Afasia, Apraxia y Agnosia: Una Visión General de los Trastornos Neurológicos

Este documento explora en detalle los trastornos del lenguaje, la función motora y el reconocimiento, con un enfoque particular en la afasia, un trastorno que afecta la capacidad de comunicarse. Se abordarán sus fundamentos neurológicos, definición, fisiopatología, etiología y clasificación.

Afasias: Fundamentos Neurológicos del Lenguaje

La producción y comprensión del lenguaje son procesos complejos que involucran diversas áreas de la corteza cerebral. La corteza motora (área 4 de Brodmann), conectada con los núcleos motores del tronco cerebral (nervios craneales VII, VIII, IX, X y XII), participa en la producción del habla. La corteza motora suplementaria (área 6) está relacionada con los mecanismos para secuenciar y coordinar los sonidos.

La habilidad de pensar las palabras correctas, de programar y coordinar la secuencia de las contracciones musculares necesarias para producir sonidos inteligibles, y de ensamblar palabras en frases con significado, depende de la corteza frontal asociativa (área de Broca, 44 y 45), ubicada en la circunvolución frontal inferior, justo anterior a la corteza motora que controla los labios y la lengua.

La habilidad para comprender el lenguaje depende del área de Wernicke, localizada en la parte posterior de la primera circunvolución temporal, dentro de la corteza asociativa auditiva (área 22).

El fascículo arcuato provee una vía crucial asociativa dentro de la sustancia blanca hemisférica, conectando el área de Wernicke con la de Broca. Dado que este fascículo conecta el área de la comprensión del lenguaje con el área responsable de su producción, el daño en este tracto de sustancia blanca produce alteraciones en la repetición, como se verá más adelante.

Definición de Afasia

La afasia es la pérdida o trastorno de la función del lenguaje como resultado de una lesión cerebral. Se puede definir de modo más específico como el trastorno parcial o la pérdida de la expresión por medio del habla (afasia), la escritura o los signos (agrafía), y/o de la comprensión del lenguaje hablado o escrito (alexia), debido a una lesión de los centros cerebrales correspondientes.

Su evaluación requiere que el paciente tenga un nivel de conciencia normal y una función sensorial normal (no debe ser sordo, ciego ni mudo, ni padecer déficits intelectuales congénitos [oligofrenia]).

Fisiopatología de la Afasia: Áreas Cerebrales Clave

Se considera que existen en la corteza cerebral del hemisferio dominante cuatro áreas clave relacionadas con el lenguaje:

1. El área motora de las palabras, situada en el pie de la tercera circunvolución frontal.
2. El área motora de la escritura, en el pie de la segunda circunvolución frontal, por delante del área motora de los dedos.
3. El área de la comprensión de la palabra hablada (área auditiva verbal), situada en la parte media de la primera circunvolución temporal, por delante de la zona de proyección de las fibras cocleares.
4. El área de la comprensión de la palabra escrita (área visual verbal), en el pliegue curvo (o gyrus angularis) alrededor del final del primer surco temporal.

Estas áreas están relacionadas entre sí por haces asociativos y con áreas motoras y sensoriales.

Etiología de la Afasia: Causas Permanentes y Transitorias

Las afasias pueden ser permanentes o transitorias, según la causa que las origina.

Causas de Afasia Permanente:

• Infartos cerebrales isquémicos (lo más frecuente): pueden instalarse de forma brusca (embolia) o progresiva (trombosis).
• Hemorragias cerebrales.
• Procesos expansivos frontales o temporales en el hemisferio dominante: en general son de instalación progresiva.
• Procesos degenerativos: atrofias cerebrales (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick). En el síndrome de «afasia lentamente progresiva» hay una atrofia del área perisilviana.
• Traumatismo craneal: como consecuencia de un hematoma intracraneal o intraparenquimatoso, contusión cerebral.
• Infecciones: absceso cerebral, encefalitis (en particular la herpética, de localización preferente en el lóbulo temporal).

Causas de Afasia Transitoria:

• Accidente isquémico transitorio (AIT): déficit neurológico de origen vascular que revierte totalmente en menos de 1 hora.
• Crisis epiléptica focal: puede observarse detención de la palabra, repetición de una sílaba o de una palabra; las crisis suelen durar aproximadamente un minuto.
• Migrañas: una afasia global (de 15 a 30 minutos de duración) puede ser el pródromo de la cefalea.

Clasificación y Tipos de Afasia

Existen varios tipos de afasia, como consecuencia de lesiones en diversas áreas del lenguaje o sus conexiones.

El examinador escucha primero el lenguaje espontáneo del paciente y luego explora aspectos específicos. En un primer acercamiento, se puede categorizar el lenguaje del paciente como:

• Fluente: más de 50 palabras por minuto, sin esfuerzo para hablar, ausencia de disartria, frases de longitud normal, entonación normal.
• No fluente: se caracteriza por una producción de palabras deficiente (menos de 50 por minuto), con esfuerzo para hablar, mala articulación, falta de entonación y de los aspectos melódicos del lenguaje, agramatismo.

Cuando se explora con más detalle la nominación, la comprensión y la repetición, surgen los distintos tipos de afasias.

Afasias con Repetición Alterada

En las afasias más frecuentes en la práctica clínica, la repetición está alterada.

Afasia de Broca

Su causa es una lesión en la circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante, específicamente en el área de Broca. Esta afasia es no fluente y presenta algunas parafasias. El paciente tiene dificultades en la denominación, incluso de objetos simples. La repetición está alterada, pero la comprensión del lenguaje es normal. También están afectadas la escritura (paragrafías) y la lectura. El paciente se da cuenta de su déficit y se preocupa por él.

La mayoría de las lesiones del área de Broca también involucran la corteza motora adyacente. Por este motivo, los pacientes se encuentran asimismo hemipléjicos (con el brazo más afectado que la pierna). Este tipo de afasia se produce con frecuencia por accidentes cerebrovasculares que afectan el territorio de la arteria cerebral media.