CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD. FACTORES DETERMINANTES. MODELOS PARADIGMÁTICOS.

Concepto de Salud y Enfermedad

• No hay una definición universal y consensuada.
• No debe definirse en términos negativos (“ausencia de enfermedad”), pues es poco operativo.

– STAMPAR: completo estado de bienestar físico, mental y social. Aceptada por la OMS.

• Incluye aspectos psíquicos, físicos y sociales.
• En términos positivos y no de ausencias.
• Utopía, muy estático, no establece grados particulares según las características del individuo.

→ La OMS cambia completo por máximo estado de bienestar adaptado a las circunstancias personales.

• Subjetivo (puedes sentirte sano y no estarlo, y viceversa).

– WILYE: continuo y perfecto ajuste del hombre al medio ambiente.

– MILTON TERRIS: máximo estado de bienestar con capacidad de funcionamiento.

• Continuidad y dinamismo (hay grados).
• Depende de las circunstancias de cada persona.
• Balanza pérdida-ganancia de salud con zona neutra en medio (con factores sociales, económicos, sanitarios).
• Objetivo.

– LAST: equilibrio entre los seres humanos y su ambiente físico, biológico y social, compatible con la actividad funcional.

• Reúne a todas las definiciones anteriores.

Factores Determinantes de la Salud

Factores que determinan que la salud derive hacia un estado negativo o de bienestar.

• Modelo paradigmático de Laframboise-Lalonde (1977):

1. Factores biológicos:

Edad, sexo, herencia… Endógenos y no modificables. (27% mortalidad)

2. Factores conductuales:

Estilos de vida. Las conductas pueden ser generadoras o controladoras del riesgo. Se puede incidir aquí mediante la EDUCACIÓN SANITARIA de la población. (43% mortalidad)

3. Medio ambiente:

Nuestra salud también depende de la contaminación química y física. (19% mortalidad)

4. Atención sanitaria:

Hospitales, centros de salud, etc. (11% mortalidad)

El peso empírico de cada factor se relaciona con la mortalidad.

Estrella de los determinantes: unión entre estilo de vida y medio ambiente, que sumados tienen una influencia del 62%.

Este modelo analiza cuántos recursos se invierten en cada uno de los determinantes, y podemos ver que el gasto federal no se correlaciona con la mortalidad que provoca cada factor; hay un mayor gasto para la atención sanitaria y menor para la mejora de los estilos de vida.

Conclusión:

• Déficit de inversión, desde 1977, en todo lo orientado a educar para mejorar los estilos de vida y al cuidado del medio ambiente (determinantes más importantes con respecto a la salud y la mortalidad).
• Hay que replantear las políticas para invertir más en educación sanitaria y cuidado del medio ambiente.

• Modelo de Tarlov (1992):

Corrección al modelo anterior, crea 5 niveles (la atención sanitaria se quita como determinante y se considera como estrategia):

1. Determinantes biológicos.

Marco de intervención: buena asistencia médica.

2. Estilos de vida.

Marco de intervención: educación sanitaria desde niños pequeños.

3. Ambientales comunitarios.

Marco de intervención: promoción de la salud, como crear ciudades saludables.

4. Ambiente físico.

Marco de intervención: fomentar un ambiente apropiado en el que poder promocionar la salud.

5. Estructura macrosocial.

Marco de intervención: crear correctas políticas de desarrollo, que intenten el bienestar universal.

Sistema input-output: hay que invertir y actuar para conseguir resultados en salud; no nos podemos quedar únicamente con inversiones en sanidad, sino que hay otras inversiones y actividades intersectoriales mucho más eficientes (ejemplo: asegurar el empleo) que → ↑ calidad de vida → ↑ salud (COSTE DE OPORTUNIDAD).

RESUMEN DE TODOS LOS MODELOS: importancia de convertir al ciudadano en su propio agente de salud, EDUCACIÓN SANITARIA → intervención más rentable.

Salud y Desarrollo

Lo sanitario, lo social y lo económico están íntimamente relacionados.

Desarrollo → “consecución del Estado de Bienestar”, que se mide con 3 indicadores:

1. Nivel de escolarización infantil, que evite el analfabetismo.
2. Atención sanitaria (primaria, al menos) con cobertura amplia, gratuita y universal.
3. Sistema de pensiones digno para evitar el riesgo de que la población pasiva caiga en situación de pobreza.

Hay que hacer una inversión amplia, con cobertura total, siendo fundamental la inversión en:

• Alimentación: necesidades básicas alimentarias cubiertas, evitando la desnutrición.
• Vivienda: lugar habitable con entorno apropiado.
• Saneamiento: un entorno ecológico con saneamiento y abastecimiento adecuado de las aguas, infraestructuras para la canalización de aguas residuales y la eliminación de basuras y excretas, etc.

Círculo de Horwitz

Horwitz propone un CÍRCULO donde expone que en los países subdesarrollados, todo lo que se gasta en sanidad es gasto asistencial → gasto enorme → todo se dedica a curar la alta prevalencia de enfermedades y no hay medicina preventiva → no rentable pues no devuelve la salud → gran absentismo laboral, ↓ productividad y ↓ PIB → ↓ salarios → pocos recursos sociales y materiales → enfermedad.

Factores Determinantes de la Salud en el Mundo Subdesarrollado

1. Factores inmediatos o urgentes: alimentación, saneamiento y educación.
2. Factores mediatos (que hay que mejorar a largo plazo): bajo nivel técnico, mala distribución de medios, exportación de materias primas a precios bajos, importación de productos manufacturados a elevado coste, corrupción política.

Epidemiología del Tercer Mundo

• La patología infecciosa es la más prevalente y la principal causa de muerte, pues está vinculada a la mala alimentación y la escasa calidad de los saneamientos (transmisión feco-hídrica).
• El 80% de las enfermedades tienen relación con la ingesta de agua no potable.

Las 3 Paradojas del Tercer Milenio

La OMS sigue reflexionando en cómo corregir el fracaso de “Salud para todos” en el año 2000 e intenta poner el acento en que la situación sanitaria mundial es crítica:

1. A pesar de todas las previsiones de crecimiento económico, la situación sanitaria mundial sigue siendo crítica.
   • Países pobres: sin recursos.
   • Países ricos: enfermedades crónicas e incapacitantes ↑, esperanza de vida ↑ (población pasiva ↑ y consumo de recursos sanitarios ↑).

   Actualmente, no se puede atender fácilmente a todo el mundo, de todo y que además sea gratis.

2. El desequilibrio económico mundial, nacional y provincial es cada vez mayor.
3. Fracaso de Alma Ata en el objetivo de la salud para todos.
   • Sanidad universal y gratis para todo el mundo → inviable y utópico.
   • Necesidad de nuevas políticas de desarrollo que garanticen la asistencia básica, mínima y universal, no centrada sólo en la prestación de servicios, sino también en la satisfacción de las necesidades básicas de forma justa.

Nuevo Objetivo de la OMS del Tercer Milenio

Nueva utopía: “todos los derechos para todos los ciudadanos de todos los países.”

En la Carta de Ottawa hay unos prerrequisitos para la salud, establecidos en 1986: paz, vivienda, educación, alimentos, ingresos mínimos, justicia social y equidad, que si no se consiguen, nunca vamos a poder hablar de salud ni de bienestar.

Para alcanzar esto, se necesita un compromiso político.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y DEL HOMBRE ENFERMO. NIVELES DE PREVENCIÓN.

Historia Natural de la Enfermedad

Evolución temporoespacial de cualquier evento morboso.

• Comienzo de la enfermedad: peligros y riesgos de enfermar.
• Final de la enfermedad:
  • Curación: es el objetivo. Según existan secuelas o no → parcial (con secuelas) o total (sin secuelas).
  • Muerte.

– Fases de la historia natural de la enfermedad según Leavell y Clark:

1. Prepatogénica:

Antes de que aparezcan los síntomas.

• Agente causal: físico (vibraciones, radiaciones), químico (CO, ácido sulfhídrico), biológico (bacterias, hongos), social, psicológico.
• Huésped: más o menos susceptible.
• Medio ambiente.

→ PREVENCIÓN PRIMARIA: Peligro → Riesgo → Contacto → Incubación → Periodo silente.

2. Patogénica:

Aparecen ya los síntomas, cuando la prevención ha fallado.

Etapas: inicial, manifiesta (aparecen síntomas), convalecencia, final.

– Causas suficientes y necesarias

1. Causa suficiente: factor que por sí solo puede desencadenar una enfermedad, son excepcionales (mordedura de perro rabioso).
2. Causa necesaria: factor sin el cual no puede aparecer una enfermedad, pero que no es suficiente para que la enfermedad se produzca (bacilo de Koch en la tuberculosis).

Niveles de Prevención

1. Prevención Primaria

• Objetivo → fase prepatogénica, para que no aparezca la enfermedad y, si aparece, que sea tras haber transcurrido el máximo de tiempo posible.
• Estrategias de prevención primaria: educación sanitaria, saneamiento, vacunas, quimioprofilaxis (patología infecciosa), quimioprevención (patología no infecciosa), calidad de vida.

2. Prevención Secundaria

• En fase patogénica, cuando la prevención primaria ha fallado. Es el conjunto de esfuerzos dirigidos a las fases iniciales de la enfermedad.

3. Prevención Terciaria

• En fase de convalecencia, cuando la enfermedad es ya manifiesta.
• Estrategias: tratamiento, rehabilitación, psíquicas, sociales…
• Objetivos: restituir la salud y rehabilitación del paciente.

4. Prevención Cuaternaria

• Objetivos: atenuar o evitar las consecuencias y efectos perjudiciales del intervencionismo médico excesivo (en muchas ocasiones innecesario).

Objetivo Final de la Medicina Preventiva

• Tener un registro meticuloso de las enfermedades de nuestro entorno.
• Conocer morbilidad (de qué se enferma), mortalidad (de qué se muere), incidencia y prevalencia (probabilidad que tiene un individuo de padecer una determinada enfermedad en ese momento).
• Estimar riesgos y hacer predicciones.
• Establecer medidas y estrategias sanitarias con grupos de riesgo.
• Evaluar cuál es la tendencia de la población con respecto a una enfermedad y predecir lo que va a ocurrir al siguiente año.
• La mejor prevención es la primaria.

Objetivo de la Epidemiología

Buscar peligros y riesgos de las enfermedades para poder actuar sobre ellos, evitando la aparición de la enfermedad.

• Riesgo: probabilidad de que ocurra un fenómeno.
• Factores de riesgo: cualquier fenómeno físico, psíquico o biológico que influye en la probabilidad.
• Marcador de riesgo: es el caso de la carga genética.
• Indicador de riesgo: síntomas o signos precoces de la enfermedad. P.ej., indicador de riesgo del ébola → fiebre.