Bloque III: La Segunda Fase del Proceso Enfermero: El Diagnóstico

1. Evolución Histórica de los Diagnósticos de Enfermería

Vera Fry ya planteó alguna noción de diagnóstico enfermero en 1953, siendo la primera enfermera que se atrevió a sugerir la posibilidad de formular un diagnóstico enfermero e identificó cinco áreas de las necesidades de los pacientes, en las que se habrían de basar estos diagnósticos:

• Tratamiento y medicación
• Higiene personal
• Necesidades ambientales
• Guía y enseñanza
• Necesidades humanas o personales

La Dra. R. Louise McManus (1896-1993), en su trabajo Las enfermeras aspiran a un rango profesional (1958), discute las Funciones de la enfermera profesional empleando el término de «diagnóstico enfermero», refiriéndose a la identificación de problemas.

En 1973, un grupo de enfermeras de la Saint Louis University School of Nursing (Gebbie & Lavin, entre otras) identificaron la necesidad de desarrollar y clasificar los diagnósticos de enfermería y organizaron la I National Conference on Classification of Nursing Diagnoses.

De las consecutivas reuniones llevadas a cabo en esta universidad surgiría, en 1982, la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA).

Bloch y Roy (1976) propusieron la fase diagnóstica como etapa del PE (faltaba este paso fundamental entre valoración y planificación).

En la III Conferencia Nacional de Clasificación de Diagnósticos de Enfermería (1978), un grupo de expertas, lideradas por Callista Roy, propuso un sistema de clasificación estructurado para los diagnósticos. Para clasificar los diagnósticos, se creó la estructura de los «Nueve Patrones del Hombre Unitario». Con estos patrones se trabajó durante la 3.ª (1978), 4.ª (1980) y 5.ª (1982) conferencia.

En 1982 se creó la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), una sociedad científica cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería.

En 1989 se publicó por primera vez la Taxonomía I de NANDA (los diagnósticos se organizaron mediante los «Nueve Patrones del Hombre Unitario»).

En 1998 se presentó la propuesta de la Taxonomía II (utilizando como marco de referencia los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon), que se aprobó en la 14.ª Conferencia en Orlando (Florida) en el año 2000. En la Taxonomía 2003-2004 se produjo el cambio en la asociación NANDA, que dejó de ser una asociación norteamericana para pasar a ser NANDA Internacional (NANDA-I).

En España, los diagnósticos enfermeros se introdujeron a finales de la década de los 80.

Se publicó bibliografía específica traducida al español.

Al inicio, el conocimiento estaba restringido al ámbito académico, en las Escuelas de Enfermería, pero era necesario elaborar una estrategia que permitiera trasladar este conocimiento de la esfera educativa al ámbito clínico. Con este propósito, en 1995 se creó la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE).

2. Definición de Diagnóstico de Enfermería

«Diagnóstico» deriva del griego «diagignosko»:

• «Día»: a través de
• «Gignosko»: conocer

Diagnosticar: Emitir un juicio, una declaración que identifica un problema o un recurso, basándose en las evidencias obtenidas en la valoración.

Según C. Esseverri: «Diagnosticar no es patrimonio de nadie, sino obligación de todos».

El diagnóstico está considerado como patrimonio común en todas las áreas de la ciencia, implicando análisis o interpretación.

Según Margaret Lunney, «diagnosticar» es interpretar los datos según el campo en el que se es experto para proporcionar un servicio:

• Los abogados diagnostican aspectos legales.
• Los psicólogos, alteraciones en el comportamiento humano.
• Los médicos, estados patológicos de las personas.
• Las enfermeras diagnostican respuestas humanas o necesidades de la persona.

En 1995, la Asociación Americana de Enfermeras (ANA) definió: «Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales».

Un Diagnóstico Enfermero es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales (Alfaro). Los diagnósticos enfermeros reciben también el nombre de respuestas humanas, porque las enfermeras centran su atención en cómo responden las personas a los cambios en su salud o en sus circunstancias vitales.

Por ejemplo: cómo reacciona una persona ante una enfermedad, el nacimiento de un hijo, sufrir pérdidas, cambiar de residencia, separarse, etc.

Procesos vitales: acontecimientos o cambios que ocurren durante la vida de una persona. Por ejemplo: crecimiento, madurez, envejecimiento, tener hijos, sufrir pérdidas, cambiar de residencia, separarse, etc.

Juicio: opinión que se emite tras analizar y sintetizar (agrupar) la información.

Juicio clínico: «Es el pensamiento crítico en el área clínica».

• Sinónimos: razonamiento clínico o razonamiento diagnóstico.
• El clínico es aquel que diagnostica y trata a sus pacientes.
• Tradicionalmente, la clínica, del griego «klini» (lecho, cama), es el diagnóstico de problemas a pie de la cama del enfermo, mediante la integración e interpretación de los síntomas y signos recogidos en la anamnesis y la exploración física.
• Juicio clínico: una conclusión a la que se llega partiendo de datos objetivos y subjetivos (signos y síntomas).

Razonamiento Diagnóstico / Juicio Clínico

Proceso de pensamiento hipotético-deductivo (bajo el método científico) por el que la enfermera, mediante el análisis de los datos recogidos en la valoración, identifica:

• Problemas o déficits que presentan los pacientes (problemas reales).
• Riesgos a presentar un problema (riesgo).
• Respuestas de mejora de salud: respuestas de personas que tienen un nivel de salud, pero desean aumentarlo y potenciarlo.

Para el juicio clínico se necesitan conocimientos, habilidades y experiencia, e implica determinar qué observar, qué sugieren los datos y qué acciones emprender.

Los hábitos de «lo mío es lo mejor», de elegir solo una opción, salvar la cara, resistencia al cambio, conformidad, estereotipar y engañarnos a nosotros mismos dificultan el razonamiento diagnóstico.

El proceso diagnóstico tiene diferentes etapas:

• Análisis de datos y elaboración de inferencias e hipótesis: analizar los datos, interpretar los datos y generar hipótesis.
• Formulación de problemas: identificar el problema, diagnóstico diferencial.

3. Fases de la Etapa de Diagnóstico del Proceso Enfermero

En la etapa de diagnóstico del PE, se distinguen dos pasos o fases:

3.1. Análisis de los Datos y Elaboración de Inferencias e Hipótesis

Debe incluir los problemas y recursos identificados.

Se empieza por revisar la información recogida, diferenciando los datos relevantes de los que no lo son. Se agrupan los datos relevantes o clave entre los que parezca existir alguna relación y se determinan las conexiones existentes entre las claves (es decir, se hacen inferencias). Finalmente, la interpretación e interrelación de las inferencias conduce a la formulación de hipótesis sobre los problemas y recursos.

Se determinan las posibles conexiones entre los datos relevantes para realizar inferencias. (Inferencias: sacar una consecuencia o deducir algo a partir de otro dato, conducir a una sospecha).

Ejemplo: «Juan tiene una fractura en el miembro inferior y debe mantener la pierna elevada y sin apoyar».

Las consecuencias/sospechas de la enfermera: «Juan no puede ir al WC», no se puede mover, lo que puede llevar a la trombosis; está todo el día encamado, siendo esto un riesgo para úlceras por presión; no se relaciona, etc.

Inferencia: se interpretan los problemas identificados, las consecuencias y sospechas: «Si no puede ir al WC, Juan necesitará ayuda de otra persona para la eliminación fecal y urinaria».

Finalmente, se interpretan e interrelacionan las inferencias para formular hipótesis o sospechas sobre los problemas y recursos de los que dispone la persona. Por tanto, el análisis de datos incluye la identificación de problemas, pero sin asignarles etiquetas diagnósticas.

En el Análisis de Datos se Identifican:

• Problemas de colaboración (PC): problemas reales o de riesgo que deben ser tratados en colaboración con otros profesionales.
• Problemas enfermeros (de autonomía y/o de independencia): reales o de riesgo, y que se pueden abordar de modo independiente por la enfermera.
• Recursos personales o del entorno: adecuados a la situación.

Problemas de Colaboración (PC)

Problemas reales o de riesgo que deben ser tratados en colaboración con otros profesionales.

• Problemas reales: la persona muestra signos, síntomas o características definitorias del diagnóstico emitido.
• Problemas potenciales: problema de salud que puede aparecer si no se instauran medidas preventivas.

Pertenecen al rol de colaboración.

El dominio enfermero NO incluye la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo y ser el principal responsable de la resolución del problema.

También se llaman problemas interdependientes (PI).

Problemas Enfermeros (de Autonomía y/o Independencia)

Reales o de riesgo, y que se pueden abordar de modo independiente por la enfermera.

Son los diagnósticos enfermeros o Pertenecen al rol propio.

El análisis de datos es un razonamiento crítico de los datos recogidos en la valoración que finaliza con la emisión de un juicio o conclusión. Los pasos para realizar el análisis de datos:

a) Agrupar Datos Biomédicos e Identificar Problemas de Colaboración

Agrupar los datos biológicos del individuo: nombre, edad, sexo, datos referidos a la etapa de desarrollo, a la situación de vida.

Tener en cuenta también datos referentes a la situación de salud desde la perspectiva médica:

• Diagnóstico médico.
• Tratamiento médico (resumen).

También se identifican los problemas de colaboración.

Por ejemplo: Pepa, de 80 años, acude a urgencias por un dolor cólico en el hipocondrio derecho y vómitos biliares de una semana de evolución, que se ha complicado con ictericia de piel y mucosas.

Se le diagnostica una colelitiasis e ingresa para intervención quirúrgica; tiene tratamiento con sueroterapia, analgésicos/antiinflamatorios y SNG en aspiración continua.

Habrá que controlar los problemas derivados de la vía IV y la sonda nasogástrica, y posibles complicaciones de su patología como dolor o infección.

Habitualmente, Pepa tiene tendencia al estreñimiento, por lo que es previsible que ahora, por el reposo y la dieta absoluta prescrita, pueda tener problemas para la evacuación intestinal.

b) Detectar Problemas de Autonomía

Determinar si en el apartado «datos a tener en cuenta», de cada una de las siete necesidades susceptibles de suplencia, hay indicadores de falta de autonomía.

Los indicadores de falta de autonomía son:

• Cuando la no satisfacción de alguna de las necesidades no tiene su origen en un área de dependencia.
• La no satisfacción de alguna de las necesidades tiene su origen en una falta de capacidad física o intelectual debida a la edad o a secuelas de la enfermedad.

Por ejemplo: «Antes del ingreso, Paula era autónoma para las actividades de la vida diaria; ahora necesita ayuda parcial para eliminar, higiene corporal, vestirse y moverse…»

«Aunque habitualmente Pepa es autónoma, a causa del reposo prescrito precisará suplencia parcial para eliminar por todas las vías e higiene corporal…»

«En su domicilio no necesitaba la ayuda de su esposa para las AVD y en el hospital, Pedro requiere suplencia parcial en higiene y movilización…»

«Roberto no presenta problemas de autonomía…»

c) Detectar Problemas de Independencia

Se trata de interrelacionar las manifestaciones de dependencia de las distintas necesidades. Pasos:

• Agrupar las manifestaciones de dependencia que aparecen en las distintas necesidades.

Comer y beber: bebe 500 cc de líquidos al día y sigue una dieta pobre en fibra (V).

Moverse: suele estar todo el día en casa, sentado en el sillón porque se cansa al andar (Ff).

Evitar peligros: no realiza ejercicio físico que tiene prescrito por el médico porque dice que no lo necesita (C).

• Hacer inferencias correctas que ayuden a determinar si existe entre las manifestaciones de dependencia alguna conexión lógica que encaminen a los problemas de independencia.

Si José bebe solo 500 cc de líquidos al día y sigue una dieta pobre en fibra, y si ahora suele estar todo el día sentado en casa, en el sillón, y además no realiza ejercicio físico…

d) Analizar las Manifestaciones de Independencia y los Datos a Tener en Cuenta

Para identificar recursos, hay que centrarse en gustos, preferencias y habilidades, para determinar qué conductas deben reforzarse o mejorarse y qué conductas constituyen recursos que se usarán para ayudar a la persona a reducir, controlar o resolver los problemas identificados.

Al final del análisis, priorizamos la resolución de problemas detectados. Normalmente, los más importantes serán los problemas de colaboración, seguidos de los de autonomía y los de independencia.

«Aunque Carlos desconoce los efectos de las enfermedades que padece, creemos que no es el momento de abordar ese problema. Ahora lo prioritario es facilitar la elaboración del duelo, especialmente dadas las fechas (Navidades) que se avecinan».

3.2. Formulación de los Problemas

Los problemas identificados se nombran con etiquetas diagnósticas.

La Enfermería Estandarizada cuida a través del Modelo Bifocal de Práctica Clínica de Lynda J. Carpenito (MBDPCDC), que es la forma metodológica y científica más universal para estandarizar cuidados. En esta asignatura aplicaremos el MBDPCDC, con la influencia y aportaciones del Modelo de VH.

En 1983, Lynda J. Carpenito creó el Modelo Bifocal de Práctica Clínica. Desde la perspectiva bifocal de los cuidados, se diferencian dos focos de interés en la práctica de Enfermería:

• Las actividades colaborativas.
• Las actividades propias.

Mediante ambas actividades, las enfermeras identifican problemas clínicos (de colaboración) y diagnósticos de enfermería.

Los Problemas de Colaboración corresponden a la dimensión interdependiente de la práctica enfermera y se podrían definir como problemas en cuya identificación y tratamiento colaboran las enfermeras con otros profesionales.

Los Diagnósticos de Enfermería se corresponden con las situaciones cuya identificación y tratamiento son responsabilidad directa de las enfermeras.

Ámbitos de la Práctica Profesional:

Independiente: Situaciones que la enfermera identifica, valida y trata respuestas humanas. En este rol independiente, tiene autoridad y control y es la responsable del resultado final. Utiliza la terminología NANDA-I.

Dependiente: Situaciones en las que otro profesional valida la existencia del problema e instaura el tratamiento. En este rol, otro profesional tiene control y autoridad y también es responsable del resultado. Utiliza terminología médica.

Cómo la Enfermera Diferencia entre PC y un DDE

Si la enfermera no puede diagnosticarlo y tratarlo independientemente, será un problema de colaboración, puesto que necesitamos a otro profesional. Ante un problema de salud, la enfermera se preguntará si el dominio enfermero es definitivo y si es la principal responsable de ese problema. Si la respuesta es sí, será un diagnóstico enfermero y se usa NANDA. Si la respuesta no es segura, se informa del problema a una enfermera más cualificada. Si la respuesta es no, será un problema de colaboración y se usa la terminología médica.

Definición de Problemas de Colaboración: «Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro personal, generalmente el médico».

Son problemas de salud reales o de riesgo susceptibles de ser tratados en colaboración con otros profesionales:

• Problemas reales: la persona muestra signos, síntomas o características definitorias del diagnóstico emitido.
• Problemas potenciales: problema de salud que puede aparecer si no se instauran medidas preventivas.

Pertenecen al rol de colaboración.

El dominio enfermero NO incluye la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo y ser el principal responsable de la resolución de ese problema.

También se llaman problemas interdependientes (PI).

La enfermera trata PC ya existentes (problemas reales) y las Complicaciones Potenciales, que pueden aparecer como respuestas fisiopatológicas del cuerpo:

• A los efectos de las enfermedades (patología).
• A los tratamientos médicos: por ejemplo, una alergia.
• O a las pruebas diagnósticas.

Complicaciones potenciales: son complicaciones fisiológicas que pueden aparecer y que las enfermeras controlan para detectar su inicio o un cambio en su evolución.

Son derivados del diagnóstico y tratamiento médico que las enfermeras monitorizan para detectar precozmente su aparición.

Ambos términos, PC y CP, no son sinónimos. (Problemas de colaboración/interdependientes, Carpenito, L.J., 1997).

Las enfermeras abordan los problemas interdisciplinarios utilizando intervenciones prescritas por el médico o por la enfermera para minimizar las complicaciones de los acontecimientos.

La formulación diagnóstica está centrada en la complicación potencial del problema (aún no existe).

A los PC, la AENTDE los denomina como diagnóstico de vigilancia.

Se enuncian como: CP: seguido de la complicación que se quiera monitorizar.

Las enfermeras realizan intervenciones de vigilancia y control para la detección precoz de la complicación y derivan al médico cuando consideran que los cambios producidos son significativos o pueden requerir modificaciones en el tratamiento.

Se utilizan los términos médicos para nombrarla, seguidos de la causa que puede generar el problema. Se unen mediante la expresión «secundario a».

Se deben comparar los datos anormales con los obtenidos anteriormente para detectarla. Por ejemplo: CP: Infección de la herida quirúrgica secundaria a la intervención de la fractura.

Si es una complicación potencial, para diferenciarla de los PC reales, se antepone «CP». Además, se añade «secundario a» para indicar la causa que genera el problema, lo que ayuda a centrar la atención de la enfermera y a determinar las actividades más convenientes. Por ejemplo: CP: Flebitis 2.ª a terapia intravenosa.

Definición de Diagnósticos Enfermeros

Según la NANDA 2008: «El diagnóstico de enfermería es el juicio clínico que formulan las enfermeras sobre las respuestas de los individuos, la familia o la comunidad a las afecciones o procesos vitales. A tenor de dicho juicio, la enfermera será responsable de la monitorización de las respuestas del cliente, de la adopción de decisiones que culminarán en un plan de cuidados y de la ejecución de las intervenciones, incluyendo la colaboración interdisciplinar y la derivación del cliente si fuera necesario».

Los diagnósticos enfermeros de independencia actualmente se dividen en:

• Focalizados en el problema.
• De riesgo.
• De promoción de la salud.

Las enfermeras diagnostican: problemas de salud, estados de riesgo y disposición para la promoción de la salud. Se formulará con la NANDA.

Las enfermeras tratan respuestas a afecciones de salud/procesos vitales de las personas, familias, grupos y comunidades. Dichas respuestas son el objeto principal del cuidado enfermero y constituyen el rol propio de la enfermera.

Las enfermeras diagnostican problemas de salud, estados de riesgo y disposición para la promoción de la salud. Por tanto, un diagnóstico enfermero puede focalizar un problema o indicar un riesgo potencial o un estado de promoción de la salud.

Diagnóstico Enfermero Focalizado en el Problema

Juicio clínico en relación con una respuesta humana no deseada, de una persona, familia, grupo o comunidad, a una afección de salud/proceso vital. Es un problema que es real y que pueden resolver las enfermeras.

Formulación: FORMATO PES (problema, etiología y sintomatología). Primero establecemos la etiqueta diagnóstica, después pasamos al factor causal que estará unido mediante R/C y, por último, los síntomas y signos o características definitorias que se encuentran unidos por M/P.

«Etiqueta diagnóstica R/C factor causal M/P características definitorias»

Por ejemplo: Temor Relacionado Con la cirugía manifestado por expresiones verbales de que no se quiere operar.

Factor Relacionado, Factor Causal o Etiología:

Son etiologías, circunstancias, hechos o influencias que causan o son factores contribuyentes del diagnóstico enfermero. Hasta ahora seguíamos a MT Luis y sosteníamos que el factor relacionado o causal debía ser una conducta incorrecta, inadecuada o insuficiente de la persona, que la enfermera pueda modificar o resolver (MT Luis). Actualmente, según NANDA, siempre que sea posible, las intervenciones enfermeras deberían dirigirse a estos factores etiológicos de manera que se eliminen las causas subyacentes al diagnóstico enfermero (NANDA-I 2018-2020, p. 26). (Las intervenciones están dirigidas a modificar factores etiológicos (factores relacionados) o las causas del diagnóstico).

Ejemplo: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C negación a realizar fisioterapia, sedentarismo y baja ingesta de líquidos M/P disnea y sonidos respiratorios anormales.

Estas causas pueden resolverlas la enfermera, puesto que puede ayudar a convencerlo, motivarlo o puede darle conocimientos.

Hay ocasiones en que no se pueden modificar los factores etiológicos, en cuyo caso es necesario tratar las características definitorias (los signos y los síntomas).

Ejemplo: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C exceso de mucosidad y asma M/P disnea y sonidos respiratorios anormales.

Características Definitorias: Son pistas, inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnóstico.

Ejemplo: Déficit de actividades recreativas R/C actividades recreativas insuficientes M/P expresiones verbales de aburrimiento.

Diagnóstico Enfermero de Riesgo

Juicio clínico en relación con la vulnerabilidad de una persona, familia, grupo o comunidad para desarrollar una respuesta humana no deseada a una afección de salud/proceso vital.

Formulación: Riesgo de + Etiqueta diagnóstica + M/P + factores de riesgo.

Factores de riesgo: son factores del entorno, fisiológicos, psicológicos, genéticos o elementos químicos que aumentan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad a sufrir un evento no saludable.

Siempre que sea posible, las intervenciones enfermeras deberían dirigirse a los factores de riesgo, de manera que se eliminen las causas subyacentes al diagnóstico enfermero.

En un diagnóstico de riesgo existen factores de riesgo y no existen factores relacionados (etiológicos), porque estos diagnósticos de riesgo identifican una vulnerabilidad en un paciente ante un problema potencial y el problema no se ha presentado todavía. Por eso, NANDA-I recomienda usar «manifestado por» en su formulación para referirse a la evidencia de riesgo que existe.

Ejemplo: Riesgo de infección M/P falta de vacunación e inmunosupresión.

Diagnóstico Enfermero de Promoción de la Salud

Describe respuestas humanas en un individuo, familia o comunidad que presentan un buen nivel de salud, pero que tienen el potencial para alcanzar un grado superior.

Hoy en día es un juicio clínico en relación con la motivación y el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud humano. Estas respuestas se expresan por una disposición para mejorar los comportamientos específicos de salud y pueden ser utilizados en cualquier estado de salud. Las respuestas de promoción de la salud se pueden dar en una persona, familia, grupo o comunidad.

A la etiqueta diagnóstica se le antepone «Disposición para mejorar…».

No es preciso identificar la causa; es irrelevante para nuestros propósitos.

Las características definitorias deben evidenciar el deseo de la persona de mejorar su estado de salud actual.

Fórmula: Disposición para mejorar + etiqueta diagnóstica + M/P + características definitorias.

Ejemplo: Disposición para mejorar la esperanza M/P la expresión del deseo de la persona de mejorar la confianza con sus posibilidades y su espiritualidad.

4. Influencias del Modelo de Virginia Henderson en la Etapa Diagnóstica

El juicio clínico de la enfermera la llevará a reconocer las necesidades insatisfechas y su etiología.

La enfermera «ayuda a la persona a identificar el problema que tiene, no decide que ese es el problema». Aunque a veces no podremos contar con la persona. Al terminar la entrevista o valoración, podríamos terminar con una pregunta como: «De todas las circunstancias, ¿qué es lo que más le preocupa?».

La enfermera aborda dos tipos de situaciones:

• Rol de colaboración: Problema de colaboración.
• Rol independiente: Para VH hay dos tipos de diagnósticos enfermeros. La enfermera, a su vez, aborda dos tipos de problemas:

• Diagnósticos de autonomía.
• Diagnósticos de independencia.

El Modelo de VH influye en los dos pasos de la etapa de «Diagnóstico» del Proceso Enfermero:

4.1. Análisis de Datos y Elaboración de Inferencias e Hipótesis

Primero recogemos los datos biológicos, incluyendo la situación de salud desde la perspectiva médica: Problemas de Colaboración. Después, recogemos los datos de falta de capacidad física o psíquica, identificando los Diagnósticos de autonomía. Después recogemos las conductas inadecuadas.

Los diagnósticos de autonomía: Falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del usuario para hacer por sí mismo las acciones apropiadas con objeto de satisfacer las necesidades básicas, y la carencia de un agente de autonomía asistida capacitado.

Los diagnósticos de autonomía no son respuestas humanas que haya que modificar (lo veremos con la taxonomía NANDA).

• Déficit de autocuidado: alimentación → deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación.
• Déficit de autocuidado: uso del inodoro → deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación.
• Riesgo de síndrome de desuso → riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.
• Déficit de autocuidado: vestido → deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí mismo las actividades de vestido y arreglo personal.
• Déficit de autocuidado: baño → deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.

4.2. Formulación del Diagnóstico de Problema

Los diagnósticos enfermeros de independencia se dividen en focalizados en el problema, de riesgo y de promoción de la salud. En la formulación de los diagnósticos de independencia se añade un cuarto componente: las áreas de dependencia que generan las conductas causantes del problema.

Déficit de actividades recreativas R/C actividades recreativas insuficientes (C,V) M/P expresiones verbales de aburrimiento.

Hay que procurar que la segunda parte de la formulación de los DxE (factores relacionados) dirijan las intervenciones enfermeras. Es decir, la lectura de los factores relacionados (causas) permite responder a la pregunta: «¿Qué pueden hacer las enfermeras ante este problema?».

El hecho de ser enfermera no significa que los DxE sean más importantes que los problemas de colaboración.

La severidad del problema es lo que nos ayuda a decidir qué es lo más importante en cada momento concreto.

5. Taxonomía Diagnóstica NANDA-I

Debido a la necesidad de usar una terminología propia y adecuada para describir los fenómenos propios de la disciplina enfermera, nacen las taxonomías enfermeras de:

• Diagnósticos (NANDA-Internacional).
• La clasificación de intervenciones enfermeras (NIC).
• La clasificación de resultados enfermeros (NOC).

Estas tres taxonomías conforman el Lenguaje Enfermero Estandarizado (LEE).

Aunque al formular los DxE cada profesional puede optar por usar sus propias palabras, al formular un diagnóstico enfermero (DxE), es fundamental:

• Emitir un juicio certero: determinar los DxE adecuados.
• Emplear una terminología consensuada: tiene innumerables ventajas.

La unificación del lenguaje empleado para identificar y registrar los juicios (NANDA-I) y las actuaciones de las enfermeras (NIC-NOC) es un aspecto relevante en la asistencia clínica de la enfermería.

El empleo de un LEE evita que los problemas detectados por la enfermera en el paciente y la familia se describan mediante un estilo «libre», lo que agiliza la comunicación entre las enfermeras al proporcionar un lenguaje común entre ellas.

5.1. Evolución de NANDA

Nacimiento de NANDA

En 1973, el Departamento de Enfermería del Saint Louis University Hospital contaba con enfermeras asistenciales, gestoras, investigadoras y docentes que promovieron la Primera Conferencia Nacional para la clasificación de los diagnósticos enfermeros.

Se fundó el National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis. La reunión se realizaba cada dos años y por invitación personal.

Desapareció en 1982, en la 5.ª Conferencia (cuando en su lugar se creó la NANDA).

En 1982, desapareció el National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis y en su lugar se creó la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). En 2002, la palabra «NANDA» dejó de ser un acrónimo y se convirtió en la marca «NANDA Internacional (NANDA-I)», que denomina a una asociación científica internacional cuyo objetivo es desarrollar y perfeccionar los DxE.

Para ejecutar la decisión de desarrollar una taxonomía, tomada en 1973 en las Tercera, Cuarta y Quinta Conferencias de la NANDA, un grupo presidido por Callista Roy trabajó en confeccionar una base conceptual para organizar los DxE, cuyos resultados fueron:

• Propusieron los «Nueve Patrones del Hombre Unitario» (son las manifestaciones de las interacciones de la persona y su entorno).
• Identificaron los distintos niveles de abstracción teórica de los DxE aceptados hasta ese momento.

En la Quinta Conferencia, un nuevo grupo presidido por Phyllis Kritek trabajó con el encargo de generar una taxonomía inicial.

En la Séptima Conferencia (1986), se presentó la Taxonomía I de la NANDA. En esa taxonomía se sustituyó el nombre de «Patrones del Hombre Unitario» por el de «Patrones de Respuestas Humanas». En la novena conferencia (2000), se aprobó la Taxonomía II. En 2002, con la creación de NANDA-Internacional, la Taxonomía II pasó a denominarse también como «Taxonomía NANDA». Es decir, Taxonomía II y Taxonomía NANDA son sinónimos.

En la 10.ª edición (2015-17) de la clasificación de DxE de NANDA-I se habla de aspectos relacionados con la nueva estructura de la Taxonomía III, pendiente de aprobar.

La Taxonomía III fue ideada por Von Krogh en 1998 y presentada por H. Herdman en el Simposio de AENTDE de 2012 en Gijón.

Está conformada por 7 dominios y 30 clases.

Los dominios son: fisiológico, mental, existencial, funcional, seguridad, familiar y del entorno. No obstante, la Taxonomía III no está en uso; sigue la II.

La Taxonomía NANDA es un sistema multiaxial (tiene estructura/forma multiaxial, con muchos ejes, en concreto 7 ejes) para construir conceptos diagnósticos (las etiquetas diagnósticas NANDA) y su estructura u organización es un sistema clasificatorio de DxE, diseñado con cuatro niveles de abstracción:

• Dominios (1.^er nivel de abstracción).
• Clases (2.º nivel).
• Conceptos diagnósticos (3.^er nivel).
• Diagnósticos (4.º nivel).

Cuando busquemos una etiqueta diagnóstica, esta estará en el nivel 4, pero para llegar a ella, tendremos que ir al primer nivel o dominios.

La Taxonomía I presentaba muchas dificultades para clasificar nuevos diagnósticos admitidos. Se solicitó permiso a la Dra. Gordon y se usaron sus «Patrones Funcionales de Salud» como base de una nueva estructura organizativa (Taxonomía II). Estos «Patrones de Gordon» se transformaron y pasaron a ser los dominios (que es el primer nivel de abstracción de la Taxonomía II).

Actualmente, la Taxonomía II está compuesta por:

• 7 Ejes (lo veremos en clase en el siguiente tema).
• 13 Dominios (primer nivel de abstracción).
• 47 Clases (segundo nivel de abstracción).
• 235 Diagnósticos en 2015-2017 y 244 diagnósticos (NANDA 2018-2020).

Tener una forma multiaxial mejora sustancialmente la flexibilidad de la nomenclatura y permite hacer con facilidad adiciones y modificaciones de los diagnósticos dentro de NANDA Internacional.

5.2. Dominios y sus Clases

La Taxonomía II permite clasificar los datos y problemas de salud obtenidos en la valoración: en dominios, clases, conceptos diagnósticos y diagnósticos.

Un «Dominio» es una esfera de actividad, estudio o interés y se concretó una Taxonomía II, estructurada en 13 dominios.

Cada «Dominio» está a su vez dividido en «Clases» (segundo nivel de abstracción). Hay 47 «Clases» en total y 244 diagnósticos (NANDA, 2018-2020).

Posteriormente, se identificaron los «conceptos diagnósticos» (eje 1 o elemento fundamental del diagnóstico) y cada «concepto diagnóstico» (tercer nivel de abstracción) se clasificó en una clase concreta, de un dominio específico.

Las etiquetas diagnósticas (cuarto nivel de abstracción) se clasificaron en el concepto diagnóstico al que corresponden.

En el libro de NANDA-I, los diagnósticos enfermeros están organizados alfabéticamente dentro de su dominio y clases.

En la última edición NANDA 2018-2020 se han añadido 17 diagnósticos y se han revisado una cantidad importante de etiquetas diagnósticas. Se han retirado 8 diagnósticos, como el incumplimiento.

5.3. Seleccionar una Etiqueta Diagnóstica NANDA

Realizo la valoración: identificar signos y síntomas anormales e identificar necesidad no satisfecha o PFS alterado.

• Vincular con un Dominio NANDA.
• Seleccionar una Clase del Dominio NANDA.
• Seleccionar una Etiqueta Diagnóstica NANDA.
• Por último, estructurar el diagnóstico (Formato PES).

La Taxonomía NANDA es una estructura/forma multiaxial, con 7 ejes que mejora la flexibilidad de la nomenclatura de los DxE y permite hacer adiciones y modificaciones de DxE con facilidad. Un «eje» se define como la dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico.

Ejes: Dimensión o Factores que Pueden Influenciar la Respuesta Humana

Un diagnóstico se construye combinando los valores de los Ejes 1 (el foco diagnóstico), Eje 2 (sujeto del diagnóstico) y Eje 3 (juicio) cuando es necesario, y añadiendo valores de los otros ejes para poner de relevancia aspectos concretos y conseguir mayor claridad.

Los valores de los ejes forman las etiquetas de los diagnósticos enfermeros.

Eje 1: Foco del Diagnóstico

Se define como el elemento principal o parte esencial y fundamental, la raíz de la formulación diagnóstica. Describe la «respuesta humana» que es el núcleo del diagnóstico.

El foco del diagnóstico puede constar de:

• Un sustantivo (ej. Asfixia, aflicción).
• Más de un sustantivo (ej. intolerancia a la actividad).
• Frecuentemente se añade un adjetivo al nombre (ej. sufrimiento espiritual).

Todos los diagnósticos obligatoriamente tienen que tener Eje 1.

Algunos focos de diagnósticos de la Taxonomía II pueden ser: Actividades recreativas, afrontamiento, autocuidado, caídas, contaminación, crecimiento, desempeño del rol, desequilibrio, dignidad humana, eliminación, impotencia, incontinencia de esfuerzo, intoxicación, lactancia materna, mantenimiento de salud, relaciones, retenciones, perfusión tisular y tolerancia a la actividad.

Eje 2: Sujeto del Diagnóstico

Se define como la(s) persona(s) para la(s) que se formula un diagnóstico determinado.

Los valores del Eje 2 son: Individuo, Familia, Grupo y Comunidad.

Cuando la unidad de cuidado no se explicita, por defecto se considera que es el individuo.

Ejemplo: «Afrontamiento familiar comprometido» (Eje 2: Familiar).

Ejemplo: «Estreñimiento» (Eje 2: está implícito, es el individuo).

Eje 3: Juicio

Un juicio es un descriptor o modificador que limita o especifica el significado del foco diagnóstico.

El foco del diagnóstico (Eje 1) junto con el juicio enfermero (Eje 3) sobre el mismo, forma el diagnóstico.

Dependiendo de su nivel de especificidad, algunos diagnósticos no requieren ningún modificador o descriptor (juicio o Eje 3).

Ejemplo: «Náuseas», «fatiga».

Los posibles valores del Eje 3 son: alterado, comprometido, deficiente, deteriorado, eficaz, interrumpido.

Ejemplo: «Afrontamiento familiar comprometido» (Eje 3: comprometido).

Eje 4: Localización

En un diagnóstico NANDA, la localización describe las partes o regiones corporales y las funciones relacionadas, todos los tejidos, órganos, regiones o estructuras anatómicas.

Algunos valores del Eje 4 son: cardíaco, gustativo, intestinal, tisular, membrana mucosa, neurovascular, olfativo, renal, táctil, urinario, vascular, verbal, vesicular, visual.

Ejemplo: «Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia» (Eje 4: Urinaria).

Eje 5: Edad

Se refiere a la edad de la persona sujeto del diagnóstico (Eje 2).

Los valores del Eje 5 son: feto, neonato, lactante, niño pequeño, preescolar, escolar, adolescente, adulto, anciano.

Ejemplo: «Conducta desorganizada del lactante» (Eje 5: lactante).

Eje 6: Tiempo

En un diagnóstico NANDA, el tiempo describe la duración del «concepto diagnóstico» (Eje 1).

Los valores del Eje 6 son:

• Agudo: menos de 6 meses.
• Crónico: más de 6 meses.
• Intermitente: cesa y empieza de nuevo a intervalos, periódico, cíclico.
• Continuo: ininterrumpido, sin pausa.

Ejemplo: «Confusión aguda» (Eje 6: aguda, por lo que la confusión lleva menos de 6 meses instaurada).

Eje 7: Estado del Diagnóstico

En un diagnóstico NANDA, el estado del diagnóstico se refiere a la existencia o potencialidad del problema o a la categorización del diagnóstico como de promoción de la salud.

Los valores del Eje 7 son: Focalizado en el problema, Riesgo, Promoción de la salud.

Ejemplo: «Riesgo de estreñimiento» (Eje 7: Riesgo de, y nos confirma que el problema no existe pero podría existir).

Los 7 ejes se representan en las etiquetas (y en los códigos de los diagnósticos NANDA por sus valores).

Un diagnóstico enfermero NANDA se construye combinando los valores de los Ejes 1, 2 y 3 y se añaden valores de otros ejes, cuando es relevante, para una mayor claridad.

Hay ejes que aparecen explícitamente, otros que están implícitos.

Ejemplo: «Riesgo de Conducta Desorganizada del Lactante»

5.4. Componentes de los Diagnósticos Aprobados por NANDA-I

En todos los problemas aparece el nombre o etiqueta y la definición del diagnóstico.

Focalizados en Problemas

La sintomatología se busca en las Características Definitorias, que son signos y síntomas. Son las evidencias clínicas que describen una serie de conductas o manifestaciones objetivas o subjetivas que indican la existencia de una etiqueta diagnóstica. La etiología se busca en los Factores Relacionados. Son factores que parecen mostrar algún tipo de relación con el diagnóstico. La definición del diagnóstico tiene que encajar con el problema que presenta la persona.

De Riesgo

No aparecen características definitorias porque, como el problema no existe, no puede haber sintomatología. Solamente aparecen factores de riesgo, que son factores que se dan en la persona que no ocasionan problemas, pero que, si persisten, sí que pueden dar lugar a un problema.

De Promoción de Salud

Aparecen Características Definitorias porque son diagnósticos de promoción de la salud, donde el objetivo es mejorar el nivel de salud.

6. Casos Prácticos

Caso Práctico 1

«Rosa dice que siempre está cansada (DS). Sus ruidos pulmonares son normales; después de caminar durante media hora, le falta aliento y la frecuencia cardíaca aumenta a 130 lpm y está anémica (Hb=7 g/l). (DO).»

¿Qué diagnóstico NANDA-I refleja mejor la situación identificada en el paciente?

Intolerancia a la actividad: el problema para Rosa no es la frecuencia ni la anemia, sino que siempre está cansada y que después de caminar media hora le falta el aliento.

00092 Intolerancia a la actividad R/C el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno (Ff) M/P fatiga y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la actividad.

Es un diagnóstico focalizado en el problema.

Caso Práctico 2

«Manuel está agitado, mira a todos lados y mantiene un mal contacto ocular (DO). Él dice que «está muy nervioso», pero no sabe decir por qué (DS).»

¿Qué diagnóstico NANDA-I refleja mejor la situación identificada en el paciente?

Ansiedad: El principal problema de Manuel es que está nervioso y no sabe por qué.

00146 Ansiedad R/C grandes cambios (Ff) M/P nerviosismo.

Es un diagnóstico focalizado en el problema.

Caso Práctico 3

«Carmen dice que está resfriada desde hace dos semanas, que le duele el tórax inferior derecho y que siente necesidad de toser. Dice que está todo el día en la cama y que solo bebe 500 cc de agua al día porque no tiene ganas (DS). Expectora secreciones blancas y espesas. Respiraciones: 34 por minuto. Pulso: 128 por minuto (DO).»

¿Qué diagnóstico NANDA-I refleja mejor la situación identificada en el paciente?

El dominio en el que nos centramos es el dominio de Seguridad/Protección y Clase 37: Lesión física.

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C sedentarismo, baja ingesta de líquidos y mucosidad excesiva (V/C) M/P cantidad excesiva de esputo y alteración de la frecuencia respiratoria.

En cuanto al resfriado y al elevado pulso, son problemas de colaboración.

Caso Práctico 4

«Ana dice que desde que la operaron de un prolapso vaginal, no contiene la orina. Dice que pasa casi todo el día sentada. Lleva un pañal y la zona perineal está roja con una flictena de 1 cm de diámetro.»

¿Qué diagnóstico NANDA-I refleja mejor la situación identificada en el paciente?

Nos centramos en el Dominio Seguridad/Protección y en la Clase 37: Lesión física.

00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C factor mecánico y humedad M/P alteración de la integridad de la piel.