, y agentes biológicos como adalimumab, golimumab y etanercept.