Presbifagia y Disfagia

1. Presbifagia

Definición

• Presbifagia: Cambios normales de la deglución asociados al envejecimiento biológico.
• Importante: No es lo mismo que la disfagia.
• Presbifagia: Cambios fisiológicos propios de la edad.
• Disfagia: Alteraciones patológicas de la seguridad o la eficacia deglutoria.

Cambios en la persona mayor

• Menor fuerza lingual y labial.
• Menor movilidad y coordinación de la lengua.
• Menor fuerza masticatoria.
• Menor sensibilidad oral y faríngea.
• Xerostomía (sequedad bucal).
• Pérdida de piezas dentales o problemas de ajuste con prótesis.
• Mayor tiempo requerido para masticar y conformar el bolo.
• Retraso en el inicio del reflejo deglutorio.
• Menor elevación y excursión laríngea.
• Mayor presencia de residuos orales o faríngeos.
• Menor coordinación entre respiración y deglución.
• Menor reserva funcional para compensar alteraciones sobrevenidas.

Efectos por fase de la deglución

• Preparación oral: Menor fuerza de mordida, dificultad para triturar los alimentos y formar el bolo.
• Fase oral: Escape anterior, tránsito oral enlentecido, menor propulsión lingual y estasis o residuos.
• Fase faríngea: Retraso deglutorio, menor elevación laríngea y residuos faríngeos.
• Fase esofágica: Sensación de alimento detenido, regurgitación o enlentecimiento del tránsito esofágico.

Factores que aumentan el riesgo

• Ingesta de sustancias irritantes (como vinagre de manzana sin diluir).
• Enfermedad de Parkinson.
• Demencia y síndromes confusionales.
• Enfermedades neuromusculares.
• Cáncer de cabeza y cuello.
• Enfermedades respiratorias crónicas.
• Xerostomía severa.
• Mala dentición o edentulismo no rehabilitado.
• Desnutrición o deshidratación.
• Polifarmacia.
• Somnolencia o fluctuación del nivel de conciencia.
• Mala alineación postural.
• Dependencia funcional para la alimentación.

Signos de alerta

• Tos durante o después de comer.
• Voz húmeda tras la ingesta.
• Carraspeo constante.
• Atragantamiento frecuente.
• Cambios en el patrón respiratorio.
• Pérdida de peso inexplicable.
• Deshidratación.
• Tiempos de comida excesivamente prolongados.
• Fatiga durante la ingesta.
• Infecciones respiratorias a repetición.
• Residuos abundantes en la cavidad bucal.
• Sensación persistente de alimento detenido.

2. Evaluación de la persona mayor

Aspectos a evaluar (Historia clínica)

• Historia clínica y antecedentes médicos.
• Enfermedades de base y farmacoterapia actual.
• Estado nutricional y grado de hidratación.
• Salud bucodental y estado de prótesis.
• Estado cognitivo y nivel de alerta.
• Postura y control de tronco.
• Tipo de dieta habitual.
• Consistencias problemáticas o rechazadas.
• Tiempo empleado en cada comida.
• Grado de necesidad de asistencia o dependencia.
• Presencia de tos, voz húmeda y alteraciones respiratorias.

Evaluación clínica (Observación fonoaudiológica)

• Labios y selle labial.
• Lengua y movilidad lingual.
• Mandíbula y oclusión.
• Sensibilidad oral y perioral.
• Eficiencia masticatoria.
• Control y cohesión del bolo.
• Transporte y propulsión oral.
• Inicio o disparo deglutorio.
• Elevación laríngea al tragar.
• Aparición de tos o carraspeo.
• Cambios en la calidad vocal.
• Aparición de fatiga muscular.

Evaluación instrumental

• Videofluoroscopia de la deglución (VFS).
• FEES (Evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica).
• Prueba de deglución de volumen-viscosidad (MECV-V).

3. Intervención en presbifagia

Objetivo general

Mantener una alimentación que resulte segura, eficiente, funcional, autónoma y plenamente compatible con la calidad de vida del usuario.

Estrategias compensatorias

• Sentar correctamente al usuario a 90°.
• Mantener el tronco y la cabeza debidamente alineados.
• Pies apoyados firmemente sobre el suelo o reposapiés.
• No alimentar jamás al usuario acostado.
• Mantener la posición erguida al menos 30 minutos después de comer.
• Dar bocados y sorbos pequeños.
• Controlar el ritmo de administración y evitar apurar al usuario.
• No introducir un nuevo bolo antes de comprobar que ha deglutido el anterior.
• Realizar doble deglución si corresponde.
• Alternar sólidos y líquidos si está clínicamente indicado.
• Evitar estímulos distractores en el entorno durante las comidas.
• Supervisar de cerca los signos de fatiga.

Modificación de alimentos

Modificar de forma controlada:

• Textura.
• Viscosidad.
• Volumen de las porciones.
• Humedad.
• Temperatura.
• Tamaño de los trozos.
• Homogeneidad de las preparaciones.

Importante: Los líquidos delgados y los alimentos secos o quebradizos suelen ser significativamente más difíciles de controlar en personas mayores.

Ejercicios miofuncionales

Dirigidos según la alteración detectada hacia:

• Labios.
• Lengua.
• Mejillas y buccinadores.
• Mandíbula.
• Elevación y excursión laríngea.
• Fuerza de la contracción faríngea.
• Coordinación entre respiración y deglución.
• Sensibilidad oral y aceleración de la respuesta deglutoria.

Educación al cuidador

El cuidador debe ser capaz de:

• Preparar con exactitud la consistencia y viscosidad indicada.
• Respetar estrictamente el ritmo deglutorio del usuario.
• Mantener una postura adecuada y segura.
• Reconocer de inmediato la tos y la presencia de voz húmeda.
• Evitar alimentar si existe somnolencia o bajo nivel de alerta.
• Mantener una adecuada y rigurosa higiene bucal.
• Monitorear y controlar los signos de alarma.
• Saber con certeza cuándo detener inmediatamente la alimentación.

4. Disfagia

Definición

Alteración o dificultad en el transporte seguro y eficaz del alimento, líquidos, saliva o secreciones desde la cavidad oral hasta el estómago.

Seguridad

Garantizar la protección de la vía aérea para evitar:

• Penetración laringotraqueal.
• Aspiración traqueobronquial.
• Atragantamiento o asfixia.
• Complicaciones respiratorias y neumonía aspirativa.

Eficiencia

Asegurar la capacidad del individuo para conseguir:

• Ingesta nutricional e hídrica suficiente.
• Mínimos o nulos residuos postdeglutorios.
• Menor fatiga física.
• Tiempo razonable y adecuado de alimentación.
• Menor gasto energético durante el proceso.

5. Fases de la deglución

Fase preparatoria oral

• Masticación e insalivación adecuada.
• Mezcla homogénea del alimento con la saliva.
• Formación y cohesión del bolo alimenticio.
• Control y contención del alimento dentro de la cavidad bucal.

Fase oral

• Selle labial hermético.
• Propulsión lingual anteroposterior.
• Transporte coordinado del bolo hacia el istmo de las fauces y faringe.

Fase faríngea

• Disparo del reflejo o respuesta deglutoria.
• Elevación y anteriorización laríngea.
• Cierre hermético de la vía aérea en tres niveles (cuerdas vocales, bandas ventriculares y epiglotis).
• Apertura del esfínter esofágico superior y paso del bolo al esófago.

Fase esofágica

• Transporte peristáltico del bolo a lo largo del esófago hasta cruzar el esfínter esofágico inferior hacia el estómago.

6. Tipos de disfagia

Según la localización anatómica

• Disfagia orofaríngea: Afecta la cavidad oral, la faringe o el esfínter esofágico superior.
• Disfagia esofágica: Afecta el tránsito a lo largo del cuerpo del esófago y su unión gástrica.

Según su etiología

• Neurogénica: Por daño o disfunción en el sistema nervioso.
• Mecánica: Por alteraciones estructurales, obstrucción o masa tumoral.
• Orgánica: Por inflamación, lesiones tisulares locales o estenosis.
• Funcional: Por incoordinación sin causa estructural evidente.

Importante: La presbifagia no constituye un diagnóstico fonoaudiológico de disfagia. Si se evidencia una alteración patológica, debe formularse el diagnóstico especificando fase afectada, etiología y severidad.

7. Signos clínicos de disfagia

• Tos durante la deglución (intradeglutoria).
• Tos después de la deglución (postdeglutoria).
• Presencia de voz húmeda o con gargarismo.
• Atragantamiento.
• Escape anterior del alimento por falta de sello labial.
• Retraso en el inicio de la respuesta motora faríngea.
• Residuos orales en surcos o dorso lingual.
• Residuos faríngeos en valléculas o senos piriformes.
• Modificaciones del patrón respiratorio o taquipnea.
• Fatiga evidente durante la alimentación.
• Pérdida ponderal no programada.
• Deshidratación.
• Infecciones respiratorias o neumonías recurrentes.

Atención: La ausencia de tos no descarta aspiración. Puede existir aspiración silente (sin reflejo de tos de protección).

8. Evaluación de la disfagia

Evaluación clínica

• Historia clínica completa y anamnesis detallada.
• Entrevista clínica al paciente y familiares.
• Examen anatómico y funcional de labios, lengua y velo del paladar.
• Evaluación de movilidad, tono y fuerza orofacial.
• Evaluación de la sensibilidad orofaríngea.
• Control y estabilidad postural.
• Manejo de secreciones y saliva.
• Pruebas deglutorias controladas con diferentes volúmenes (3 ml, 5 ml, 10 ml).
• Pruebas con diferentes viscosidades (líquido fino, néctar, pudin).
• Monitoreo de tos y signos de atragantamiento.
• Evaluación de la calidad de la voz postdeglución.
• Control respiratorio y saturación de oxígeno.
• Medición del tiempo empleado en la alimentación.
• Determinación del nivel de asistencia requerido.

Pruebas instrumentales de elección

• Prueba de volumen-viscosidad (MECV-V).
• Videofluoroscopia de la deglución (VFS).
• Evaluación endoscópica de la deglución (FEES).

9. Intervención en disfagia

Estrategias compensatorias

• Modificaciones posturales (flexión anterior de cuello, giro de cabeza, inclinación cefálica).
• Ajuste del volumen del bolo.
• Disminución de la velocidad de administración.
• Modificación de la textura o incremento de viscosidad con espesantes.
• Instrucción de doble deglución para limpieza de residuos.
• Alternancia estratégica de sólidos y líquidos.
• Supervisión continua durante las tomas.
• Eliminación de distracciones ambientales.
• Mantenimiento de la postura erguida durante y tras la ingesta.
• Monitoreo y dosificación frente a la fatiga.

Maniobras deglutorias y terapéuticas

• Deglución esforzada (para aumentar la presión faríngea).
• Maniobra supraglótica (para proteger la vía aérea antes y durante la deglución).
• Degluciones repetidas o en seco.
• Ejercicios dirigidos de elevación laríngea (ej. maniobra de Mendelsohn).
• Ejercicios de fortalecimiento y propulsión lingual.
• Reentrenamiento de la coordinación entre respiración y deglución.

Diferencia clave entre compensación y rehabilitación

• Compensación: Facilita una deglución segura e inmediata en el momento de la ingesta sin cambiar la fisiología permanentemente.
• Ejercicio terapéutico: Busca modificar y rehabilitar los patrones neuromusculares para mejorar la función a mediano y largo plazo.

10. Diagnóstico fonoaudiológico en disfagia

El enunciado diagnóstico debe incluir de manera explícita:

• Tipo de disfagia (orofaríngea o esofágica).
• Fase o fases afectadas.
• Etiología subyacente.
• Severidad o grado de compromiso funcional.
• Escala de valoración funcional estandarizada empleada.

Ejemplo de diagnóstico formal

«Disfagia orofaríngea neurogénica secundaria a ACV, de severidad moderada según la Escala Funcional de Deglución de Fujishima.»

Escalas de uso habitual

• Escala de Fujishima.
• FOIS (Functional Oral Intake Scale).
• GUSS (Gugging Swallowing Screen).
• DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale).

11. Clasificación según la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento)

Estructuras y funciones corporales

Alteraciones corporales funcionales:

• Disminución de la fuerza y rango de movimiento lingual.
• Retraso en el disparo deglutorio.
• Reducción en la excursión y elevación laríngea.
• Descoordinación entre respiración y deglución.
• Retención y presencia de residuos orales o faríngeos.

Limitación en la actividad

Dificultades específicas para:

• Contener y preparar el bolo alimenticio en la boca.
• Beber líquidos de consistencia fina.
• Alimentarse de forma independiente y sin ayuda externa.
• Manejar de manera segura determinadas texturas y consistencias.

Restricción en la participación

Dificultades o barreras para:

• Comer en compañía de la familia en la mesa.
• Alimentarse en entornos públicos o eventos sociales.
• Asistir a restaurantes.
• Participar plenamente en actividades comunitarias y festividades.

Factores personales

• Facilitadores: Alta motivación, adecuada adherencia a las indicaciones, conservada capacidad de aprendizaje.
• Barreras: Edad muy avanzada, fatiga muscular rápida, baja motivación o apatía, deterioro cognitivo, comorbilidades asociadas.

Factores ambientales

• Facilitadores: Apoyo activo y comprometido del entorno familiar, supervisión calificada, acceso a dietas adaptadas y espesantes alimentarios, acceso regular a terapia fonoaudiológica.
• Barreras: Falta de red de apoyo, cuidadores sin entrenamiento formal, ambiente ruidoso o inseguro, limitaciones socioeconómicas para adquirir adaptaciones.

12. Objetivos terapéuticos

Objetivo general

Mejorar la seguridad y eficacia de la deglución, mitigar el riesgo de penetración y aspiración traqueobronquial, y maximizar la autonomía alimentaria del paciente.

Objetivos específicos

• Reducir los episodios de tos y atragantamiento durante la alimentación.
• Disminuir la incidencia de penetración laríngea y aspiración traqueal.
• Restablecer la coordinación óptima entre deglución y respiración (patrón deglución-espiración).
• Optimizar el control motor oral y la contención del bolo.
• Aumentar la fuerza y la resistencia lingual.
• Reducir el volumen de residuos orales y faríngeos postdeglución.
• Favorecer la rapidez y eficacia del disparo deglutorio.
• Ampliar la tolerancia a diferentes texturas y consistencias alimentarias.
• Aminorar la fatiga durante las tomas.
• Capacitar formalmente al cuidador principal en pautas de alimentación segura.

Objetivos operacionales (criterios de logro medibles)

• Mantener el selle labial anterior en 3 de cada 4 intentos de ingestión con cuchara.
• Realizar 10 presiones linguales contra el paladar a máxima fuerza isométrica sin fatiga evidente.
• Desencadenar la deglución faríngea en un tiempo inferior a 3 segundos en 4 de 5 ensayos.
• No presentar residuos faríngeos evidenciables al ingerir textura puré en el 80% de las oportunidades.
• Lograr elevación laríngea funcional en 3 de cada 4 degluciones evaluadas por palpación digital.
• Coordinar la deglución seguida de espiración inmediata en 4 de 5 ensayos consecutivos.
• Ejecutar correctamente la maniobra de deglución supraglótica en 3 de cada 3 intentos solicitados.
• Ingerir 100 ml de líquidos espesados a viscosidad néctar sin presentar tos ni cambios de voz en el 90% de las pruebas.
• Ingerir cinco cucharadas de puré homogéneo sin manifestar tos ni carraspeo en cuatro sesiones consecutivas.
• Consumir una porción de alimento de textura blanda con asistencia física mínima en 3 de cada 4 comidas.

13. Caso clínico neurogénico: Accidente Cerebrovascular (ACV)

Datos del paciente

• Hombre de 68 años.
• Antecedente de ACV isquémico en hemisferio izquierdo.
• Presencia de tos con alimentos sólidos y con líquidos finos.
• Pérdida ponderal de 4 kg desde el evento.
• Escape anterior evidente de alimento por comisura bucal.
• Retraso en el disparo deglutorio.
• Residuos orales abundantes tras la deglución.
• Presencia constante de voz húmeda postdeglución.
• Fatiga prematura durante la ingesta.

Evaluación

• Buena tolerancia a consistencias semisólidas y líquidos espesados (néctar).
• Videofluoroscopia: Retraso en el inicio del reflejo faríngeo, residuos faríngeos bilaterales y penetración laríngea durante la ingesta de líquidos delgados.

Diagnóstico fonoaudiológico

Disfagia orofaríngea neurogénica secundaria a ACV isquémico izquierdo.

Plan de objetivos

• Optimizar la seguridad deglutoria y prevenir la aspiración.
• Favorecer la máxima autonomía funcional en la alimentación.
• Ejercitar el selle labial, la fuerza lingual y la excursión laríngea, introduciendo maniobras de protección de la vía aérea.

14. Caso clínico mecánico: Cirugía oncológica orofaríngea

Datos del paciente

• Mujer de 55 años.
• Intervención quirúrgica por carcinoma orofaríngeo.
• Resección parcial de la base de la lengua.
• Reconstrucción mediante colgajo local.
• Dificultad marcada para la propulsión de alimentos sólidos.
• Escape anterior del bolo.
• Residuos orales y faríngeos significativos.
• Tos constante con la ingesta de líquidos libres.
• Voz húmeda posterior a las tomas.
• Pérdida de peso progresiva.

Problema principal

Limitación anatómica y biomecánica severa para conformar y propulsar eficazmente el bolo hacia la orofaringe.

Evaluación

• Mayor estabilidad y tolerancia frente a texturas puré y líquidos con espesante.
• Videofluoroscopia: Marcado retraso en el tiempo de tránsito oral, estasis en valléculas y penetración laríngea con líquidos ligeros.

Intervención fonoaudiológica

• Potenciar la movilidad compensatoria de la musculatura lingual residual.
• Favorecer mecanismos alternativos de propulsión del bolo.
• Reducir el acúmulo de residuos mediante degluciones múltiples.
• Adaptar consistencias hacia texturas húmedas y viscosidades controladas.
• Instaurar estrategias posturales (como flexión o inclinación cervical).
• Prescribir utensilios adaptados (cucharas dosificadoras, vasos con escotadura).
• Coordinar pautas interdisciplinarias con el equipo médico y de nutrición.

15. Caso clínico por radioterapia

Datos del paciente

• Hombre de 62 años.
• Tratamiento de radioterapia adyuvante por carcinoma epidermoide laríngeo.
• Presencia de xerostomía marcada.
• Fibrosis orofaríngea reactiva.
• Disminución en el rango de movilidad lingual y constricción faríngea.
• Retraso en el inicio del reflejo deglutorio.
• Presencia de residuos faríngeos viscosos adheridos.
• Tos frecuente y voz húmeda postdeglución.
• Pérdida de peso corporal continuada.

Problema principal

Fibrosis de tejidos blandos, xerostomía severa y rigidez muscular que comprometen de forma crítica el tránsito y aclaramiento faríngeo del bolo.

Intervención fonoaudiológica

• Manejo y estimulación de la xerostomía (saliva artificial, hidratación frecuente).
• Aumentar el nivel de humedad y lubricación de las preparaciones culinarias.
• Adaptar la textura de los alimentos evitando consistencias secas, pegajosas o mixtas.
• Terapia miofuncional activa y pasiva para preservar y elongar rangos de movilidad orofaríngea.
• Estrategias de aclaramiento para reducir los residuos en la faringe.
• Educación extensiva al paciente y la familia sobre identificación temprana de aspiración silente.
• Monitoreo coordinado de la fatiga, control del dolor orofaríngeo y estado nutricional.

Diferencias clave: Disfagia Neurogénica vs. Disfagia Mecánica

Disfagia Neurogénica	Disfagia Mecánica
Compromiso a nivel del control o inervación neuromuscular.	Alteración anatómica, estructural u obstructiva.
Causada comúnmente por ACV, Parkinson, TEC o afecciones neuromusculares.	Secundaria a cirugías oncológicas, tumores, secuelas de radioterapia o fibrosis tisular.
El abordaje se enfoca en fuerza, coordinación neuromotora, sensibilidad y maniobras voluntarias.	El abordaje se basa en adaptación de texturas, movilidad residual, compensación biomecánica y postura.
Existe potencial de recuperación funcional por neuroplasticidad.	Frecuentemente persiste una alteración o defecto estructural definitivo.
El pronóstico depende de la extensión de la lesión neurológica y de la rehabilitación temprana.	El pronóstico depende de la magnitud del defecto tisular y la capacidad de acomodación funcional.