Nacimiento y Desarrollo Físico en los Primeros Tres Años

1. ¿Cómo ha cambiado el modo de nacer en los países desarrollados?

Antes del siglo XX, en Europa, Estados Unidos y la mayoría de los países en desarrollo, el nacimiento era un ritual social femenino. La mujer, rodeada de familiares de su mismo género y vecinas, se sentaba en la cama o quizá en el establo, cubierta apenas por alguna sábana; si quería, podía levantarse, caminar o acuclillarse en la paridera.

La partera que dirigía el acontecimiento no tenía una capacitación formal; ofrecía “consejos, masajes, pociones, irrigaciones y talismanes” (Fontanel y d’Harcourt, 1997, p. 28). Cuando el bebé salía, la partera cortaba y ataba el cordón umbilical, y limpiaba y examinaba al recién nacido. En cuestión de horas o días, una madre campesina podía estar de vuelta en el trabajo del campo; una mujer más acomodada podía descansar varias semanas.

En esos tiempos, el nacimiento podría describirse como una “lucha contra la muerte” de la madre y el hijo (Fontanel y d’Harcourt, 1997, p. 34). En la Francia de los siglos XVII y XVIII, una mujer tenía una de cada diez probabilidades de morir durante el parto o poco después. Miles de bebés nacían muertos y uno de cada cuatro de los que nacían vivos moría en el transcurso del primer año.

2. ¿Cómo se inicia el trabajo de parto? ¿Qué pasa en las tres etapas del parto? ¿Qué métodos de parto existen?

El trabajo de parto es un buen término para denominar el proceso de nacimiento, un acontecimiento difícil para la madre y el bebé. Lo que incita el trabajo de parto es una sucesión de cambios uterinos, cervicales y otros, llamado parición, que generalmente comienza unas dos semanas antes del parto, cuando las concentraciones de estrógeno se elevan de manera abrupta, lo que estimula contracciones del útero y que el cuello de la matriz sea más flexible.

Etapas del Parto

La primera etapa, que es la más larga, en la madre primeriza, dura de 12 a 14 horas. En esta etapa, las contracciones uterinas, constantes y cada vez más frecuentes, hacen que el cuello uterino se dilate (se ensancha) en preparación del parto.

En la segunda etapa, que por lo regular dura una o dos horas, las contracciones se hacen más fuertes y frecuentes. Esta etapa tiene su punto de partida cuando la cabeza del bebé comienza a pasar por el cuello del útero al canal vaginal y termina cuando sale completamente del cuerpo de la madre. Si la etapa dura más de dos horas, lo que significa que el bebé puede necesitar ayuda, el médico puede tomar la cabeza del niño con fórceps o, lo más común, con extracción por vacío, con una copa de succión, para sacarlo del cuerpo de su madre. Al final de esta etapa, nace el bebé; pero todavía está unido a la placenta de su madre por el cordón umbilical, que hay que cortar y sujetar. En la tercera etapa, que dura de 10 a 60 minutos, la madre expulsa la placenta y el resto del cordón umbilical.

Métodos de Parto

Mediante monitoreo electrónico del feto se escucha el latido del feto durante el trabajo de parto y parto para saber cómo responde al estrés de las contracciones uterinas. Con este monitoreo se detectan problemas graves y se alerta al médico o la partera en caso de que el feto necesite ayuda.

Cesárea

La cesárea es una alternativa que consiste en sacar al bebé del útero a través de una incisión en el abdomen de la madre. En 2008, el 32.2% de los nacimientos en Estados Unidos fueron por cesárea, lo que representó un aumento del 56% con respecto a 1996 (Martin, Hamilton et al., 2010). El uso de este procedimiento aumentó también en los países europeos en la década de 1990, pero Estados Unidos está entre los países con mayor número de partos por cesárea del mundo (International Cesarean Awareness Network, 2003). La operación se recomienda cuando el trabajo de parto avanza con demasiada lentitud, cuando parece que el feto está en problemas o cuando la madre tiene una hemorragia vaginal. Se debe practicar una cesárea cuando el feto se presenta de nalgas (con los pies o el trasero por delante), atravesado (en sentido transversal en el útero) o si la cabeza es demasiado grande para pasar por la pelvis de la madre.

Parto Medicado o No Medicado

Durante el siglo XX, se desarrollaron métodos alternativos como el parto natural o el parto preparado. Estos métodos minimizan o eliminan el uso de fármacos que pondrían en riesgo a los bebés y permiten que el padre y la madre participen activamente en una experiencia natural e inspiradora. En 1914, el doctor Grantly Dick-Read, un ginecólogo inglés, postuló que el dolor del parto era ocasionado sobre todo por el temor a lo desconocido y a la tensión muscular.

El método Lamaze, propuesto por el obstetra francés Fernand Lamaze a finales de la década de 1950, enseña a las mujeres embarazadas a trabajar con su cuerpo mediante el control de la respiración.

Cuando se aplica el método LeBoyer, presentado en la década de 1970, la mujer da a luz en una sala apacible con luces tenues, para reducir el estrés, y se da al recién nacido un masaje suave para aliviar su llanto. Otra técnica, creada por el médico francés Michael Odent, consiste en sumergir a la madre que está en trabajo de parto en una pileta con agua ligeramente caliente. Otros métodos recurren a la imaginación, masajes, presiones suaves y a la respiración profunda. Quizá el más extremo es el método Bradley, que rechaza todos los procedimientos obstétricos y otras intervenciones médicas.

3. ¿Cómo se adaptan los recién nacidos a la vida fuera del vientre materno? ¿Cómo se sabe si un bebé está sano y se desarrolla con normalidad?

Talla y Aspecto

Un neonato (o recién nacido) promedio, en Estados Unidos, mide unos 50 centímetros y pesa 3.5 kilos. Al nacer, el 95% de los bebés a término pesan entre 2.5 y 4.5 kilos y miden entre 45 y 55 centímetros. Los niños son un poco más largos y pesan más que las niñas, y es probable que un primerizo pese menos al nacer que hijos de partos subsecuentes. En los primeros días, los neonatos bajan hasta el 10% del peso, principalmente como consecuencia de pérdida de líquidos. Suben de peso desde el quinto día y vuelven al que tenían al nacer hacia el décimo o decimocuarto días.

Antes de nacer, las funciones de circulación, respiración, nutrición, eliminación de residuos y regulación de la temperatura se realizan a través del organismo de la madre. Luego del nacimiento, los sistemas y aparatos del bebé deben funcionar por su cuenta. Casi toda esta transición ocurre en las primeras cuatro o seis horas después del parto (Ferber y Makhoul, 2004).

La Escala de Apgar

Transcurridos uno a cinco minutos tras el parto, se valora a los bebés con la escala de Apgar (tabla 4-1). Debe su nombre a quien la ideó, la doctora Virginia Apgar (1953), que ayuda a recordar sus cinco subpruebas: Apariencia (color), Pulso (frecuencia cardíaca), Gestos (irritabilidad refleja), Actividad (tono muscular) y Respiración. El recién nacido se califica con 0, 1 o 2 en cada subprueba, hasta una calificación máxima de 10. Una calificación a los cinco minutos de 7 a 10 (que alcanzan el 98.4% de los bebés estadounidenses) indica que el recién nacido está en condiciones de buenas a excelentes (Martin, Hamilton et al., 2009). Una calificación de menos de 5 a 7 significa que el bebé necesita ayuda para estabilizar la respiración; una menor de 4 significa que el bebé necesita tratamiento inmediato para salvar la vida. Si la reanimación funciona y el bebé llega a una calificación de 4 o más en los siguientes 10 minutos, no es probable que haya daños permanentes (AAP Committee on Fetus and Newborn and American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice, 1996).

La Escala de Brazelton

La escala de valoración del comportamiento neonatal de Brazelton (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS) sirve para que padres, médicos e investigadores valoren las respuestas de los neonatos a su entorno físico y social, para identificar la fortaleza y posibles vulnerabilidades del funcionamiento neurológico y pronosticar el desarrollo futuro.

4. ¿Qué complicaciones del nacimiento ponen en peligro al recién nacido? ¿Cómo puede ser el desarrollo futuro en quienes tuvieron complicaciones en el nacimiento?

Bajo Peso al Nacer

Los bebés de bajo peso pesan menos de 2 500 gramos al nacer; pueden ser prematuros, pequeños para la edad gestacional, o ambas cosas (figura 4-4). Más del 43% de los bebés prematuros, nacidos antes de completar la semana 37 de gestación, presentan bajo peso al nacer en comparación con apenas alrededor del 3% de los bebés nacidos a término. Los niños pequeños para la edad gestacional, que pueden ser prematuros o no, pesan menos que el 90% de los bebés de la misma edad gestacional. Su lento crecimiento es resultado de una mala nutrición prenatal.

Quién tiene probabilidades de dar a luz un bebé de bajo peso

Los factores que aumentan la probabilidad de que una mujer tenga un bebé de bajo peso son:

1. Los factores demográficos y socioeconómicos, como ser afroamericana, menor de 17 o mayor de 40 años, pobre, soltera o tener baja escolaridad; haber nacido en ciertas regiones, como en las planicies o los estados del Sur de Estados Unidos.
2. Los factores médicos que afectan el embarazo, como no haber tenido hijos o haber tenido más de cuatro, ser baja o delgada, haber tenido previamente hijos de bajo peso al nacer o varios abortos espontáneos, haber sido de bajo peso al nacer, tener variantes genéticas particulares asociadas a un mayor riesgo o tener anomalías genitales o urinarias o hipertensión crónica.
3. Los factores conductuales y ambientales prenatales, como mala nutrición, cuidado prenatal inadecuado, tabaquismo, consumo de alcohol y otras drogas o exposición al estrés, la altura o compuestos tóxicos.
4. Las condiciones médicas asociadas con el embarazo, como hemorragia vaginal, infecciones, tensión arterial alta o baja, anemia, depresión y escaso aumento de peso y haber dado a luz menos de seis meses antes o más de cinco años después.

¿Puede un entorno de apoyo compensar los efectos de las complicaciones del nacimiento?

La investigación demostró que el desarrollo físico y psicológico de los niños que sufrieron bajo peso al nacer se alteraba gravemente y que, además, se observaban complicaciones adicionales *solo* cuando habían crecido en circunstancias ambientales siempre malas. Salvo que el daño original hubiera sido tan grave que requiriera internamiento, los niños que se formaron en un ambiente estable y enriquecido tuvieron un desarrollo favorable (E. E. Werner, 1985, 1987). En realidad, tenían menos problemas de lenguaje, perceptivos, emocionales y escolares que los niños que *no* experimentaron un estrés inusual al nacer, pero que recibieron pocos estímulos intelectuales o poco apoyo emocional en sus hogares (E. E. Werner, 1989; E. E. Werner et al., 1968).

Los niños con problemas relacionados al nacimiento y experiencias posteriores estresantes mostraron un peor estado de salud y un desarrollo más retrasado (E. E. Werner, 1987).

Los factores de protección, que reducen el efecto del estrés temprano, se clasifican en tres categorías:

1. Atributos individuales, como energía, sociabilidad e inteligencia.
2. Lazos afectivos, cuando por lo menos un familiar brinda apoyo.
3. Recompensas en el entorno escolar, laboral o religioso que confieren un sentido de dirección y control sobre la propia vida.

Posmadurez

En Estados Unidos, casi el 6% de las mujeres embarazadas no entran en trabajo de parto con 42 semanas de gestación completadas (Martin, Hamilton et al., 2009). A partir de ese momento, un bebé se considera posmaduro.

Mortinato

El mortinato, la muerte de un feto a partir de la vigésima semana de gestación, es una trágica unión de contrarios: nacimiento y muerte. En ocasiones, la muerte fetal se diagnostica prenatalmente; en otros casos la muerte del bebé se descubre durante el parto.

5. ¿Qué factores condicionan las posibilidades de supervivencia y la salud de los bebés?

Disparidades Raciales y Étnicas en la Mortalidad Infantil

Aunque la mortalidad infantil se ha reducido en todos los grupos étnicos de Estados Unidos, persisten grandes diferencias. Los bebés negros tienen 2.5 veces más de probabilidad de morir en su primer año que los blancos y los hispanos (figura 4-7). Esta disparidad tiene que ver en particular con mayor frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte súbita infantil entre los afroamericanos. La mortalidad infantil entre los indios americanos y los nativos de Alaska es de alrededor de una y media veces mayor que entre los bebés blancos, principalmente por SMIS y síndrome de alcoholismo fetal.

Síndrome de Muerte Infantil Súbita

El síndrome de muerte infantil súbita (SMIS), denominado también muerte de cuna, se refiere a la muerte repentina de un infante de menos de un año por una causa que no puede explicarse, aun después de una investigación exhaustiva con autopsia incluida.

Muerte por Lesiones

Las lesiones accidentales son la sexta causa de muerte de bebés en Estados Unidos (Heron et al., 2009) y la tercera causa después del SMIS y de los defectos de nacimiento a partir de las primeras cuatro semanas de vida (Anderson y Smith, 2005). Los bebés tienen la segunda tasa más alta de muerte por lesiones no intencionales entre los niños y adolescentes, superados solo por los jóvenes de 15 a 19 años. Alrededor de dos terceras partes de las muertes por lesiones que ocurren en el primer año de vida son por asfixia. Entre los niños de uno a cuatro años, los accidentes automovilísticos son la causa principal de muertes por lesiones no intencionales, seguidos por los casos de ahogamiento y quemaduras. Las caídas son por mucho la causa principal de lesiones no letales en la infancia (52%) y durante los primeros pasos (43%). La probabilidad de sufrir lesiones y morir a causa de ellas es mayor entre los varones de todas las edades que entre las niñas (Borse et al., 2008). Los bebés negros tienen 2.5 veces más de probabilidad de muerte por lesiones y más del triple de probabilidades que los blancos de ser víctimas de homicidio.

6. ¿Qué factores influyen en el crecimiento? ¿Cómo se desarrollan el encéfalo y los sentidos?

Según el Principio Cefalocaudal

Según el principio cefalocaudal, el crecimiento ocurre de arriba abajo. Debido a que el encéfalo crece con rapidez antes del nacimiento, la cabeza del recién nacido es grande fuera de toda proporción. La cabeza se hace proporcionalmente menor a medida que el niño crece y se desarrollan las partes inferiores del cuerpo.

Según el Principio Proximodistal

Según el principio proximodistal (de adentro hacia afuera), el crecimiento y el desarrollo motriz ocurre antes en las partes próximas al eje corporal. En el vientre materno, la cabeza y el tronco se desarrollan antes que brazos y piernas, y luego los dedos.

Pecho o Biberón

Alimentar a un bebé es un acto emocional, además de físico. El cálido contacto con el cuerpo de la madre fomenta un vínculo emocional entre ella y el bebé. Este vínculo se establece lo mismo al amamantar que en la alimentación con biberón, y en muchos otros cuidados, que los padres pueden realizar tanto como las madres. La calidad de la relación entre un padre y su hijo, y la entrega de abundante afecto y manifestaciones de cariño es tan importante como el método de alimentación.

La American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding (AAP, 2005) recomienda que los bebés sean alimentados de manera exclusiva con leche materna durante seis meses. Hay que empezar a amamantar inmediatamente después del nacimiento y se debe continuar por lo menos durante un año, o más, si la madre y el niño lo desean. Un estudio reciente sobre los beneficios de la leche materna determinó que si el 90% de las madres estadounidenses siguieran las recomendaciones de la AAP de amamantar a sus bebés durante seis meses, podrían prevenirse 911 muertes infantiles y ahorrar anualmente a Estados Unidos 13 mil millones de dólares.

Otras Preocupaciones Nutricionales

Los expertos pediatras recomiendan que se introduzcan de manera paulatina durante la segunda mitad del primer año alimentos sólidos ricos en hierro, dieta que debe empezar con cereales. También en esa época pueden introducirse los jugos de fruta.

Dos factores parecen ser los que más influyen en las posibilidades de que un niño con sobrepeso se convierta en adulto obeso: la edad del niño y si alguno de sus padres lo es. Antes de los tres años, la obesidad en alguno de sus padres es un factor de pronóstico de la obesidad del niño cuando sea adulto más confiable que su propio peso. Tener una madre o padre obeso aumenta de tres a una las probabilidades de ser obeso en la adultez, y si los dos progenitores son obesos, las probabilidades aumentan hasta 10 veces (AAP Committee on Nutrition, 2003). En un estudio de 70 niños de los tres meses a los seis años, aparecieron pocas diferencias de peso y complexión a los dos años entre hijos de madres obesas e hijos de madres no obesas. Sin embargo, a los cuatro años los primeros engordaron más y a los seis tenían también más grasa corporal que los hijos de madres no obesas (Berkowitz, Stallings, Maislin y Stunkard, 2005). Así, un niño de uno a dos años con un progenitor y en especial dos progenitores obesos sería candidato a las medidas preventivas.

Principales Partes del Encéfalo

A partir de la tercera semana de gestación, el encéfalo se desarrolla de un largo tubo hueco en una masa esférica de células. Al nacer, la racha de crecimiento de la médula espinal y el tallo cerebral (la parte del encéfalo que se encarga de las funciones orgánicas básicas como la respiración, frecuencia cardíaca, temperatura y ciclo de sueño-vigilia) casi ha concluido. El cerebelo (la parte del encéfalo que mantiene el equilibrio y la coordinación motriz) crece con mayor rapidez durante el primer año de vida (Casaer, 1993).

El cerebro, la parte más grande del encéfalo, está dividido en dos mitades, o hemisferios, izquierdo y derecho, cada uno con funciones especializadas. Esta especialización de los hemisferios se llama lateralización. El hemisferio izquierdo se ocupa principalmente del lenguaje y el razonamiento lógico, mientras que el hemisferio derecho está dedicado a las funciones visuales y espaciales, como la interpretación de mapas y el dibujo. Una gruesa banda de tejido, el cuerpo calloso, une los dos hemisferios para que intercambien información y se coordinen las órdenes. El cuerpo calloso crece de manera notable durante la niñez y alcanza el tamaño adulto hacia los 10 años. Cada hemisferio tiene cuatro lóbulos (secciones): occipital, parietal, temporal y frontal, que controlan funciones diferentes (figura 4-11) y se desarrollan a ritmos distintos. Las regiones de la corteza cerebral (la superficie exterior del cerebro) que gobiernan la vista, oído y otra información de los sentidos crece con rapidez durante los primeros meses y madura hacia los seis meses, pero las regiones de la corteza frontal que se ocupan del pensamiento abstracto, asociaciones mentales, recuerdos y respuestas motrices deliberadas crecen muy poco en este período y siguen inmaduras durante mucho tiempo (Gilmore et al., 2007).

Primeros Reflejos

Cuando se parpadea ante la luz brillante, los párpados actúan de manera involuntaria. Esta respuesta automática e innata a la estimulación se llama conducta refleja y está controlada por los centros inferiores del encéfalo que gobiernan otros procesos involuntarios, como la respiración y la frecuencia cardíaca.

Se calcula que los infantes humanos tienen 27 reflejos principales, muchos presentes durante el nacimiento o poco después. Los reflejos primitivos, como el de succión, búsqueda del pezón y de Moro (una respuesta a sobresaltos o la posibilidad de caer), se relacionan con necesidades instintivas de supervivencia y protección del niño o sustentan el vínculo original con quien lo cuida.

7. ¿Cuáles son los primeros hitos del desarrollo motriz y cuáles son los factores que influyen en él?

El desarrollo motriz está marcado por una serie de hitos: logros que se desarrollan de manera sistemática, pues cada habilidad dominada prepara al bebé para abordar la siguiente. Primero, los bebés aprenden habilidades simples y luego las combinan en sistemas de acción cada vez más complejos, que permiten una gama más amplia y exacta de movimientos y mejor control del ambiente. Por ejemplo, para perfeccionar el movimiento de prensión, el bebé primero trata de tomar las cosas con toda la mano, cerrando los dedos sobre la palma.

La prueba de exploración del desarrollo de Denver es usada para trazar el progreso entre un mes y seis años y para identificar a los niños que no se desarrollan de manera normal. La prueba mide las habilidades motrices gruesas (las que usan los músculos grandes), como rodar o atrapar una pelota, y las habilidades motrices finas (con músculos pequeños), como tomar una sonaja y copiar un círculo. También evalúa el desarrollo del lenguaje (por ejemplo, conocer las definiciones de las palabras) y la personalidad y el desarrollo social (como sonreír de manera espontánea y vestirse sin ayuda).

La percepción de la profundidad, la capacidad de percibir objetos y superficies tridimensionales depende de varias claves que condicionan la imagen de un objeto en la retina. Estas claves comprenden no solo la coordinación binocular, sino también el control motriz. Las claves cinéticas se producen por el movimiento del objeto o el observador. Para averiguar si un objeto se mueve, un bebé puede sostener su cabeza un momento, una capacidad que está bien establecida a los tres meses. En algún momento entre los cinco y los siete meses, cuando los bebés pueden estirarse y tomar objetos, adquieren la percepción háptica, que es la capacidad de adquirir información mediante la manipulación de los objetos más que con solo verlos. Debido a la percepción háptica, los bebés responden a claves como el tamaño relativo y las diferencias de textura y formas.

Teoría Ecológica de la Percepción de Eleanor y James Gibson

En un experimento clásico de Richard Walk y Eleanor Gibson (1961), bebés de seis meses eran colocados en cubiertas de plexiglás dispuestas sobre un diseño ajedrezado que crea la ilusión de una caída vertical en el centro de una mesa, un precipicio o acantilado visual. ¿Los niños percibirían la ilusión de profundidad? Los bebés ven la diferencia entre la “saliente” y el “precipicio”.

Se arrastran libremente por la saliente pero evitan el precipicio, aunque veían a su madre haciéndoles señas de acercarse desde el lado opuesto de la mesa.

Según la teoría ecológica de Gibson, la percepción sensorial y la actividad motriz se coordinan desde el nacimiento para que los bebés puedan averiguar cómo moverse en su entorno. La teoría de los sistemas dinámicos de Thelen sostiene que los infantes adquieren habilidades motrices no solo debido a la maduración, sino también por la coordinación activa de numerosos sistemas de acción en un entorno cambiante. Las prácticas culturales influyen en el ritmo del desarrollo motriz inicial.