Estos valores están consagrados en la mayoría de los textos constitucionales de los países y han sido ratificados por resoluciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). A pesar de estos principios, la realidad en América Latina y el Caribe presenta importantes brechas en el acceso a la salud.

Contexto Actual y Brechas en el Acceso a la Salud

• Falta de Cobertura de Salud: La OPS estima que en América Latina y el Caribe, alrededor de 230 millones de personas (46 %) no cuentan con seguro de salud.
• Informalidad Laboral: Según la CEPAL, la tasa de informalidad laboral en la Región de las Américas es del 52 %. Esto significa que más de la mitad de los trabajadores de la Región no tienen empleo formal y, por tanto, carecen de protección de la Seguridad Social, quedando automáticamente excluidos de la protección en salud por esta vía.
• Gasto Insuficiente en Salud: El gasto mínimo necesario por persona y por año para proveer servicios «básicos» de salud es de 35 a 50 dólares de los Estados Unidos según la OMS. Sin embargo, 64 países no alcanzaban esta cifra en 2004; uno de ellos es Haití. Cuatro países de América Latina (Bolivia, Honduras, Nicaragua y Paraguay) tenían en 2005 un gasto per cápita anual en salud menor a 100 USD.

Desigualdad Socioeconómica y su Impacto en la Salud

América Latina no es la región más pobre del mundo, pero es la más desigual en la distribución de su riqueza. Mientras el 10 % más rico de la población concentra alrededor del 35 % de los ingresos, el 40 % más pobre recibe aproximadamente el 15 %, con valores aún inferiores en Bolivia y República Dominicana, donde los más pobres solo captan cerca del 11 % de los ingresos. El ingreso medio por persona en los hogares del quintil más rico de las Américas supera 20 veces el del quintil más pobre, siendo esta diferencia aún mayor en algunos países como Bolivia, Haití y Paraguay, donde la razón es de 42,3; 26,6; y 25,7, respectivamente. En contraste, la misma razón de ingresos en Canadá, país de la región con un sistema universal de salud, es de 5,5.

Retos Demográficos y Epidemiológicos Emergentes

La población envejece aceleradamente y crece la epidemia de enfermedades crónicas y daños asociados a la violencia. Ello representa un importante reto para nuestras sociedades debido al cambio de la pirámide demográfica, el aumento de la carga de enfermedades crónicas y las contradicciones que esta situación presenta a la organización tradicional del trabajo, la seguridad social y los servicios de salud, pensados para una población más joven en la que prevalecen problemas y condiciones agudas. Según datos citados por la OMS en el Informe sobre la Salud en el Mundo 2008, en la región de Europa el 9 % de la población es partidaria de una cobertura sanitaria integral y en los Estados Unidos, que no cuenta con un sistema nacional de seguro de enfermedad, más del 8 % está a favor de ella.

Modelos de Sistemas de Salud: Universalidad vs. Fragmentación

El ideal de universalidad con equidad ha sido llevado a la práctica en un grupo de países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo, con diferentes modelos. En general, los países que cuentan con sistemas universales obtienen mejores resultados en salud y su distribución social es más equitativa que en aquellos que no cuentan con sistemas de salud que protejan a todos sus ciudadanos. Estos países han logrado el aseguramiento universal mediante sistemas nacionales de servicios de salud a los que se accede por derecho ciudadano sin mediar un seguro propiamente dicho, o mediante sistemas de seguros públicos con cobertura efectiva universal. La otra cara de la moneda son los países que aún mantienen sistemas segmentados y fragmentados, que por su propia esencia excluyen a una parte de la población de cualquier acceso a los servicios y discriminan a los que logran algún acceso en función de su pertenencia a uno u otro segmento social. Este es el caso de una buena parte de los países de América Latina.

Desafíos Clave para la Universalidad con Equidad en Salud

Para alcanzar los objetivos de universalidad con equidad, los sistemas de salud de América Latina deben enfrentar y resolver un grupo de desafíos comunes a la mayoría de estos. A los desafíos de orden social, político y económico antes mencionados, se suman otros directamente relacionados con la naturaleza de los sistemas de salud. Sin pretender agotar la lista, los que aparecen a continuación son cardinales actualmente.

Estructura y Gestión de los Sistemas de Salud

Segmentación y Fragmentación

El problema mayor es la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud. La división de los sistemas de salud en subsistemas paralelos e incomunicados genera en sí misma iniquidad al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro segmento. Junto al segmento privado, presente con mayor o menor fuerza en casi todos los países, típicamente se identifican dos grandes segmentos públicos: el segmento de los que están protegidos por la Seguridad Social y el segmento de los que no tienen dicha protección. Este último constituye más del 50 % de la población en varios países y habitualmente queda a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, que a través de servicios propios (de estados o provincias y municipios), complementados por hospitales privados (con o sin fines de lucro), brindan atención, generalmente pobre, para los más desfavorecidos. Segmentación y fragmentación agregan un problema de ineficiencia estructural al multiplicar los costos de transacción e infraestructura pública. De esta forma, la universalidad y la equidad quedan lesionadas desde el origen.

Debilidad en Rectoría y Gestión

En varios países de la Región de las Américas y el Caribe, la rectoría y gestión de los sistemas y los servicios de salud es débil, burocrática, ineficiente y poco respetada por los beneficiarios y usuarios de los sistemas. En los sistemas segmentados y fragmentados, esta realidad se expresa con mayor fuerza y es más difícil de superar.

Dificultades para Organizar Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

Estos sistemas tienen serias dificultades para organizar Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), condición imprescindible para brindar una atención continuada, integral y de calidad. La OPS ha lanzado una iniciativa para impulsar la construcción y desarrollo de RISS basadas en la Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS). El propósito de la iniciativa de la OPS sobre RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud basados en la APS, en los que se presten servicios que sean más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.

La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, que contribuyen a hacer realidad varios de sus elementos esenciales, tales como:

• La cobertura y el acceso universal.
• El primer contacto.
• La práctica de atención integral, integrada y continua.
• El cuidado apropiado.
• La organización y gestión óptima.
• La acción intersectorial, entre otros.

Centralización vs. Descentralización en la Gestión

La gestión centralizada de algunos sistemas impide la toma de decisiones donde se producen los problemas de salud y donde se implementa una buena parte de las soluciones. Esto limita la iniciativa de los gerentes de sistemas locales y la intersectorialidad, y cercena la participación de los verdaderos dueños de los sistemas públicos: la población. Por otro lado, la descentralización puede ser un problema cuando el sistema no está estructurado sobre valores y principios compartidos y carece de una buena rectoría, coordinación y gestión en función de las necesidades y no de los intereses de los prestadores de servicios y su capacidad de oferta.